Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания сердечно-сосудистой системы детей

Болезни перикарда - Заболевания сердечно-сосудистой системы детей

Оглавление
Заболевания сердечно-сосудистой системы детей
Рентгенологическое обследование
Электрокардиография
Векторокардиография
Гематологические показатели
Эхокардиография
Пробы с физической нагрузкой
Радиоизотопные методы
Катетеризация сердца
Кровообращение плода и новорожденного
Критические состояния у новорожденных с цианозом и респираторным дистресс-синдромом
Легочная гипертензия у новорожденного
Синдром фетального кровообращения
Врожденные пороки сердца
Тетрада Фалло
Атрезии легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки
Атрезии легочной артерии без дефекта межжелудочковой перегородки
Атрезии правого предсердно-желудочкового отверстия
Отхождение магистральных сосудов от правого желудочка
Транспозиция магистральных сосудов
Изолированная транспозиция магистральных сосудов
Транспозиция магистральных сосудов в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки
Транспозиция магистральных сосудов в сочетании с широким открытым артериальным протоком
Транспозиция магистральных сосудов в сочетании с атрезией правого предсердно-желудочкового отверстия
Аномалия Эбштейна
Общий артериальный ствол
Общий желудочек
Синдром Эйзенменгера
Синдром гипоплазии левого отдела сердца
Аномалии положения сердца
Легочная артериовенозная фистула
Эктопия сердца, дивертикул левого желудочка
Дефекты межжелудочковой перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с другими аномалиями
Незаращение овального отверстия
Дефект типа ostium secundum
Аномальный дренаж легочных вен
Дефекты развития эндокардиальных валиков
Открытый артериальный проток
Дефекты аортолегочной перегородки, аномалии коронарных артерий, разрыв синуса Вальсальвы
Клапанный стеноз легочной артерии и интактная межжелудочковая перегородка
Подклапанный стеноз
Стеноз легочной артерии в сочетании с шунтом слева направо и наоборот
Стеноз ветвей легочной артерии
Недостаточность клапанов легочной артерии
Коарктации аорты.
Коарктации аорты у детей грудного возраста
Аномальный легочный венозный возврат
Врожденный стеноз аорты
Врожденный стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия
Врожденная недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана
Пролапс левого предсердно-желудочкового клапана
Легочная гипертензия
Аномалия строения дуги аорты
Аномалия отхождения коронарных артерий
Первичная легочная гипертензия
Синдром Марфана
Принципы лечения при врожденных пороках сердца
Нарушения ритма и частоты сердечных сокращений
Наджелудочковые тахиаритмии
Желудочковые тахиаритмии
Брадиаритмии
Синдром брадикардии-тахикардии
Инфекционный эндокардит
Ревмокардит
Болезни миокарда
Субэндокардиальный фибробластоз
Кардиомиопатии
Застойная сердечно-сосудистая недостаточность
Кардиогенный шок
Болезни перикарда
Аневризмы и фистулы
Воздействие холода
Эмболия сосудов
Тромбозы
Гипертензия
Гиперлипидемия у детей

  К основным заболеваниям, при которых в процесс вовлекается перикард, относятся бактериальные, туберкулезные, грибковые и паразитарные инфекции, ревматизм в острой стадии, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, уремия, радиационные поражения, талассемия, травмы, кисты перикарда, врожденные пороки развития, постперикардиотомический синдром и хронический констриктивный перикардит. В ряде случаев вовлечение его в процесс служит лишь одним из проявлений патологического состояния организма; симптоматика, отражающая его заинтересованность, варьирует в зависимости от характера общего заболевания.
Гемодинамика. Воспаление перикарда сопровождается скоплением жидкости в его полости. Этиология перикардита определяет характер выпота. Он может быть серозным, фибринозным, гнойным или геморрагическим. Если количество жидкости в полости перикарда достигает такого уровня, что работа сердца затрудняется, развивается тампонаду сердца. У здорового ребенка в ней содержится 10—15 мл жидкости, в то время как у подростка, страдающего перикардитом, в перикардиальной сумке скапливается до 1000 мл ее. По мере накопления жидкости в полости повышается и давление сначала медленно, а при достижении критического уровня жидкости оно повышается быстро, что в конце концов приводит к сдавлению сердца. Создается препятствие наполнению желудочков во время диастолы, повышается венозное давление в сосудах малого и большого кругах кровообращения, что при отсутствии лечения со временем приводит к снижению сердечного выброса и развивается шок.
Клинические проявления. Первым симптомом служит боль в груди. Больной жалуется на острую, режущего характера, боль в левом плече. Боли в грудной клетке, плечевом суставе и спине могут усиливаться при переходе больного в положение лежа и уменьшаются в положении сидя, особенно при наклоне вперед. Поскольку перикард не снабжен чувствительными нервными волокнами, боли, обусловленные, вероятно, раздражением диафрагмы и плевры по своей природе иррадиирующие. Может присоединиться кашель и повыситься температура тела. Симптомы или признаки со стороны других органов и систем зависят от этиологии перикардита.
При физикальном обследовании выраженность многих симптомов зависит от количества скопившейся в перикардиальной сумке жидкости. Ценным диагностическим признаком служит шум трения перикарда. Однако при остром перикардите он может появляться поздно и начинает прослушиваться только при уменьшении количества выпота. Малое пульсовое давление, отсутствие прекардиальной пульсации, приглушенные шумы сердца, растяжение шейных вен и парадоксальный пульс свидетельствуют о большом количестве жидкости.
Парадоксальный пульс, превышающий 20 мм рт. ст., у ребенка с перикардитом — признак тампонады сердца. Изменение его в пределах 10—20 мм рт. ст. нельзя трактовать однозначно. В норме во время вдоха систолическое АД несколько снижается, при тампонаде сердца оно снижается значительно, что, возможно, связано с уменьшением наполнения левых отделов сердца в фазу вдоха. Для определения степени парадоксальной пульсации вначале определяют точный уровень систолического давления при нормальном выдохе, затем, медленно уменьшая давление в манжетке манометра, отмечают момент, когда систолическое давление определяется одинаково как на вдохе, так и на выдохе.

Рентгенограмма грудной клетки при остром неспецифическом перикардите

Рис. 11—81. Рентгенограмма грудной клетки при остром неспецифическом перикардите.
Увеличение кардиоперикардиальной тени за счет выпота в полость перикарда (а) и состояние сердца через месяц после полного выздоровления ребенка (б).

Разница между его уровнями представляет собой степень парадоксальной пульсации. Выраженный парадоксальный пульс может отмечаться при тяжелой одышке любой этиологии и нередко встречается у больных, страдающих эмфиземой или бронхиальной астмой или же находящихся на искусственной вентиляции легких под положительным давлением. Он обусловлен у них повышением уровня внутригрудного давления. Определить происхождение парадоксального пульса у ребенка, находящегося на искусственной вентиляции легких после операции на сердце, трудно, поскольку в этом случае могут участвовать несколько механизмов.
Данные лабораторного исследования. Результаты исследований зависят от лежащего в основе заболевания. На ЭКГ отмечаются разнообразные изменения. Низкий вольтаж комплекса QRS связан с затуханием сигнала при прохождении его через слой жидкости в полости перикарда. Давление, оказываемое ею на миокард, вызывает повреждающий поток, что выражается незначительным подъемом сегмента ST. Генерализованная инверсия зубца Т обусловлена сопутствующим миокардитом. Изменение сегмента ST и зубца Т при перикардите отличаются большей распространенностью, чем при инфаркте миокарда, а повышение сегмента ST, как правило, появляется раньше, чем изменение зубца Т. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать в острую фазу заболевания. В некоторых случаях четкие изменения на ней так и не появляются.
При сравнительно большом количестве выпота на рентгенограммах грудной клетки определяется расширение тени сердца в виде графина (рис. 11—81). В большинстве случаев легочные поля прозрачны. При констриктивном перикардите сердце относительно небольших размеров и могут отмечаться признаки его кальцификации.
Эхокардиография относится к чувствительным методам, позволяющим определить объем выпота и динамику его накопления. Обычно перикард прилежит непосредственно к эпикарду, и эхо-сигналы от обоих слоев поступают с небольшим различием. При скоплении в полости перикарда выпота появляется четкий эхо-негативный промежуток между ними. Выпот, скопившийся в заднем отделе полости, регистрируется за эпикардом левого желудочка до участка соединения левых желудочка и предсердия, в переднем отделе — между грудной стенкой и передней стенкой правого желудочка. Присутствие жидкости как в переднем, так и в заднем отделе обычно свидетельствует о большом скоплении ее. Ложно-положительные результаты встречаются редко, если эхокардиографию проводит опытный специалист.
Дифференциальный диагноз. Вирусный и острый доброкачественный перикардиты. Эти разновидности перикардитов часто считают одним заболеванием, поскольку в большинстве случаев острый доброкачественный перикардит сопровождает вирусную инфекцию или развивается вслед за ней. Из вирусов, вызывающих перикардиты, известны вирусы Коксаки типа В, гриппа, эхо- и аденовирусы. Патогенез перикардита не ясен, однако может быть связан с гиперчувствительностью организма к вирусной инфекции. Он не обязательно служит предвестником генерализованного воспалительного процесса, в большинстве случаев протекает легко и через несколько недель больной выздоравливает. Однако иногда он отличается тяжелым течением, в результате чего может наступить тампонада сердца. Таким образом, термин «доброкачественный» не всегда обоснован.
В большинстве случаев требуется лишь симптоматическое лечение. Однако у некоторых больных перикардит переходит в хроническую форму и рецидивирует. В этом случае его трудно дифференцировать с коллагенозом, но больные легко поддаются лечению противовоспалительными средствами (кортикостероиды). При более легких формах заболевания лечение можно ограничить ацетилсалициловой кислотой. Длительность его варьирует от нескольких месяцев до 1—2 лет, в течение которых больные должны получать постоянное лечение. В конечном счете состояние больных улучшается; прогноз благоприятный.
Дифференцировать по клинической картине острый перикардит и миокардит достаточно трудно. У больных с перикардитом обычно налицо и миокардиальный компонент. Справедливо и обратное утверждение, однако методы лечения при этих двух заболеваниях существенно различаются. При перикардите требуется лечение противовоспалительными средствами и неотложная коррекция тампонады сердца, в то время как при миокардите усилия направляют на коррекцию сердечно-сосудистой недостаточности. В дифференциальной диагностике помогает эхокардиография, позволяющая выявить выпот в полости перикарда и признаки снижения функции миокарда.
Гнойный перикардит. Эта форма перикардита чаще связана с бактериальными инфекциями, например с пневмонией, эпиглоттитом, менингитом или остеомиелитом. В начале заболевания клинические признаки вовлечения в процесс перикарда перекрываются проявлениями первичной инфекции. Однако развернутый гнойный процесс приобретает молниеносное течение с исходом в острую тампонаду сердца и заканчивается смертью больного. Больному необходимо произвести открытый дренаж перикардиальной полости на фоне внутривенного введения соответствующих антибиотиков. Несмотря на то что пункция полости перикарда позволяет получить экссудат для диагностических исследований и может обеспечить спасение жизни больного при выраженном сдавлении сердца, лечение не должно ограничиваться этой манипуляцией. Без проведения открытого дренажа тампонада рецидивирует, поскольку повторное скопление жидкости даже в небольшом количестве может привести к выраженному повышению давления в полости перикарда. Этот метод позволил существенно увеличить процент выживших больных. Чаще всего возбудителями гнойного перикардита служат золотистый стафилококк, гемофильная палочка типа Ь и менингококк. Туберкулезный перикардит редко встречается у детей, живущих в развитых странах. В этом случае требуется лечение массивными дозами противотуберкулезных препаратов. В поздние стадии заболевания может развиться констриктивный процесс.
Ревматизм в активной стадии. Развивающийся в активную фазу ревматизма перикардит относится к одним из проявлений панкардита. При ревматическом перикардите наблюдается острый вальвулит, а при аускультации определяется шум недостаточности левого предсердно-желудочкового или аортального клапана. Если перикардит не сопровождается признаками острого вальвулита, следует поставить под сомнение его ревматическую этиологию и поставить вопрос о других возможных причинах. Перикардит, равно как и другие проявления острого ревматического панкардита, поддается воздействию стероидов. Тампонада сердца наступает крайне редко.
Ревматоидный артрит. Перикардит нередко бывает проявлением ревматоидного артрита у детей. Чаще всего признаки его сочетаются с другими симптомами артрита, однако иногда он служит единственным проявлением последнего и предшествует его развитию за несколько месяцев или лет. Дифференциальный диагноз ревматоидного перикардита и развивающегося при других коллагенозах, особенно при красной волчанке, может быть затруднен. Лечение заключается в назначении больному стероидных препаратов или салицилатов, причем для подавления патологического процесса может потребоваться длительное применение их.
Уремия. Уремический перикардит развивается лишь при длительно текущей выраженной почечной недостаточности и обусловлен химическим раздражением перикарда веществами, образующимися в организме при нарушениях метаболизма. Ранее он развивался преимущественно в исходе хронического заболевания почек и в большинстве случаев представлял собой один из признаков его. После введения в практику постоянного гемодиализа уремический перикардит стали считать более постоянным признаком, заканчивающимся тампонадой сердца. Выпот в полость перикарда играет определенную роль в развитии повторных приступов коллапса во время гемодиализа. Если последний не приводит к нивелированию уремического перикардита, рекомендуется перикардэктомия.
Опухолевые болезни. Выпот в полость перикарда, встречающийся при болезни Ходжкина, лимфосаркоме и лейкозах, обусловлен непосредственным поражением перикарда опухолевым процессом. В позднюю стадию заболевания может развиваться тампонада сердца. Иногда инфильтрация перикарда представляет собой начальное проявление неопластического процесса, и диагноз ставится на основании выявления опухолевых клеток в перикардиальной жидкости.
Наряду с непосредственной инвазией опухолевыми клетками перикарда у больных со злокачественными новообразованиями перикардит может развиться в ответ на облучение области средостения. Выраженность клинической симптоматики при этом не зависит от дозы радиации и метода облучения.
Постперикардиотомический синдром. Этот синдром проявляется лихорадочным состоянием, болью в грудной клетке, плевральным и перикардиальным выпотами и задержкой жидкости в организме. Он встречается через 1—2 нед после операции на открытом сердце примерно у 15% больных. Синдром представляет собой проявление неспецифической реакции гиперчувствительности в ответ на травму пери- и эпикарда. Встречаются сообщения о повышении титра антител к тканям сердца, уровень которого коррелирует с клиническими проявлениями синдрома.
Продолжительность синдрома, как правило, невелика, и эффект обычно наблюдается после лечения ацетилсалициловой кислотой или кортикостероидами. На поддерживающем лечении дети находятся в течение 1—3 мес, однако рецидивы могут наступать через год после операции, что требует повторных курсов лечения.
Констриктивный перикардит. Эта форма перикардита представляет собой проблему в отношении как клинической картины, так и дифференциальной диагностики. Предрасполагающими факторами служат гнойный, туберкулезный, острый доброкачественный или вирусный перикардиты, опухоли в полости грудной клетки и облучение области средостения по поводу них, а также травмы. В большинстве случаев симптомы сдавления появляются через несколько месяцев или лет после исходного заболевания, однако в ряде случаев наблюдается острое развитие и быстрое прогрессирование процесса. Несмотря на разнообразие этиологических причин, констриктивный перикардит в большинстве случаев развивается без предшествующих заболеваний или генерализованного системного процесса.
Клинические проявления связаны со снижением диастолического наполнения желудочков, уменьшением сократительной способности миокарда и возникающим вследствие этого снижением функции сердца. Гепатомегалия и асцит могут быть крайне выраженными по сравнению с другими признаками и симптомами, что наводит на мысль о хроническом заболевании печени. Однако результаты исследований ее функции незначительно отличаются от нормы, и тщательное физикальное обследование позволяет выявить другие, иногда нерезко выраженные признаки констрикции, включающие в себя растяжение шейных вен, слабый пульс, отсутствие прекардиальной пульсации, ослабленные тоны сердца, слабый шум трения перикарда и парадоксальный пульс. Типичные клинические признаки появляются постепенно, поэтому они могут быть не замечены. Определяемые при аускультации ранний перикардиальный тон (тон броска) и на рентгенограмме грудной клетки кальцификация перикарда относятся к более выраженным проявлениям, которые становятся очевидными при развернутой картине заболевания. Сдавление сердца может сопровождаться безбелковой энтеропатией с явлениями гипопротеинемии и лимфопении.
Констриктивный перикардит иногда трудно отличить от хронической констриктивной кардиомиопатии. При том и другом состоянии снижается функция миокарда, однако при констриктивном перикардите признаки повреждения миокарда почти всегда подвергаются обратному развитию после перикардэктомии. В некоторых случаях, несмотря на все диагностические усилия, определенный вывод можно сделать лишь на основании диагностической торакотомии и прямого исследования перикарда.
Оперативное вмешательство — единственный метод лечения при этой форме перикардита. Методом выбора служит радикальная перикардэктомия с обнажением большого участка сердечной мышцы, в том числе области устья вен большого и малого кругов кровообращения. У большинства больных состояние после операции быстро улучшается, что характеризуется увеличением сердечного выброса и быстрым диурезом.



 
« Заболевания поджелудочной железы   Заболевания шейки матки »