Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания шейки матки

Влияние гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у нерожавших женщин - Заболевания шейки матки

Оглавление
Заболевания шейки матки
Современные классификации заболеваний шейки матки
Эктопия и эрозия шейки матки
Современное состояние проблемы рака шейки матки
Возможности кольпоскопии
Влияние гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у нерожавших женщин
Состояние шейки матки и влагалища у женщин в постменопаузе
Лечение фоновых процессов шейки матки препаратом солкогин
Лейкоплакия шейки матки
Физиотерапевтические воздействия на шейку матки
Эндометриоз шейки матки
Папилломавирусная инфекция гениталий
Лечение папилломавирусной инфекции гениталий
Хирургическое лечение лейкоплакии шейки матки
Криодеструкция доброкачественных заболеваний шейки матки
Диагностика и лечение предраковых заболеваний и начальных форм рака
Опыт применения препарата солкодерм в терапии остроконечных кондилом вульвы
Опыт применения препарата солкотриховак при лечении трихомонадной инфекции
Патология шейки матки при хламидийной инфекции
Барьерные методы контрацепции в профилактике заболеваний шейки матки
Истмико-цервикальная недостаточность

ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ НА СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ У МОЛОДЫХ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН
НАЗАРОВА Н.М.
Ряд авторов на большом числе наблюдений показали,  что у молодых,  женщин частота изменения эпителия шейки матки более многочисленны,  чем в более старших возрастных группах,  при этом в 85— 90% случаев диагностируется псевдоэрозия. (Micheletti,  1986). Нельзя забывать и о том,  что молодые нерожавшие женщины — это та,  единственная возрастная группа,  в которой в последние годы на фоне общего снижения заболеваемости раком шейки матки,  наблюдается ее увеличение (G. Sadoul et al.,  1981).
И если данные о лечебном и защитном воздействии оральных контрацептивов в отношении I иперпластических процессов эндометрия,  молочных желез можно считать бесспорным, го применительно к шейке матки высказываются самые крайние точки зрения.
Результаты одних исследований свидетельствуют о большом риске развития диспластических изменений в эктоцервиксе,  других — об отсутствии этой связи,  третьих — об исчезновении даже диспластических изменений,  которые являются предраковым состоянием при применении оральных контрацептивов.
По-видимому,  такая разноречивость связана с различным контингентом обследованных больных и применением исследователями различных гормональных препаратов,  насчитывающих в настоящее время более 300 разновидностей.
Характер влияния различных гормональных контрацептивов на нормальную и патологически измененную шейку матки тесно связано с представлениями об анатомо-топографическом строении и функциональных особенностях шейки матки в норме и при фоновых процессах в этом возрастном периоде.
Проблема гормональной контрацепции у молодых нерожавших женщин в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ранним началом половой жизни и значительным ростом числа абортов у данного контингента женщин,  так как наиболее частым исходом беременности у молодых женщин является ее искусственное прерывание.
Последствиями первого аборта являются воспалительные заболевания половых органов,  нарушения менструального цикла,  бесплодие,  невынашивание беременности,  развитие патологии шейки матки.
Наиболее эффективным и приемлемым методом профилактики аборта у молодых нерожавших женщин является гормональная контрацепция, которая обладает не только 100% контрацептивной эффективностью,  но и лечебными и протективными свойствами при целом ряде патологических состояний гормональнозависимых органов (Мануйлова И.А.,  1995; Прилепская В.Н. и соавт.,  1995; М Policar, 1986).
Гормональные контрацептивы оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы,  в том числе и на шейку матки Однако исследования,  посвященные состоянию шейки матки в процессе гормональной контрацепции хотя и многочисленны,  но весьма разноречивы (А.Corins,  1985). Данные же о влиянии гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин при псевдоэрозии отсутствуют.
По данным экспертов ВОЗ,  псевдоэрозия на является противопоказанием для гормональной контрацепции,  так как большинством зарубежных исследователей она рассматривается в качестве физиологической нормы.

Как известно,  смещение переходной зоны на эктоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки и объясняется гормональным воздействием,  в частности эстрогенов,  продуцируемых материнским организмом. При этом так называемые “врожденные“ эрозии,  возникшие в период внутриутробного развития,  могут сохраняться до препубертатного возраста. Вместе с тем у большинства девочек по мере роста и развития организма происходит уменьшение размеров эктопии и к моменту полового созревания граница между плоским многослойным и высоким цилиндрическим эпителием устанавливается на уровне наружного зева.
В ряде случаев этот процесс задерживается и тогда отмечается образование так называемой "врожденной эктопии". Максимальная частота подобных эктопий наблюдается в возрасте от 20 до 25 лет (Костава М.Н.,  1993; Назарова Н М.,  1992).
Область перехода плоского многослойного и цилиндрического эпителия имеет сложную гистоархитектонику. В шейке матки в области переходной зоны постоянно происходят процессы непрямой метаплазии. Начальным этапом в процессе непрямой плоскоклеточной метаплазии является пролиферация резервных клеток.
По мнению ряда исследователей,  предраковые состояния и начальные стадии рака шейки матки наиболее часто возникают в области границы плоского эпителия с цилиндрическим.
Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии единого мнения в отношении возможной связи между длительностью приема контрацептивных препаратов и риском развития диспластических изменений шейки матки. Вместе с тем,  анализ данных литературы показывает,  что частота возникновения рака шейки матки среди женщин,  применявших оральные контрацептивы,  не превышает таковую в популяции (J.G. Boyce et аl.,  1987). Описано исчезновение дисплазии шейки матки и начальных стадий озлокачествления у 1/3 женщин,  применявших эновид в течение 6—30 месяцев после постановки диагноза. Эти данные могут служить в пользу защитного действия оральных контрацептивов в отношении развития пато югических процессов шейки матки.
Известно, что дисплазия развивается на фоне плоскоклеточной метаплазии.Плоскоклеточная метаплазия представляется нормальным процессом,  по-видимому,  вызванным эндогенными нарушениями. Использование оральной контрацепции в период повышенной метапластической активносги,  например,  во время наступления первых менструаций и в постпубертатном периоде,  может обуславливать более высокую степень риска развития дисплазии,  чем аналогичное воздействие в период,  когда подобная активность не наблюдается.
На основании анализа литературы последних десятилетий можно сделать вывод
о  том,  что проблема состояния шейки матки в процессе гормональной контрацепции весьма актуальна,  в первую очередь с онкологических позиций. Длительное применение гормональной контрацепции женщинами до 35 лет чрезвычайно полезно,  так как приводит к значительному снижению риска возникновения у женщин рака эндометрия,  яичников,  не представляет риска по возможному развитию рака шейки матки (M.Policar,  1986).
Гормональная контрацепция способствует профилактике рака у женщин,  так как они чаще подвергаются гинекологическому и цитологическому обследованию,  и,  следовательно,  высокая эффективность выявления ранних стадий предраковых изменений и начальных форм рака половых органов у данного контингента пациенток не вызывает сомнений.
Нами изучено состояние экто- и эндоцервикса по совокупности клинической,  кольпоскопической,  морфофункциональной картины до,  на фоне и после применения гормональных контрацептивов (трехфазного орального контрацептива — трирегол,  монофазного — демулен) (Прилепская В.Н. и соавт.,  1992).

 
У большинства молодых женщин (94, 3%) обнаружены псевдоэрозии округлой формы,  ярко-красного цвета с гладкой поверхностью без симптомов воспаления и патологической секреции. Длительное динамическое наблюдение на протяжении 3—5 лет позволило сделать вывод о том,  что эктопии носили сугубо доброкачественный характер Ни в одном наблюдении не было отмечено прогрессирование патологического процесса,  по данным комплексного исследования,  включая морфологические и гистохимические анализы.
Установлено,  что в течение первых 6 месяцев контрацепции независимо от вида препарата в участках псевдоэрозии шейки возникают изменения,  сходные с таковыми во время беременности: участки псевдоэрозии приобретали цианотичный оттенок,  появлялась отечность и разрыхленность ее,  что обусловлено аналогичным влиянием экзогенно вводимых эстрогенгестагенных препаратов не только на неизмененную слизистую,  но и на участки эктопии.
В сроки более 6 месяцев четко прослеживались изменения,  которые зависели от вида применяемого препарата.
Так,  при применении препарата трирегол у каждой второй пациентки (47, 2%) обнаружена эпителизация шейки матки различной степени выраженности При расширенной кольпоскопии у 14, 2% пациенток с эктопиями через 6—9 месяцев приема трирегола наблюдали появление открытых и закрытых желез, что свидетельствовало об уменьшении размеров эктопии за счет частичной эпителизации шейки матки. У 27, 2% пациенток с картиной эктопии и зоной превращения в эти сроки наблюдения установлена законченная зона превращения с открытыми и закрытыми железами и единичными островками эктопии. У 5, 5% пациенток была обнаружена полная эпителизация шейки матки,  влагалищная часть шейки матки была полностью покрыта многослойным плоским эпителием (Прилепская В.Н.,  Назарова Н.М.,  1993).
При приеме монофазного контрацептива демулен такие изменения обнаруживались в единичных случаях,  элементы частичной эпителизации выявлены у 13, 3% женщин.
Данные цитологического исследования в динамике контрацепции также зависели от вида контрацептива.
Анализ данных сравнительного цитологического исследования мазков из зоны превращения показал,  что на фоне приема орального контрацептива трирегол наблюдается повышение числа промежуточных и поверхностных клеток эпителия и снижение количества клеток высокого цилиндрического эпителия,  что следует рассматривать как следствие процесса эпителизации,  происходящего в псевдоэрозии.
У 32% женщин,  использовавших трирегол,  в мазках-отпечатках были обнаружены метапластические клетки,  являющиеся отражением процесса непрямой плоскоклеточной метаплазии.
При гистологическом исследовании биоптата эктоцервикса на фоне приема трирегола отмечено возрастание частоты пролиферации резервных клеток и плоскоклеточной метаплазии (43, 4%).
При гистохимическом исследовании биоптата шейки матки обнаружено,  что эпителий на стадии незрелой плоскоклеточной метаплазии не содержит гликогена,  а нейтральные и кислые мукополисахариды определяются в небольшом количестве в сохранившихся клетках высокого цилиндрического эпителия. При этом зрелой плоскоклеточной метаплазии свойственны гистохимические особенности нормального многослойного плоского эпителия, что свидетельствует о завершении репаративных процессов и трансформации цилиндрического эпителия в многослойный плоский
Действие монофазного препарата демулен на псевдоэрозию шейки матки у молодых нерожавших женщин значительно отличается от действия трехфазного препарата трирегол.
Данные расширенной кольпоскопии свидетельствовали об отсутствии положительных изменений в участках псевдоэрозии у большинства больных (51, 2%),  процессы частичной эпителизации наблюдались лишь у 13, 3% пациенток (НазароваН.М.,  1993).
При цитологическом исследовании у большинства пациенток определялись клетки высокого цилиндрического эпителия,  т.е. динамики положительных изменений в участках псевдоэрозми не наблюдалось,  только у 19% пациенток отмечены металл астическис клетки.
При гистологическом исследовании у большинства пациенток в участках псевдоэрозии метапластические изменения отсутствовали.
На основании электронно-микроскопического исследования нами получены данные о дистрофических изменениях в участках псевдоэрозии (13%) у молодых нерожавших женщин,  использовавших демулен более 6 месяцев,  препятствующие ее эпителизации. Они проявлялись тем,  что в отдельных железах выявлялось нарушение целостности базальной мембраны и частичная редукция микроворсинок на апикальной поверхности цилиндрического эпителия. Наблюдался также отек нуклеоплазмы и пикноз ядер,  отек цитоплазмы,  набухание митохондрий с дезагрегацией мембран и образованием миелиноподобных структур.
Следует особо подчеркнуть,  что нами при тщательном комлексном динамическом наблюдении продолжительностью более 3 лет,  включая комплексное клинико-морфологическое исследование,  не обнаружено прогрессирование патологического процесса,  возникновение дисплазий в участках псевдоэрозии и в неизмененном эпителии шейки матки у пациенток контрольной группы (без патологии шейки матки) при контрацепции.
Таким образом,  нерожавшим женщинам с целью контрацепции наиболее показаны трехфазные оральные контрацептивы, так как они стимулируют репаративные процессы,  являющиеся одним из этапов заживления псевдоэрозии,  хорошо приемлемы и дают небольшой процент побочных реакций. Ввиду того что монофазный препарат демулен может вызвать дистрофические изменения в участках псевдоэрозии и дает больший процент побочных реакций (13, 3%),  то у данного контингента женщин он является менее приемлемым.
Безусловно,  мы пока не вправе делать выводы о терапевтическом действии трехфазной контрацепции,  для этого необходимы более длительные и проспективные исследования на большом числе женщин.
Вместе с тем некоторые исследователи (J.E.Ayre et al.,  1970) сообщали о лечебном действии конт рацепгивов на патологические процессы шейки матки. Так,  описано исчезновение дисплазий и начальных стадий озлокачествления у  1/3 женщин,  применявших эновид в течение 6—30 месяцев после постановки диагноза. По мнению авторов, это может служить в пользу защитного действия оральных контрацептивов,  в отношении развития патологических процессов шейки матки
Таким образом,  ведение пациенток с псеьдоэрозией шейки матки в процессе гормональной контрацепции должно осуществляться под контролем комплексного (клинического,  кольпоскопического,  цитологического,  а в соответствии с показаниями — морфологического,  гистохимического и электронно-микроскопического методов исследования. Также молодым нерожавшим женщинам с псевдоэрозией шейки матки следует отдавать предпочтение трехфазному контрацептиву (трирегол),  так как он стимулирует репарагивные процессы в участках псевдоэрозии,  являющихся одним из этапов заживления псевдоэрозии При отсутствии же эпителизации псевдоэрозии на фоне приема трехфазных препаратов,  в течении 1 года и при отсутствии положительных изменений динамики,  по данным кольпоскопического исследования, следует провести локальное лечение шейки матки,  вопрос о характере которого решается индивидуально для каждой больной,  при этом предпочтительнее нетравмирующие,  например,  солкогин.



 
« Заболевания сердечно-сосудистой системы детей   Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей »