Начало >> Статьи >> Архивы >> Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца

Методы исследования пороков сердца - Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца

Оглавление
Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца
Введение и некоторые статистические данные
Физическая характеристика тонов и шумов
Физика звука
Основные физические характеристики тонов и шумов сердца
Ошибки диагностики клапанных пороков
Физиологические особенности слуха и восприятия звуков
Аудиометрические исследования
Методы исследования пороков сердца
Механизм возникновения сердечных тонов
Аускультация тонов сердца
Механизм возникновения и характеристика шумов сердца
Фонокардиография
Недостаточность митрального клапана
Фонокардиографическая симптоматика недостаточности митрального клапана
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
О систолическом шуме при митральном стенозе
Изменение звуковой симптоматики после комиссуротомии
Частотный анализ 1 тона при митральном стенозе
Фонокардиографическая симптоматика митрального стеноза
Изменения фонокардиографической симптоматики у больных митральным стенозом после комиссуротомии
Фонокардиографическая диагностика рецидива митрального стеноза
Недостаточность клапанов аорты
Недостаточность клапанов аорты сифилитического генеза
Фонокардиографичевкая симптоматика комбинированных клапанов аорты
Стеноз устья аорты
Фонокардиографическая симптоматика стеноза устья аорты
Недостаточность трехстворчатого клапана
Фонокардиографическая симптоматика при поражении трехстворчатого клапана
Комбинированные поливальвулярные пороки
Фонокардиографическая симптоматика комбинированных поливальвулярных пороков сердца

НЕКОТОРЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОРОКОВ СЕРДЦА (КРОМЕ АУСКУЛЬТАЦИИ)
В данной монографии мы считаем целесообразным привести очень краткое изложение методов объективного исследования, использование которых в комплексе с аускультативными и фонокардиографическими методами может решить окончательно диагностику пороков сердца. Более подробные и систематизированные сведения по этому вопросу читатель найдет в специальных руководствах по диагностике.
Мы твердо убеждены, что старые, испытанные методы исследования не должны забываться, хотя их и не следует переоценивать, так как некоторые современные инструментальные методы имеют перед ними значительные преимущества.
«Инструментальное исследование — вы сами это отлично понимаете — полезно для проверки ваших диагнозов, быть может, даже для их детализации; но никогда не начинайте дело с инструментария, к чему я вижу наклонность у большинства работающих. Не подумайте,

Что я как-нибудь новаторствую, я только подчеркиваю как старый врач, что с улучшением настоящих методов исследования с их непогрешимыми инструментальными данными не надо забывать хорошие старые приемы» (С. С. Зимницкий). При признании важнейшего значения аускультативных данных и фонографических исследований для диагностики пороков сердца следует помнить, что только широкое синтетическое клиническое мышление, опирающееся на все известные до настоящего времени данные медицинской науки, на новейшие методы диагностики, должно руководить работой врача в распознавании пороков сердца.
Осмотр, пальпация. Иногда результаты простого осмотра больного и пальпация сердца при наличии нечетких аускультативных и фонографических данных при афонической стадии порока заставляют внимательнее пересмотреть весь симптомокомплекс и прийти к объективному заключению о характере порока сердца.
Приподнимающий куполообразный верхушечный толчок с низкой локализацией — в 6-м и 7-м межреберье — должен подсказать врачу диагноз недостаточности аорты. Разлитой толчок при ослабленном I тоне и систолическом шуме на верхушке должен направить мысль на возможность недостаточности двустворчатого клапана. Следует иметь в виду так называемый шарообразный толчок (choc globuleux), определяемый более медиально от места нормального толчка: под рукой ощущается как бы шарообразная прокатывающаяся волна. Такой толчок как бы пульсирует над левой долей печени; он относится к гипертрофированному правому желудочку. Можно для уточнения ощущения правого желудочка положить больного на правый бок, поместить пальцы пальпирующей руки на место видимой пульсации и попросить больного задержать выдох. Fremissement cataire, конечно, является элементарным знаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, но значение его может быть более важным в случае диагностических сомнений. Например, иногда при развитии так называемой систолической симптоматики митрального стеноза исчезает пресистолический шум, а увеличенный правый желудочек, вызывая отклонение сердца влево, дает полную картину митральной недостаточности. В этих случаях указание в истории болезни на наличие в прошлом «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца заставляет приступить к ревизии всех физикальных данных под эгидой митрального стеноза.
Систолическое дрожание на рукоятке грудины при любой сомнительной оценке систолического шума у аорты (сопровождающий шум при имеющейся недостаточности клапанов аорты? проявление одновременного сужения устья аорты? склеротический аортальный шум?) будет твердо решать вопрос в пользу наличия стеноза устья аорты. Очень часто врачи забывают, что старые клиницисты рекомендовали пальпировать акцентуированный второй тон ладонью.
С. П. Боткин, С. С. Зимницкий и др. советовали обращать внимание на «сердечный горб» в анамнестическом аспекте. Если из двух примерно одинакового возраста больных с недостаточностью клапанов аорты у одного будет большой сердечный горб, это будет означать, что недостаточность клапанов аорты развилась у него в раннем детстве, в том периоде, когда грудной каркас еще был податлив.
Мы можем указать здесь на передачу пульсации правого желудочка на печень и необходимость пальпаторно дифференцировать этот симптом от активной, положительной пульсации собственно печени, что связано с недостаточностью трехстворчатого клапана. Здесь помогает общеизвестный прием «сходящейся», «концентрированной» пальпации печени обеими ладонями (по направлению к ее центру): ощущение раздающихся в сторону ладоней синхронно с пульсацией сердца и печени будет указывать на наличие недостаточности трехстворчатого клапана.
Рентгенологическое исследование. Не подлежит сомнению, что изучение та.к называемых ординат сердца, раздельное определение размеров полостей (следовательно, степени их растяжения) и конфигурации сердца имеют очень большое вспомогательное и ориентирующее значение в диагностике пороков сердца.
Тщательная перкуссия с зарисовкой на больном контуров сердца должна, безусловно, подтверждаться рентгенографическим изучением сердца.
На основании рентгенологических данных прежде всего определяется та или иная характерная конфигурация сердца.

  1. Стенозо-митральная конфигурация — округлое сердце с несколько подобранным левым желудочком и выпячивающимися левым предсердием и правым желудочком.
  2. Митральная конфигурация — сглаженность талии, т. е. исчезновение угла между сосудистой тенью и нижней левой дугой, закругление верхушки левого желудочка и гипертрофия правого сердца.
  3. Аортальная конфигурация—вид «сидящей утки без головы» с увеличением длинника сердца и т. п.
  4. Конфигурация при стенозе устья аорты с гипертрофированным левым сердцем и узкой аортой.

В настоящее время исследование конфигурации сердца производится лишь как предварительная стадия более углубленного анализа точных размеров сердца и его полостей. Учет только одной конфигурации, особенно в заднепередней проекции, может привести к ошибочным заключениям.
При обычном рентгенологическом исследовании сердца, когда антикатод трубки находится на расстоянии 50—60 см от экрана, расходящиеся рентгеновы лучи дают слегка извращенный и увеличенный силуэт сердца. Чтобы получить истинное изображение сердца, пользуются двумя способами — телерентгенографией и ортодиаграфией.
Оба эти метода дают возможность очертить в рентгеновском изображении силуэт сердца, полученный от параллельных лучей: телерентгенография заключается в получении снимка при условии, что расстояние между трубкой и экраном равно 2 м, когда лучи становятся параллельными; ортодиаграфия заключается в использовании для просвечивания из всего пучка лучей только центрального луча, при этом контур сердечной тени обводится пишущим прибором, соединенным с трубкой так, что просвечивание каждой точки контура сердца производится только общим осевым или центральным лучом, падающим перпендикулярно на экран.
Следует полностью согласиться с М. А, Иваницкой, придерживающейся метода гемодинамического анализа при интерпретации рентгенологических данных.
Ниже мы дадим в сжатом виде описание органометрических методов, играющих важную роль в уточнении диагностики пороков сердца, а здесь остановимся в первую очередь на роли косых проекций при рентгенологическом исследовании больных пороком сердца.
Наибольшее практическое значение имеют: правое переднее косое (или первое косое) положение и левое переднее косое (или второе косое) положение.
Значительно реже используются при просвечивании боковые (профильные) положения.
Анатомическая схема сердца
Рис. 25. Анатомическая схема сердца.
Первое косое положение получается при повороте туловища на 45° с выступающим вперед правым плечом (в позе фехтовальщика); при этом позвоночник на снимке (при просвечивании) будет слева от сердца.
Второе косое положение получается при повороте туловища на 45° с выступающим вперед левым плечом; на снимке (при просвечивании) позвоночник будет справа.
Первое боковое положение характеризуется расположением рентгеновской трубки строго слева, а экрана — справа от больного; второе боковое положение характеризуется расположением рентгеновской трубки строго справа, а экрана — слева от больного.
Врачу иногда трудно запомнить все детали расположения различных отделов сердца в косых и боковых положениях, поэтому необходимо иметь под рукой соответствующие анатомические и рентгенологические схемы (рис. 25—27, 29—30).

Рис. 26. Рентгеновская картина сердца и больших сосудов при заднепереднем просвечивании.

Рис. 27. Рентгеновская картина сердца и больших сосудов в правом переднем (первом) косом положении.
vs — левый желудочек; vd — правый желудочек; ad — правое предсердие; as — левое предсердие; аоа — восходящая аорта: aod — нисходящая аорта; ар — легочная артерия; vci — нижняя полая вена (по Асману).
vd — правый желудочек; vs — левый желудочек; ad — правое предсердие; aus — ушко левого предсердия; ао — восходящая аорта; ар — легочная артерия; vcs — верхняя полая вена; vci — нижняя полая вена; va — безымянная вена (по Асману).
В первом косом положении верхняя часть сердечнососудистого силуэта образуется сосудистым пучком, состоящим из верхней полой вены и накладывающихся друг на друга восходящей и нисходящей аорты. Если необходимо отвести тень нисходящей аорты от восходящей в направлении ретрокардиального пространства, увеличивают поворот больного до 60—70° (рис. 27).
За указанным сосудистым пучком по заднему (внутреннему) краю мы видим небольшую дугу левого и ниже— дугу правого предсердия; непосредственно над диафрагмой видна небольшая тень нижней полой вены.
Передний (наружный) край образует ниже пучка силуэт легочной артерии, а еще ниже — полоску левого желудочка.
В первом косом положении лучше определяется расширение восходящей аорты и увеличение левого предсердия. Последнее удобно исследовать в этой позиции с введением контраста в пищевод — тогда хорошо видно, как предсердие вызывает отклонение пищевода. М. А. Иваницкая установила, что при чистом или преобладающем стенозе отклонение пищевода кзади в первом косом положении почти всегда (у 151 из 157 больных) происходило по дуге малого радиуса (до 6 см включительно), а при чистой или преобладающей недостаточности — по дуге большого радиуса (рис. 28). Увеличение левого предсердия ведет к сужению средней части ретрокардиального пространства.


Рис. 28. Схема, характеризующая различное отклонение контрастированного тгщевода.
а — при митральном стенозе — по дуге малого радиуса, б — при митральной недостаточности—по дуге большого радиуса (по М. А. Иваницкой).
Для того чтобы проследить аорту на всем протяжении, следует проводить рентгеноскопию во втором косом положении (рис. 29). Расширение основания аорты характерно для недостаточности ее клапанов, уменьшение ее поперечника — для стеноза устья. Наружный край сердца в этой позиции образован v. anonyma, v. cava superior, восходящей аортой, правым предсердием и правым желудочком; внутренний край в верхней части ха-
рактеризует силуэт левого предсердия в нижней части левого желудочка; значительная гипертрофия или дилятация его приводит к резкому сужению ретрокардиального пространства.

Рис. 30. Рентгеновская картина сердца и больших сосудов в левом боковом положении. vs — левый желудочек; vd — правый желудочек; as — левое предсердие; vci — нижняя полая вена: ао — аорта; са — ствол легочной артерии; sr — ретрокардиальное пространство (по Асману).
Из боковых (профильных) положений больше всего пользуются на практике левым, при котором сердце прилежит ближе к экрану (рис. 30). При этой позиции наружный сосудисто-сердечный контур образован восходящей аортой, стволом легочной артерии и правым желудочком, а внутренний — в основном левым предсердием и внизу на небольшом протяжении нижней полой веной и правым желудочком.

Рис. 29. Рентгеновская картина сердца и больших сосудов в левом переднем (втором) косом положении.
vs — левый желудочек; vd — правый желудочек; as — левое предсердие; ad — правое предсердие; ао — аорта; vcs — верхняя полая вена; va — безымянная вена (по Асману).
Мы очень часто пользуемся левым профильным положением для диагностики митрального стеноза. В. кардиохирургической, клинике Н.. М. Амосова (Киев) для рентгенологического
подтверждения митрального стеноза левым профильным положением пользуются очень широко.
В заключение этого раздела мы хотели бы подчеркнуть, что нельзя для рентгенологического подтверждения того или иного клапанного порока (особенно митрального) пользоваться одним методом — профильным или косым. Необходим анализ рентгеноскопических (графических) картин во всех положениях.
Рентгенодиагностика обызвествления клапанов. При внимательном рентгеновском просвечивании в первом косом положении иногда удается увидеть кальцинаты в области митрального клапана. Чаще всего они видны в виде полулуния с выпуклостью влево и вниз или даже цельного кольца с отростками, реже—в виде овала, расположенного длинным диаметром поперек сердца.
М. А. Иваницкая с целью распознавания обызвествления митрального клапана применяет методику рентгеноскопии с электронно-оптическим преобразователем и рентгенокинематографию сердца. По своим возможностям эта методика превосходит другие. Чаще всего констатируется кальциноз левого фиброзного атриовентрикулярного кольца, устья аорты, затем створок и папиллярных мышц митрального клапана, клапанов аорты. Курри (цит. по И. Н. Рыбкину) нашел на 1000 вскрытий кальцинацию в области митрального кольца у 13,2% женщин и 4,2% мужчин. Обызвествление митрального клапана обнаружено М. А. Иваницкой у 72 из 250 больных митральным стенозом, при этом у 46 оно подтверждено на операции и у 3 — на секции.
Органометрия. Наиболее точным и простым методом ортографического исследования сердца, основанным на большом статистическом материале, надо считать метод М. Г. Курлова, разработанный его учениками П. А. Ломовицким, С. А. Адамовым, А. А. Ковалевским, В. П. Степановым, а также метод Морица (Moritz), Гределя (Grodel) и др. (рис. 31, а).
Изучив в клинике М. Г. Курлова его метод, мы в течение 44 лет неизменно пользуемся им в своей клинической практике. Он помогает наилучшим образом устанавливать на основании точной перкуссии и рентгеновского исследования размеры различных отделов сердца для уточнения его клапанных пороков.


Рис. 31.
а схема, показывающая принцип ортодиаграфии; б — схема измерения ортографического силуэта сердца (объяснение в тексте).

М. Г. Курловым выработана следующая схема измерения ортографического силуэта сердца (рис. 31, б). Правый отрезок, поперечника (1)—расстояние от наиболее удаленной точки правого сердечного контура до срединной линии тела. Левый отрезок поперечника (2) — расстояние от наиболее удаленной точки левого сердечного контура до срединной линии тела. Общий поперечник сердца складывается из суммы правого и левого отрезков поперечника. Длинник сердца в направлении его продольной оси — расстояние от правого сердечно-сосудистого угла до наиболее отстоящей точки верхушки сердца. Перпендикулярно расположенной линией ширины (см. ниже) *он делится на верхний (3) и нижний (4) отрезки.
Нижняя, или правая, часть ширины (5) — перпендикуляр на длинник сердца от пункта перехода правой границы сердца в нижнюю. Верхняя, или левая, часть ширины сердца (6) — перпендикуляр на длинник сердца из угла между основанием легочной артерии и контуром левого желудочка. Угол наклонения (7)—угол, под которым длинник сердца пересекает поперечник.
Для практических целей очень удобно пользоваться нормальной «формулой сердца» М. Г. Курлова, выведенной на основе обобщения большого материала по измерениям различных ординат сердца:


В числовых выражениях нормальная формула сердца М. Г. Курлова такова:
Примечание. Ввиду неточности измерения высоты сердца и ее малой значимости мы предлагаем не пользоваться этой величиной.
Так как размеры сердца зависят от роста, на каждые ± 5 см роста вводится поправка для числителя ±0,5 см, а для знаменателя ±0,3 см.
Расчет размеров Каждого отдела сердца [левого и правого отрезка поперечника, верхнего и нижнего отрезка длинника, верхнего (левого) и нижнего (правого) отрезка ширины сердца] производится довольно точно на основе простой формулы. М. Г. Курлова: меньший размер составляет 1/3, больший— соображениям 1/3 общего размера. Так, если общий поперечник сердца равен 12 см, правый отрезок его составит 4 см, левый — 8 см; если длинник равен 15 см, верхний отрезок составит 5 см, нижний — 10 см.


С целью облегчить запоминание нормальных размеров сердца соответственно росту исследуемого Я. В. Плавинский предложил следующий простой способ: величина роста делится на 10 и вычитается 3 см для длинника и 4 см для поперечника.
Вместо измерения угла наклонения сердца транспортиром, что усложняет исследование, М. Г. Курлов предложил измерять противоположный углу наклонения катет (тангенс угла наклонения), образованный перпендикуляром, восстановленным на расстоянии 5 см от вершины угла наклонения (пересечения длинника и поперечника). При нормальном положении сердца катет равняется 3,5—4,5 см. При величине менее 3,5 см сердце расположено поперечно (следовательно, его расширенные размеры частично зависят от лежачего расположения сердца); при величине тангенса более 4,5 см сердце расположено вертикально («висячее сердце»).
Приведем несколько примеров измерения различных отделов сердца при определенных клапанных пороках.
Больной со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (рис. 32).
«Формула» его сердца по Курлову:

Норма «формулы» сердца для данного роста:

Норма отрезков длинника, поперечника и ширины сердца (парциальные нормы):


Рис. 33. Размеры сердца по Курлову у больного с недостаточностью клапанов аорты. Длинник 15 см, верхняя треть 4,5 см, нижняя — 10,5 см, поперечник 14 см, правый отрезок 4 см, левый—10 см, ширина 10,5 см, левая треть 3,5 см, правая— 7 см.

Больной с недостаточностью клапанов аорты (рис. 33). «Формула» его сердца по Курлову:

Норма «формулы» сердца для данного роста:



Парциальные нормы:
Соответственные парциальные измерения у данного больного:
Рентгенокимография сердца заключается в рентгеновской съемке кривой движения его контуров в процессе сокращения.
Как известно, принцип рентгенокимографии сердца основан на том, что контуры систолически сокращающегося и диастолически расслабляющегося сердца создают теневую кривую этих движений на рентгеновской пленке, которая плавно движется перпендикулярно к длиннику щели. При этом на фоне прозрачности легочной ткани создается высокий контраст. Такой способ получил название однощелевой рентгенокимограммы. В дальнейшем однощелевой кимограф был усовершенствован: щель была разделена на две части для регистрации колебаний наиболее выгодных для изучения противоположных точек контура сердечной тени.
Форма зубцов различных отделов сердца специфична, что дает возможность установить гипертрофию или миогенную дилятацию желудочков и предсердий. Сосуды имеют свою кимографическую морфологию. Различные участки сердца и сосудов в норме строго разграничены, что дает возможность более или менее четко определить по характерным зубцам те или иные отделы сердца и сосудов. Так, зубцы желудочков характеризуются остроконечной формой с нижним прямолинейным систолическим и верхним пологим диастолическим контуром, зубцы аорты и легочной артерии остроконечны, но с обратным направлением, напоминают копье. Предсердные зубцы имеют двойную расщепленную вершину (рис. 34). Морфология зубцов может меняться в зависимости от частоты сердечных сокращений и их характера:

Рис. 32. Размеры сердца по Курлову у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Длинник 13,5 см, верхняя треть 5 см, нижняя — 8,5 см, поперечник 12,5 см, правый отрезок 5 см, больше трети всего диаметра; ширина—12 см, левая треть 5,2 см, больше трети нормального диаметра.


рис. 34. Рентгенокимограмма нормального сердца
л.ж.—зона левого желудочка; л. пр.—зона левого предсердия; лег.арт. — зона легочной артерии; АО — зона дуги аорты; пр.ж. — зона правого желудочка; пр.пр. — зона правого предсердия.

Так, для брадикардии типичен зубец с симметричными сторонами и закругленной вершиной, а для тахикардии— острый, копьевидный.
Рентгенокимограмма помогает уточнению порока сердца при неясности аускультативной симптоматики. Так, при недостаточности двустворчатого клапана более четко, чем на обычной рентгенограмме, удается увидеть гипертрофию левого желудочка, выражающуюся в большей амплитуде зубцов и удлинении контура левого желудочка (вместо 6 полос он занимает 7 или 8). Вместе с тем удается при этом определить четко отграниченное морфологией зубцов увеличение левого предсердия; гипертрофия правого желудочка сказывается увеличением амплитуды зубцов, а также выходом вверх за 4-ю полосу (см. рис. 34) желудочковых зубцов. Этот же правожелудочковый феномен выявляется при митральном стенозе, для уточнения диагноза которого очень важно точно очертить по морфологии зубцов выпячивание левого предсердия и некоторое увеличение его контура вверх. Интересно, что в сомнительных случаях можно исследовать кимограмму левого предсердия в правом боковом положении.
Аортальная недостаточность характеризуется увеличением числа полос левого желудочка (более 7) при большой амплитуде зубцов; типичен и левый контур аорты, где копьевидные зубцы имеют значительную амплитуду. В случае, если при недостаточности клапанов аорты трудно решить, как трактовать систолический шум, т. е. считать ли его «сопровождающим» или указывающим на одновременный стеноз устья аорты, можно ориентироваться на рентгенокимограмму: при стенозе аорты, особенно преобладающем, она не покажет большой амплитуды зубцов аорты. Симптом гипертрофии правого предсердия при трикуспидальном стенозе может быть в сомнительном случае подтвержден на рентгенокимограмме.

Рис. 35А. Нормальные электрокимограммы различных отделов сердца.

VCS — верхняя полая вена; AD — правое предсердие; VCI — нижняя полая вена; II — VD — правый желудочек (регистрируется во втором косом положении); VjS—левый желудочек (верхушка); V3S — левый желудочек (основание); AS — ушко левого предсердия; АР — легочная артерия, До —дуга аорты (по В. В. Зарецкому).

Электрокимография — новый метод изучения сократительной способности различных отделов сердца. Электрокимографическая кривая представляет собой запись пульсации различных отделов наружного контура сердца и крупных сосудов, производимую с рентгеновского экрана при помощи фотоэлемента; последний улавливает колебания интенсивности рентгеновского излучения, возникающие в связи с пульсацией различных участков сердца, и превращает их в колебания электрического напряжения, которые записываются на движущейся ленте в виде кривой.

Рис. 35Б. Нижняя кривая — нормальная электрокимограмма (ЭКИ) левого желудочка. Вверху — фонокардиограмма. Систола на ЭКИ — между вертикальными линиями I т. и II т., диастола — между линиями II т. и I т. На рисунке видна задержка записи ЭКИ по сравнению с фонокардиограммой (В. Н. Орлов).
Электрокимограмма (ЭКИ) записывается обычно на многоканальном электрокардиографе с электрокимографической приставкой. В настоящее время имеются отечественные двухканальные электрокимографы совершенной конструкции с чернильной записью.
Синхронно с электрокимограммой записывается электрокардиограмма или фонокардиограмма, которые необходимы для анализа электрокимограммы.
Нормальная электрокимограмма левого желудочка в основном состоит из двух отрезков — систолического, расположенного между I и II тоном фонокардиограммы, и диастолического — между II и I тоном (рис. 35Б). Прибор отрегулирован таким образом, что систола соответственно уменьшению левого желудочка регистрируется в виде нисходящего колена, а диастола соответственно увеличению объема желудочка — в виде восходящего. На указанные пульсаторные движения сердца наславиваются колебательные и вращательные движения, что создает трудности в трактовке кривых.
На нормальной электрокимограмме левого желудочка отрезок с означает фазу изгнания крови, точка D — начало диастолы, отрезок DE соответствует первым двум фазам диастолы — протодиастоле, и изометрическому расслаблению желудочка. Здесь часто бывает выражен зубец захлопывания полулунных клапанов аорты (d). Отрезок е означает фазу быстрого наполнения желудочка, а отрезок f — фазу редуцированного наполнения.
Необходимо изучать электрокимограмму в прямых и косых положениях. Для фазового анализа снимают электрокимограммы с нескольких точек левого желудочка. Кривые располагают по времени одну под другой, что дает возможность графически изображать движение стенки того или иного участка в различных фазах сердечного цикла.
Анализ электрокимограммы предсердий более труден вследствие того, что на ней сказывается передаточная пульсация примыкающих камер сердца и магистральных сосудов.
Нормальная электрокимограмма левого предсердия состоит из двух или трех волн (рис. 36). Вершина первой волны соответствует зубцу Р на электрокардиограмме и указывает на систолу предсердий. Наиболее постоянны две остальные волны, соответствующие диастоле предсердий. Спуск второй волны означает пассивное опорожнение крови предсердия в желудочек. Третья волна— наполнение желудочков, увлекающее предсердие. Здесь же может наблюдаться добавочная волна, связанная с позиционным сдвигом всего сердца во время начальной фазы изгнания.


Рис. 36. Нормальная ЭКИ левого предсердия (верхняя кривая) и электрокардиограмма (внизу).
1—2 — систола предсердия (пресистола); 2 — закрытие двустворчатого клапана; 2—3 — позиционное смещение сердца в период изометрического сокращения желудочка; 3—4 — медиальное движение стенки предсердия в фазе быстрого изгнания крови из желудочка; 4—5 — наполнение предсердия кровью из легочных вен; 5 — открытие двустворчатого клапана; 5—6 — пассивное опорожнение предсердия в фазе быстрого наполнения желудочка кровью; 6—1 — латеральное движение стенки предсердия в фазе медленного наполнения желудочка кровью (Я. Г. Аблов),


Рис. 37. ЭКИ левого предсердия при митральном стенозе — вторая кривая сверху: предсердный и желудочковый компоненты ЭКИ сливаются и образуют диастолическое плато, обозначенное горизонтальной стрелкой (В. В. Зарецкий|.
Рис. 38. ЭКИ левого предсердия при комбинированном поражении митрального клапана (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность -митрального клапана): перед диастолическим плато митрального стеноза (горизонтальная стрелка) виден характерный острый зубец систолической регургитации из желудочка (вертикальная стрелка) (В. В. Зарецкий)

Нет большой разницы в форме электрокимограмм левого и правого предсердий — лишь пресистола последнего на 0,01 секунды длиннее и пресистолическая волна выше.

Рис. 39. ЭКИ при митральной недостаточности: диастолическое плато отсутствует, отмечается очень высокий и острый зубец регургитации (вертикальная стрелка)
(В. В. Зарецкий).
Электрокимограмма при митральном и трикуспидальном стенозе. При этих пороках имеется удлинение систолы соответствующего предсердия до 0,2 секунды и образование на его электрокимограмме диастолического плато. Выраженность и продолжительность диастолического плато характеризуют степень стеноза (рис. 37 и 38).
При мерцательной аритмии диагностическое значение электрокимографии небольшое (В. В. Зарецкий).
Недостаточность митрального или трикуспидального клапана выражается на электрокимограммах в виде систолического плато или зубца регургитации, соответствующего систоле желудочков (рис. 39).
Зубец регургитации виден и при мерцательной аритмии, но почти теряется при тромбозе ушка.
Комбинированные митральные и трикуспидальные пороки отображаются на электрокимограммах предсердий в виде систоло-диастолического или диастоло-систолического плато, а также диастолического плато и различной величины зубца регургитации (В. В. Зарецкий).
Стеноз устья аорты или легочной артерии характеризуется удлинением периода изгнания крови из желудочков, что приводит к образованию пологого восходящего колена на электрокимограмму больших сосудов.



 
« Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей   Зоб с явлениями тиреотоксикоза »