Начало >> Болезни >> Диагноз >> Боли в области таза у женщин

Боли в области таза у женщин

Оглавление
Боли в области таза у женщин
Анамнез
Физикальное обследование
Диагностические исследования
Диагностический подход

Боли в области таза можно определить как чувство дискомфорта в нижней части живота, точнее в области лежащей ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок и в надлобковой области. У женщин дифференциальная диагностика болей в области таза затрудняется тем, что в женских половых органах могут развиваться многообразные патологические процессы. Примерно третья часть больных, обращающихся за консультацией к гинекологу, жалуются на боли в области таза, однако и врачи других специальностей также нередко встречаются с этим симптомом. Распространенность случаев болей в области таза делает необходимым адекватную оценку заболевания и правильное его лечение. Точный дифференциальный диагноз абсолютно необходим, так как зачастую боли в области таза являются сигналом таких угрожающих жизни состояний, как внематочная беременность, аппендицит и злокачественные образования яичников. Наибольшая ответственность за первоначальный диагноз и лечение лежит на враче, проводящем первичный осмотр больной. Необходимо использовать все доступные методы обследования и назначить правильное лечение больной, страдающей болями в области таза.

В данной главе обсуждаются методы исследования этой категории больных и предлагается, как мы надеемся, эффективная схема дифференциальной диагностики, облегчающая работу практического врача.

Анатомические особенности таза

Чтобы эффективно лечить  болевой синдром в области таза, нужно хорошо представлять себе анатомические и физиологические особенности этой зоны. Ощущение боли передается в кору головного мозга как по соматическим, так и по вегетативным афферентным волокнам. Эти волокна проникают в спинной мозг через задние рога и поднимаются по боковому спиноталамическому тракту. Афферентные волокна, иннервирующие  нижний этаж брюшной стенки, промежность и внутренние органы таза, попадают в спинной мозг на уровне Тх и ниже. Брюшная стенка ниже пупка иннервируется сегментами Тх—Ii, в то время как дно таза и промежность иннервируются сегментами Liv—Siv. Таким образом, ощущение поверхностной боли возникает за счет разнообразных чувствительных волокон, поступающих в сравнительно небольшой участок спинного мозга.

Чувствительную иннервацию области таза можно разделить на 2 части: соматическую, которая иннервирует все поверхностные и некоторые внутренние структуры, и вегетативную, которая обеспечивает иннервацию всех внутренних органов таза и большей части его глубоких структур.
Вегетативная система представлена симпатическими и парасимпатическими сплетениями. Болевые импульсы от внутренних органов таза могут проходить по путям, представленным в табл. Во-первых, многочисленные афферентные волокна, проходящие в Sii—Siv, образуют парасимпатическое тазовое сплетение. Это сплетение обеспечивает афферентную иннервацию нижнего маточного сегмента, шейки матки, шеечных связок и верхней трети влагалища, а также чувствительную иннервацию нижней части мочеточников, окружающей их соединительной ткани, зоны треугольника мочевого пузыря, задней уретры и ректосигмоидального отдела толстой кишки. Во-вторых, симпатическая система обеспечивает большую часть афферентных волокон, снабжающих дно матки, среднюю треть маточных труб, мезосальпинкс и широкую связку матки. Эти волокна также иннервируют мочевой пузырь, дно желудка, дистальную часть тонкого кишечника, слепую кишку, червеобразный отросток и дистальные отделы толстой кишки. Эти волокна проходят к солнечному сплетению, оттуда к нижнему брыжеечному сплетению и, наконец, к задним корешкам спинного мозга через симпатические ганглии. В-третьих, яичники, латеральные две трети маточных труб, часть мезосальпинкса и проксимальная часть тазового отдела мочеточника отдают чувствительные волокна к верхнему брыжеечному сплетению, а оттуда через симпатическую систему в сегменты Тх—Тхii спинного мозга.

 

Вегетативная иннервация органов таза


Сплетение

Сегмент спинного
мозга

Иннервируемые органы

половые

мочевыделительные

пищеварения

Тазовое

S2 — S4

Влагалище   (верхняя треть)
Шейка матки

Треугольник мочевого пузыря, тазовый   отдел   мочеточников,      окружающая   соединительная ткань

Прямая и сигмовидная кишка

Шеечные связки

Основные    связки матки

Нижний    сегмент матки

Солнечное

(задние корешки)

Дно матки Маточные    трубы (средняя треть) Мезосалышнкс    и широкие     связки матки
Соединительная ткань и сосуды вокруг матки

Дно мочевого пузыря

Подвздошная, слепая кишка и аппендикс Дистальная часть ободочной кишки

Аортальное

T10—T12

Маточные    трубы (латеральные   две трети) Яичники
Часть     мезосальпинкса

Проксимальная часть тазового отдела мочеточника и окружающая    соединительная ткань

 

Из этого весьма поверхностного анализа иннервации тазовых органов видно, какое большое число различных афферентных волокон поступает в каждый из сегментов спинного мозга. Боль из поверхностных структур передается по соматической нервной системе в высокоразвитые центры коры головного мозга, однако это не относится к висцеральной боли. У человека болевые ощущения проецируются в кору через вегетативную нервную систему. Диффузная и неспецифическая иннервация, как уже описывалось, затрудняет локализацию тазовой боли. Однако некоторые обобщения можно сделать, основываясь на характерных моментах в болевых ощущениях больных. Боль от шейки матки и из нижнего маточного сегмента часто иррадиирует по маточно-крестцовым связкам в нижнюю часть спины, в ягодицы и в заднюю поверхность бедер. Болевые ощущения из средней части маточных труб, дна матки и дна мочевого пузыря могут иррадиировать в нижнюю или среднюю часть брюшной стенки, в область, известную как «трубно-яичниковый треугольник». Боль из яичников, латеральной части маточных труб и прямой кишки часто иррадиирует в переднюю часть брюшной стенки, латеральнее пупка или непосредственно под ним, при этом, если затронута париетальная брюшина, боль становится более интенсивной и четко локализованной. К сожалению, боль в области пупка может вызываться разными процессами, при которых затрагивается париетальная брюшина, в том числе острым аппендицитом, дивертикулитом, а также тромбозом брыжеечной артерии. Боль из подвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки может иррадиировать в загрудинную, надчревную и нижнюю абдоминальную области. Ощущение боли от брыжейки, соединительнотканных образований и сосудов таза обычно бывает глубоким, тупым и нечетко локализуется на брюшной стенке.

Причины болей в области таза

Насчитывают почти столько же типов болей в области таза, сколько и причин их. Боли в области таза могут быть генитального, негенитального и психогенного происхождения. Одна из классификаций, которая может оказаться полезной при постановке дифференциального диагноза, приводится в табл. Более подробно об этом читайте в разделе «Диагностический подход».

Дифференциальная диагностика болей в области таза

Боли, связанные с половыми органами

Патологические

 

 

Осложнения беременности или выкидыша
Внематочная беременность
Эндометрит Разрыв матки
Отслойка плаценты
Септический выкидыш Самопроизвольный выкидыш
Инфекции
Воспалительные заболевания тазовых органов
Тазовый абсцесс
Опухоли
Доброкачественные
Киста яичника (заворот, разрыв, кровотечение)
Лейомиома матки (перекрут, некроз) Злокачественные
Прорастание опухоли
Обсеменение брюшины опухолью Неопухолевые заболевания
Эндометриоз
Аденомиоз
Застой крови в органах таза
Перекрут нормального придатка
Спайки в полости таза
Прочие
Ощущение половых органов
Диспареуния

Физиологические

Mittelschmerz
Дисменорея

Боли, не связанные с половыми органами Урологического происхождения
Кишечного   происхождения

Инфекция мочевыводящих путей
Камни мочевыводящих путей Дивертикулез
Аппендицит
Тромбоз брыжеечной артерии
Региональный энтерит
Заворот кишки
Кишечная непроходимость
Злокачественная опухоль кишечника

Мышечного происхождения
Психогенная этиология

Гематома прямых мышц живота



 
« Боли в области лица   Боль в животе острая »