Цианоз

Оглавление
Цианоз
Анамнез цианоза
Физикальные и лабораторные методы исследования
Оценка цианоза

Цианозом называют синюшную окраску кожи и слизистых оболочек, которая определяется состоянием нижележащей сети капилляров и обнаруживается при физикальном обследовании.

Патофизиология цианоза

Клиническая выраженность цианоза коррелирует с наличием в капиллярной крови более 50 г/л ненасыщенного кислородом (восстановленного) гемоглобина. Абсолютное содержание ненасыщенного гемоглобина, по-видимому, имеет более важное значение, чем его концентрация. Цианоз наиболее выражен на ногтевых ложах, языке, губах, ушах, носу, щеках, руках и ногах.

У здорового человека, имеющего гемоглобин АА, цианоз может развиться на больших высотах, где парциальное давление  кислорода во вдыхаемом воздухе снижено. При заболеваниях легких цианоз возникает в результате прохождения крови через плохо вентилируемые участки легких; количество ненасыщенного гемоглобина при этом возрастает в результате несоответствия вентиляции и перфузии. При врожденных пороках сердца, как доказал в 1794 г. De Senac, причиной цианоза обычно является внутрисердечное смешивание венозной (неоксигенированной) и артериальной (оксигенированной) крови (сброс справа налево). Периферический цианоз может возникать в результате уменьшения пориферического кровотока; количество ненасыщенного гемоглобина в капиллярном русле возрастает за счет повышения экстракции кислорода тканями.

Цианоз может возникнуть при нормальном рО2 артериальной крови у больных с аномальными формами гемоглобина, например гемоглобином Beth Israel и гемоглобином Kansas, которые имеют значительно более низкое сродство к кислороду, чем гемоглобин АА. В метгемоглобине, образующемся в результате врожденных аномалий развития или приема некоторых лекарственных средств, центральный атом железа является трехвалентным, а не двухвалентным; клинические признаки цианоза появляются уже при содержании в 1 л крови 15 г метгемоглобина. Редкая форма цианоза, возникающая в связи с повышением количества циркулирующих метгемоглобина и метгемальбумина, описана у больных с тяжелым внутрисосудиетым гемолизом. Образование сульфгемоглобина также приводит к снижению сродства гемоглобина к кислороду, и для появления клинических признаков цианоза достаточно содержания в крови 5 г/л сульфгемоглобина.

Диагностические трудности

На выраженность цианоза оказывают влияние плотность подкожной капиллярной сети, толщина кожи и внесосудистые кожные пигменты. Выявить цианоз труднее у представителей негроидной и монголоидной рас, а также при выраженном загаре и иктеричности .

Цианоз бывает трудно различить у больных с тяжелой анемией (сывороточная концентрация гемоглобина ниже 70 г/л) даже при значительном процентном содержании восстановленного гемоглобина; маловероятно, что цианоз можно различить при концентрации гемоглобина крови ниже 50 г/л. Обнаружение цианоза может также вызывать трудности у больных с полицитемией, у которых повышается содержание как насыщенного, так и ненасыщенного кислородом гемоглобина. Индивидуальные способности врача к обнаружению цианоза также широко варьируют; некоторые врачи способны установить наличие цианоза при насыщении кислородом артериальной крови, равном 85%, в то время как другим это удается лишь при насыщении, равном 75%.

Некоторые лаборатории дают величины насыщения крови кислородом, полученные из значений pO2 (в расчете на гемоглобин АА), а не в результате прямых измерений, поэтому врачу необходимо знать, какой метод был использован, чтобы не ошибиться, получив нормальное «расчетное» насыщение при нормальном pO2, в то время как измеренное насыщение на самом деле может быть низким.
Цианоз можно спутать с карбоксигемоглобинемией, возникающей в результате вдыхания окиси углерода; она характеризуется вишнево-красной гиперемией, в то время как больные с полицитемией имеют цветущий вид, или так называемый красный цианоз. Светло-голубая окраска кожи при аргирии может напоминать цианоз, однако нарушения пигментации кожи вследствие отложения серебра не исчезают при надавливании. Коричневая окраска кожи может встречаться при болезни Аддисона или при гемохроматозе.



 
« Тремор   Шум в ушах »