Начало >> Болезни >> Диагноз >> Диагностические тесты в неврологии

Пирамидная система - Диагностические тесты в неврологии

Оглавление
Диагностические тесты в неврологии
Предисловие автора
Клиника и лаборатория
Значение внешнего осмотра
Диагностические тесты
Общий план исследования
Черепномозговые нервы
Черепномозговые нервы 2
Жевательно-мигательный тест
Тест вибрации век
Тест исследования лобной мышцы, миастении, платизмы
Рефлекс круговой мышцы глаза
Содружественные движения при половинном спазме лица
Тест поколачивания лицевого нерва
Тест исследования добавочного нерва
Тест исследования подъязычного нерва
Периферические нервы
Тесты периферических нервов 1
Тест свисания кисти
Проба для исследования n. brachio-radialis
Положение отведения мизинца при параличе локтевого нерва
Тест сгибания большого пальца при параличе локтевого нерва
Тест перкуссии мышц
Тест исследования ягодичных мышц
Тест на маятниковые качания ног
Тест переразгибания колен при спинной сухотке,  пальпации сухожилия
Тест «игры» сухожилий стопы
Пирамидная система
Тест пронации руки
Тест девиации руки (проба Барре)
Тест разгибания ноги,  опускания колена
Тест тонуса пронатора, четырехглавой мышцы, слуха
Тест слабости мышц при спастическом парезе, качания ног
Рефлексы
Патологический смех и плач
Рефлекс откидывания головы
Рефлекс пронатора, сгибателей пальцев, брюшные рефлексы
Рефлекс четырехглавой мышцы, трехглавой мышцы икры
Рефлекс подошвенных мышц, подошвенный кожный рефлекс
Односторонние изменения рефлексов при пирамидных поражениях
Тесты для исследования одностороннего поражения спинного мозга
Содружественные движения при пирамидных поражениях
Тест сгибания колена , односторонний рефлекс сгибателей
Контралатеральные содружественные движения
Рефлекс Бабинского
Хватательный рефлекс
Экстрапирамидная система
Тест маятникового качания ног, толкания
Тест фиксации позы, отклонения рук, микрография
Тесты при кривошее
Мозжечковая система
Тест отклонения руки, растопыривания пальцев рук
Тест встряхивания за плечи, сближения концов пальцев к средней линии, микрография
Триада расхождений признаков при рассеянном склерозе, тесты на атаксию
Система чувствительности
Летучие расстройства чувствительности
Исследование кожных зон нарушений чувствительности
Тест на диссоциированную анестезию
Астереогноз
Статическая атаксия руки и пальцев
Тест ноги вместе - глаза закрыты
Тест сдавления нерва
Тест давления при синдроме поражения передней лестничной мышцы
Тест поколачивания, вытяжения нерва
Тест толкания при ишиасе, сгибания головы
Тест сжатия яремных вен, сухого - мокрого при каузальгии
Вазомоторно-трофическая система

Глава III

ПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА
Общие замечания
Пирамидная двигательная система состоит из кортико-спинальных и кортико-нуклеарных путей от клеток коры до ядер черепномозговых нервов и передних рогов спинного мозга. Это эфферентная система. Название «пирамидный знак» указывает на объективное проявление поражения пирамидного тракта с наличием недостаточности его функций. Такое поражение не всегда означает деструкцию пирамидного тракта, бывает достаточно малейшего его повреждения.
В физиологическом понимании, быть может, и не совсем правильно говорить о пирамидных знаках, вызванных поражением пирамидного тракта, так как то, что называют «пирамидным знаком», может вызываться поражением экстрапирамидной системы, нарушениями в премоторной зоне. При поражениях кортико-спинального тракта спастические явления — основа пирамидных знаков — могут отсутствовать. Тем не менее с клинической точки зрения допустимо говорить о пирамидных знаках как проявлении поражения кортикоспинального тракта.
Диагностическая ценность пирамидного знака очень велика. Выраженный пирамидный признак: а) в большинстве случаев является объективным феноменом, независимым от какого-либо произвольного вмешательства со стороны больного; б) доказывает наличие органического поражения нервной системы; в) указывает, что поражение касается центрального двигательного неврона, г) свидетельствует не только о наличии раздражения, но и дефекта функций этого неврона.

Но пирамидный знак не указывает на место поражения пирамидного пути.
Серьезное диагностическое значение пирамидных знаков заключается в том, что они помогают вскрыть ранние и легкие изменения пирамидного тракта. Эти изменения часто возникают вследствие легкого «инсульта», оставляющего незначительные и преходящие следы. Больной боится допустить возможность «инсульта» и успокаивает себя и своего врача, предполагая «несварение желудка», «обморочное состояние», «непорядки в желчном пузыре» и т. п. Однако диагноз уточняется при определении пирамидных знаков. Однажды Ослер сказал: «Одна ласточка не делает лета, но один tophus делает подагру и один полумесяц малярию». То же самое можно сказать о единичном пирамидном знаке: он может «сделать» диагноз органического поражения нервной системы.
Хотя механизм пирамидных знаков и не так сложен, возникает большая путаница, когда их начинают обсуждать в литературе или излагать студентам. Становится очевидным недостаток физиологического понимания затронутого механизма. Так, в одной популярной статье пишут: «На руках рефлекс Гоффмана стоит ближе всего по своему механизму к рефлексу Бабинского». Нет! Признак Гоффмана представляет собой просто рефлекс сокращения сгибателей пальцев, в то время как рефлекс Бабинского есть часть защитного рефлекса, односторонний рефлекс сгибателей. «Положительный (патологический) ответ на раздражение подошвы — легкое разгибание большого пальца ноги, растопыривание других пальцев и сокращение tensor fasciae latae». Нет! Сокращение широкой фасции в ответ на раздражение подошвы является нормой. «Рефлекс Россолимо состоит в доколачивании мышц, в результате чего возникает движение пальцев, как при рефлексе Бабинского», — пишет другой автор. Нет! При рефлексе Россолимо происходит подошвенное сгибание, а при рефлексе Бабинского— тыльное разгибание большого пальца. «Рефлексы Менделя—Бехтерева, Оппенгейма и Россолимо представляют собой модификацию рефлекса Бабинского». Нет! Физиологическая база рефлексов Менделя—Бехтерева и Россолимо совершенно иная, чем рефлекса Бабинского. Если смешивать эти. гетерогенные феномены, то путь к пониманию пирамидных знаков будет совершенно закрыт.
Поражение пирамидного тракта вызывает многочисленные и разнообразные изменения в пораженной конечности. В основе различных знаков лежат совершенно разные физиологические механизмы. Чтобы лучше понимать и правильно оценивать пирамидные знаки, их необходимо классифицировать согласно механизму возникновения. Может быть полезной следующая схема. Пирамидные знаки физиологически обосновываются: 1) положением тела больного, 2) тонусом, 3) силой движения, 4) объемом и скоростью движения, 5) поведением рефлексов глубоких мышц, 6) появлением латентных рефлексов, 7) появлением содружественных движений и 8) рефлексом Бабинского.

Поза

Исследование пирамидных знаков рекомендуется начинать с установления их связи с положением тела. Нередко врач при осмотре больного не обращает внимания на его позу и положение конечностей.
Мы все способны перескакивать от исследования зрачков больного к рефлексам, к исследованию движений или чего-либо иного, прежде чем как следует осмотрим своего больного. В первую очередь необходимо понаблюдать за больным и отметить все, что можно увидеть при простом осмотре, не дотрагиваясь до больного и не заговаривая с ним. То, что Джордж Хамфри сказал о хирургии, приложимо и к неврологии: «Сначала и больше всего — глаза». Удивительно, как много мы можем получить, молча наблюдая говорящую о себе позу больного, которую он усвоил или пытается усвоить. Существует много факторов, способных обусловить патологическую позу. Таковы, например, принимаемые под влиянием боли альгические позы: больной иммобилизует свою конечность в таком положении, какое предохраняет ее от прикосновения к пораженному нерву или от его прижатия. Так как больной с прогрессирующей мышечной дистрофией пытается держаться прямо при помощи оставшихся мышц, это обусловливает лордоз. Можно наблюдать многочисленные варианты паралитических контрактур, т. е. контрактур мышц — антагонистов парализованным. Характерно изменение прямого положения тела при болезни Паркинсона или изменение позы при дистонии. Имеется определенная поза при спастическом параличе: предплечье, кисть и пальцы согнуты, кисть пронирована, нога вытянута. Это бывает так, будто рука и нога замерли в положении, составляющем одну из фаз акта лазания или бега.

Рис. 34. Истерический паралич.
Паралич левой руки, сопровождающийся разгибательной контрактурой локтевого сустава.

Сгибательная контрактура в локтевом суставе особенно характерна для спастического паралича верхней конечности. У больной на рис. 34 имеется разгибательная, а не сгибательная контрактура в локтевом суставе.
Этого не отмечают в случаях органического паралича.
Действительно, у больной имеется истерический паралич левой руки.
Многие пирамидные знаки основываются на определенных изменениях позы и непреодолимой тенденции больного их усваивать. Следующие пять тестов обнаруживают подобные пирамидные знаки.



 
« Диагностика третьих состояний у детей   Диарея хроническая »