Начало >> Болезни >> Диагноз >> Диагностические тесты в неврологии

Клиника и лаборатория - Диагностические тесты в неврологии

Оглавление
Диагностические тесты в неврологии
Предисловие автора
Клиника и лаборатория
Значение внешнего осмотра
Диагностические тесты
Общий план исследования
Черепномозговые нервы
Черепномозговые нервы 2
Жевательно-мигательный тест
Тест вибрации век
Тест исследования лобной мышцы, миастении, платизмы
Рефлекс круговой мышцы глаза
Содружественные движения при половинном спазме лица
Тест поколачивания лицевого нерва
Тест исследования добавочного нерва
Тест исследования подъязычного нерва
Периферические нервы
Тесты периферических нервов 1
Тест свисания кисти
Проба для исследования n. brachio-radialis
Положение отведения мизинца при параличе локтевого нерва
Тест сгибания большого пальца при параличе локтевого нерва
Тест перкуссии мышц
Тест исследования ягодичных мышц
Тест на маятниковые качания ног
Тест переразгибания колен при спинной сухотке,  пальпации сухожилия
Тест «игры» сухожилий стопы
Пирамидная система
Тест пронации руки
Тест девиации руки (проба Барре)
Тест разгибания ноги,  опускания колена
Тест тонуса пронатора, четырехглавой мышцы, слуха
Тест слабости мышц при спастическом парезе, качания ног
Рефлексы
Патологический смех и плач
Рефлекс откидывания головы
Рефлекс пронатора, сгибателей пальцев, брюшные рефлексы
Рефлекс четырехглавой мышцы, трехглавой мышцы икры
Рефлекс подошвенных мышц, подошвенный кожный рефлекс
Односторонние изменения рефлексов при пирамидных поражениях
Тесты для исследования одностороннего поражения спинного мозга
Содружественные движения при пирамидных поражениях
Тест сгибания колена , односторонний рефлекс сгибателей
Контралатеральные содружественные движения
Рефлекс Бабинского
Хватательный рефлекс
Экстрапирамидная система
Тест маятникового качания ног, толкания
Тест фиксации позы, отклонения рук, микрография
Тесты при кривошее
Мозжечковая система
Тест отклонения руки, растопыривания пальцев рук
Тест встряхивания за плечи, сближения концов пальцев к средней линии, микрография
Триада расхождений признаков при рассеянном склерозе, тесты на атаксию
Система чувствительности
Летучие расстройства чувствительности
Исследование кожных зон нарушений чувствительности
Тест на диссоциированную анестезию
Астереогноз
Статическая атаксия руки и пальцев
Тест ноги вместе - глаза закрыты
Тест сдавления нерва
Тест давления при синдроме поражения передней лестничной мышцы
Тест поколачивания, вытяжения нерва
Тест толкания при ишиасе, сгибания головы
Тест сжатия яремных вен, сухого - мокрого при каузальгии
Вазомоторно-трофическая система

ВВЕДЕНИЕ
Клиника и лаборатория
В работе рассматриваются клинические диагностические пробы, легко выполнимые на амбулаторном приеме или у постели больного.

Наблюдается растущая и заслуживающая сожаление тенденции перегружать неврологическую диагномику механическими, техническими и лабораторными процедурами с переоценкой их значения. Врач нередко  ставит свой диагноз, основываясь более на результате этих процедур, чем на данных простого неврологического исследования. Врач не беседует с больным „по душам" о его настоящем и прошлом, не осведомляется у родственников, но посылает больного в лабораторию.
Искусство диагноза при помощи глаза, уха или конной пальцев теряет под собой почву. Много врачей жаждет всеобъемлющих стандартизированных методов исследования, заменяющих «клиническое чутье», основывающееся на наблюдении и выводах из него. Они ожидают от лабораторных исследований математических формул, которые дали бы готовый диагноз, как deus eх niachina. Очень занятый врач, перегруженный, торопящийся, неуверенный в диагнозе, смущенный результатами предварительного исследования, оказывается способным возложить всю ответственность за больного на консультантов и персонал лабораторий, чтобы только выиграть время и отложить свое решение по соображениям, которые показались бы убедительными для больного.

Эти критические замечания относятся также и ко мне самому, так как и я виновен в подобной практике. Описываемая методика достигла такого распространения, что с известным основанием можно говорить о «механизированной неврологии». Положение стало столь тяжелым, что Фостер Кеннеди разумно предупреждает врачей, что они образовали «Союз ловких аппаратчиков».
Злоупотребление лабораторными процедурами и переоценка их значения в неврологии и в общей медицине столь бесспорны и столь очевидны, что каждый врач, независимо от его специальности, должен с этим согласиться. Я никогда не встречал человека, который бы считал, что лабораторией пренебрегают за счет клиники.
За последние десятилетия введены в неврологию различные, делающие эпоху аппараты в области лабораторного исследования и технического диагностирования: электроэнцефалография, пневмоэнцефалография, миелография, электромиография, хронаксиметрия, субокципитальная пункция, новые серологические, химические и нейрогистологические пробы. Нельзя не оценивать их важности в медицине, физиологии и биологии вообще, а равно и тех перспектив, которые открываются лабораторным исследованием. Действительно, от указанных способов ожидают большего, чем они могут дать, однако это не является возражением против самих методов.
Было бы совершенно абсурдным возражать что-либо против лабораторных процедур как таковых. Но совершенно оправданной является критика показаний для их применения в повседневной неврологической практике. Вопрос стоит не о целесообразности, а о времени их применения.
Мориц Генрих Ромберг (1795—1873) писал о «Большой цели, которой мы должны попытаться достичь, — освободить медицинскую науку от оков механического техницизма». Это было написано в 1840 г. Насколько значительнее и важнее эти слова звучат в наши дни!

Прежде чем применять какие-либо технические процедуры, нужно тщательно подумать о следующих пунктах: 1) некоторые методы поглощают много времени, ценное время может быть безвозвратно потеряно; 2) другие методы очень дорого стоят и не по средствам некоторым больным; 3) иные манипуляции не всегда безвредны, часто болезненны, а иногда даже опасны; 4) объективные находки зависят от полной сохранности южных механических аппаратов; 5) интерпретация результатов может оказаться сомнительной; 6) если даже лабораторные исследования обнаружат наличие определенного патологического процесса, то это еще не значит, что полученные данные имеют определенное клиническое значение или являются основным звеном в масти тем состоянии больного; 7) полученная информация, интересная сама по себе, может не повлиять на клинический диагноз и быть бесполезной в установлении  терапии.
Мой 35-летний неврологический опыт научил меня, что часто она не нужна. Если собрать воедино все ненужные рентгенологические обследования в неврологии, то получается поражающая цифра.
Как тягостно принимать больного с ясной картиной  тяжелой миастении, который принес с собой рентгеновские снимки всех участков тела с головы до ног! Эпилепсия в повседневной медицинской практике есть и остается клиническим диагнозом, независимо от того, было ли проведено электроэнцефалографическое исследование. Если на основании клинических данных установлена эпилепсия, то ее следует соответственно и лечить, что бы ни говорила электроэнцефалограмма. К счастью, эти процедуры не вредят больному.

Но поистине трагично видеть больных с классической картиной болезни Паркинсона, с оливо-понто-церебеллярной атрофией, с пресенильной деменцией или хореей, подвергаемых пневмоэнцефалографии и (или) ангиографии сосудов мозга. Или видеть больных с несомненной картиной рассеянного склероза, полиомиелита или полиневрита, подвергаемых миелографии. У одного больного имелась далеко зашедшая мышечная дистрофия, которую можно было диагностировать в течение нескольких минут поликлинического обследования. Но он провел несколько недель в больнице, подвергся люмбальной пункции, миелографии, радиографии и, наконец, биопсии мышц! В 1926 г. в поликлиническом отделении больницы Неккер в Париже мне пришлось видеть Сикара, творца миелографии, исследовавшего больного с подостро развившейся легкой спастической нижней параплегией. В тот же день больной был стационирован, и была проведена миелографии с липиодолом. Позже при клиническом исследовании обнаружили большой хорошо видимый и прощупываемый горб, обусловленный туберкулезным спондилитом. Горб был отчетливо заметен даже при простом осмотре и на рентгеновском снимке.
Постановка диагноза «грыжа межпозвоночного диска» нередко приводит к бесчисленным ненужным миелограммам. Один больной дважды подвергался миелографии в поисках «диска», а короткое амбулаторно проведенное клиническое обследование показало, что больной уже много лет страдает боковым амиотрофическим склерозом. Более говорит о жестокости, чем приносит пользу, биопсия мышц при наличии мышечной дистрофии или биопсия печеночной ткани при гепатолептикулярной дегенерации, люмбальная пункция в случаях длительно протекающего рассеянного склероза, когда диагноз, несомненно, можно поставить клинически. Настоящий список можно было бы значительно пополнить.
Применяя по стандарту лабораторные и технические исследования всем без различия, только в редких случаях можно обнаружить признаки болезни, не выявленные при тщательном клиническом осмотре. Однако цена подобного открытия оказывается слишком высокой.
Нет и быть не может неизменных правил для применения лабораторных методов. В некоторых случаях они совершенно необходимы и могут иметь жизненное значение для больного. Каждый раз врач обязан посоветоваться со своей человеческой и врачебной совестью, руководствуясь двумя главными законами врачебной этики: 1) Salus aegroti suprema lex esto1; 2) Primum non nocere2. Последнее имеет значение не только для терапии, но и для диагноза. Лабораторные мероприятия должны применяться только в тщательно отобранных случаях как последний диагностический прием и только после исчерпывающего клинического исследования. Они не должны быть «диагностической роскошью» за счет больного. Не следует их выполнять только для удовлетворения любопытства врача.
Тщательное собирание анамнеза, его интерпретация, подробное и повторное клиническое исследование поглощают много времени. Именно очень занятый врач склоняется к тому, чтобы возложить постановку диагноза на лабораторию в тщетной надежде сэкономить время. Многочисленные бессистемные технические процедуры часто запутывают результаты, затемняют существенные пункты и расширяют границы ошибок. Время, потраченное на клиническое исследование, может принести больше пользы.
Главным оказывается следующее: лабораторные процедуры часто кажутся необходимыми вследствие неадекватности данных анамнеза клинической картине заболевания. Они часто излишни. Тщательное клиническое исследование может служить основанием для правильного лечения больного. Чем больше мы знаем клиническую неврологию, тем меньше нуждаемся в помощи лаборатории и тем ценнее оказывается эта помощь в случае необходимости.


1 Спасение больного да будет высшим законом.

2 Во-первых, не повредить.

Высказывания Пенфильда и Кристиансена об эпилепсии оказываются приложимыми ко всем областям неврологии: «Нашей задачей является подчеркнуть важность критического анализа характера припадков. Без этого врач вряд ли сумеет разумно вести лечение своего больного, у хирурга не будет надежных показаний для радикальной терапии фокальной эпилепсии, производящий энцефалографические исследования не сможет проверить своих выводов, а нейрофизиолог — руководящих пунктов для функциональной локализации».
Кушинг, разочарованный сбивчивыми результатами миелографии, проводившейся в его клинике Форестьером, заметил: «С этого времени мы будем поменьше употреблять липиодола и побольше неврологии».
Какое бы место ни занимала лаборатория в диагностике, ясно, что врач-практик должен получать большие показания в клинической неврологии. Хорошо оборудованная лаборатория часто бывает ему недоступна. Он должен обходиться тем, что выявляется при клиническом исследовании.
То, что мы могли сказать здесь за и против лаборатории, относится к повседневной, обычной неврологической работе в поликлинике, больнице и на дому у больного. При постановке научных исследований показания для использования лабораторных методов расширяются.



 
« Диагностика третьих состояний у детей   Диарея хроническая »