Начало >> Болезни >> Диагноз >> Диагностические тесты в неврологии

Рефлекс пронатора, сгибателей пальцев, брюшные рефлексы - Диагностические тесты в неврологии

Оглавление
Диагностические тесты в неврологии
Предисловие автора
Клиника и лаборатория
Значение внешнего осмотра
Диагностические тесты
Общий план исследования
Черепномозговые нервы
Черепномозговые нервы 2
Жевательно-мигательный тест
Тест вибрации век
Тест исследования лобной мышцы, миастении, платизмы
Рефлекс круговой мышцы глаза
Содружественные движения при половинном спазме лица
Тест поколачивания лицевого нерва
Тест исследования добавочного нерва
Тест исследования подъязычного нерва
Периферические нервы
Тесты периферических нервов 1
Тест свисания кисти
Проба для исследования n. brachio-radialis
Положение отведения мизинца при параличе локтевого нерва
Тест сгибания большого пальца при параличе локтевого нерва
Тест перкуссии мышц
Тест исследования ягодичных мышц
Тест на маятниковые качания ног
Тест переразгибания колен при спинной сухотке,  пальпации сухожилия
Тест «игры» сухожилий стопы
Пирамидная система
Тест пронации руки
Тест девиации руки (проба Барре)
Тест разгибания ноги,  опускания колена
Тест тонуса пронатора, четырехглавой мышцы, слуха
Тест слабости мышц при спастическом парезе, качания ног
Рефлексы
Патологический смех и плач
Рефлекс откидывания головы
Рефлекс пронатора, сгибателей пальцев, брюшные рефлексы
Рефлекс четырехглавой мышцы, трехглавой мышцы икры
Рефлекс подошвенных мышц, подошвенный кожный рефлекс
Односторонние изменения рефлексов при пирамидных поражениях
Тесты для исследования одностороннего поражения спинного мозга
Содружественные движения при пирамидных поражениях
Тест сгибания колена , односторонний рефлекс сгибателей
Контралатеральные содружественные движения
Рефлекс Бабинского
Хватательный рефлекс
Экстрапирамидная система
Тест маятникового качания ног, толкания
Тест фиксации позы, отклонения рук, микрография
Тесты при кривошее
Мозжечковая система
Тест отклонения руки, растопыривания пальцев рук
Тест встряхивания за плечи, сближения концов пальцев к средней линии, микрография
Триада расхождений признаков при рассеянном склерозе, тесты на атаксию
Система чувствительности
Летучие расстройства чувствительности
Исследование кожных зон нарушений чувствительности
Тест на диссоциированную анестезию
Астереогноз
Статическая атаксия руки и пальцев
Тест ноги вместе - глаза закрыты
Тест сдавления нерва
Тест давления при синдроме поражения передней лестничной мышцы
Тест поколачивания, вытяжения нерва
Тест толкания при ишиасе, сгибания головы
Тест сжатия яремных вен, сухого - мокрого при каузальгии
Вазомоторно-трофическая система

Рефлекс пронатора

Значение этого рефлекса основывается на том факте, что повышение его рано и отчетливо обнаруживается даже при небольших пирамидных нарушениях. Больного усаживают с расслабленными мышцами предплечий, опущенных на бедра локтевой поверхностью. Врач, легко взмахнув молоточком, наносит эластический удар по ладонной поверхности нижнего конца лучевой кости. Удар тотчас вызывает механическую супинацию руки с последующим рефлексом пронации. Одностороннее повышение этого рефлекса является одним из самых ранних и тонких пирамидных знаков.

Рефлекс сгибателей пальцев

Приведем наилучший метод вызывания этого рефлекса. Наполовину супинированная рука больного со слегка согнутыми пальцами покоится тыльной поверхностью на колене. Врач кладет свои разогнутые указательный и средний пальцы поперек кончиков четырех пальцев больного и затем ударяет молоточком по тыльной поверхности своих пальцев. Получается рефлекторное сгибание четырех пальцев и концевой фаланги большого пальца. Рефлекс часто низкий, едва заметен. Для форсирования рефлекса больному предлагают согнуть пальцы немного больше.
Затем следует обычный удар молоточком. Результат форсирования в некоторых случаях разителен. Так называемый рефлекс Гоффмана и многие другие рефлексы, носящие различные эпонимы, основаны на одинаковом механизме, т. е. сокращении сгибателей пальцев. В некоторых руководствах рефлекс Гоффмана считается патологическим и стоит наряду с рефлексом Бабинского. Физиологический механизм рефлекса сгибателей пальцев совершенно отличен от рефлекса Бабинского; он представляет собой рефлекс сокращения мышц, подобно рефлексу четырехглавой мышцы. При повышении рефлекса сгибателей пальцев можно думать о пирамидном поражении, но этот рефлекс может также свидетельствовать и об общем функциональном повышении рефлекторной возбудимости. Только разница в высоте между правым и левым рефлексами должна рассматриваться как патология.

Поверхностные и глубокие брюшные рефлексы

В учебниках для обозначения поверхностных брюшных рефлексов употребляется термин «брюшные рефлексы». Это неверно, поскольку существует два рода брюшных рефлексов — поверхностные и глубокие. Физиологически они совершенно различны.
Поверхностный брюшной рефлекс есть рефлекс кожный, кожно-мышечный или «внешний мышечный рефлекс». Рефлекс характеризуется сокращением брюшных мышц в результате раздражения кожи при отсутствии непосредственного раздражения брюшных мышц. Для раздражения кожи нельзя употреблять булавку или тугой острый предмет, а лучше использовать резец для выкроек, т. е. вращающееся на оси колесико с шипами (рис. 41). Выкроенный отметчик прокатывается по животу больного почти без всякого нажима.
Для вызывания поверхностного брюшного рефлекса отметчик имеет большие преимущества перед булавкой и следует пользоваться исключительно им, так как булавкой не всегда удается вызвать рефлекс, а отметчиком рефлекс вызывается.

Исчезновение поверхностного брюшного рефлекса свидетельствует о поражении пирамидного пути. Однако следует помнить, что этот рефлекс может отсутствовать и при других, не только нервных заболеваниях, а иногда рефлекс сохраняется или восстанавливается и при пирамидных поражениях.

Рис. 41. Булавчатое колесико для исследования поверхностных рефлексов и чувствительности.
Брюшные мышцы имеют не только поверхностный, или кожный, но также и глубокий рефлекс. Глубокий мышечный рефлекс вызывается быстрым раздражением мышц. Поскольку линия прикрепления брюшных мышц длиннее какой-либо другой мышцы тела, то и сокращение их можно вызвать со многих участков. Существует много способов их вызывания. Рефлекс можно вызвать, плотно приложив линейку спереди или сбоку к животу больного, нажав на нее и ударяя молоточком. Если рефлекс живой, то мышцы сокращаются сильно, «подпрыгивают» в ответ на удар, вызывающий их сокращение. Для вызывания рефлекса линейку можно поместить также над симфизом, нажать на нее и ударить.
Для усиления этого глубокого мышечного рефлекса применяется тот же способ, что и для других глубоких мышечных рефлексов, а именно легкое произвольное сокращение соответствующей мускулатуры. В данном случае больного просят быстро повторять «пат—пат», наклонить голову вперед или сделать легкую попытку встать. Врач препятствует этим движениям, помещая свои пальцы на лоб или грудь больного. Все это приводит к повышению напряжения брюшных мышц и облегчает появление рефлекса.
Тот же самый метод, между прочим, можно применить для вызывания поверхностного брюшного рефлекса. Этот рефлекс вызывается легче, если больной стоит, а не лежит. Возможно, что здесь играет роль натяжение брюшных мышц вследствие опускания висцеральных органов.
Глубокий рефлекс брюшных мышц, вызываемый их прямым сокращением, должен строго отличаться от давно известного поверхностного рефлекса, кратко называвшегося брюшным рефлексом. Механизм этих двух совершенно различных рефлексов следующий:

  1. В норме вызывается и поверхностный, и глубокий рефлексы, но последний может быть ослаблен.
  2. При поражениях спинного мозга, локализующихся от VI до XII грудных сегментов, оба рефлекса исчезают.
  3. При двусторонних поражениях пирамидного пути, расположенных над VI грудным сегментом, т. е. над самым высоким уровнем сегментарной иннервации брюшных мышц, поверхностный рефлекс отсутствует, глубокий мышечный рефлекс повышен.

Диссоциация между поверхностными и глубокими брюшными рефлексами

Диссоциация между поверхностными и глубокими брюшными рефлексами имеет большое диагностическое значение. Она может быть разительной. Так, при отсутствии поверхностных рефлексов отмечается ясно выраженное повышение глубоких. Мышцы буквально «подпрыгивают» при малейшем постукивании по костным прикреплениям, т. е. по краю ребер, гребешку подвздошной кости, симфизу.

Мышцы резко реагируют на прямое и побочное раздражение. Диссоциация бывает не так резко выражена при одностороннем пирамидном поражении, хотя поверхностные рефлексы могут отсутствовать. При исследовании больного со спастическим параличом нижних конечностей необходимо обратить внимание на указанную диссоциацию рефлексов. Если она налицо, то это указывает на локализацию поражения выше VI грудного сегмента. Диссоциация рефлексов говорит также против поражения VI—XII грудных сегментов, в то время как отсутствие и поверхностных, и глубоких брюшных рефлексов свидетельствует о такой локализации. При амиотрофическом боковом склерозе, когда поражение не достигает VI грудного сегмента, эта диссоциация бывает поразительна. Нередки случаи, когда рефлекс Бабинского отсутствует, а диссоциация брюшных рефлексов ясно выражена. Для диагностики и определения локализации спастического паралича тщательное исследование на диссоциацию брюшных рефлексов оказывается  весьма полезным. Если диссоциация имеется, то она может решить исход топического диагноза.
В оценке двух компонентов диссоциации повышение глубоких брюшных рефлексов имеет больше веса, чем отсутствие поверхностных. Последние непостоянны и легко истощаются или отсутствуют при различных соматических заболеваниях. Хотя поверхностные брюшные рефлексы обычно исчезают при пирамидных поражениях, они могут восстановиться, если даже и остается поражение пирамидного пути.
Можно сказать без преувеличения, что среди неврологических тестов мало таких, которые бы имели такое значение и важность, как диссоциация поверхностных и глубоких брюшных рефлексов.



 
« Диагностика третьих состояний у детей   Диарея хроническая »