Начало >> Болезни >> Диагноз >> Диагностические тесты в неврологии

Рефлекс Бабинского - Диагностические тесты в неврологии

Оглавление
Диагностические тесты в неврологии
Предисловие автора
Клиника и лаборатория
Значение внешнего осмотра
Диагностические тесты
Общий план исследования
Черепномозговые нервы
Черепномозговые нервы 2
Жевательно-мигательный тест
Тест вибрации век
Тест исследования лобной мышцы, миастении, платизмы
Рефлекс круговой мышцы глаза
Содружественные движения при половинном спазме лица
Тест поколачивания лицевого нерва
Тест исследования добавочного нерва
Тест исследования подъязычного нерва
Периферические нервы
Тесты периферических нервов 1
Тест свисания кисти
Проба для исследования n. brachio-radialis
Положение отведения мизинца при параличе локтевого нерва
Тест сгибания большого пальца при параличе локтевого нерва
Тест перкуссии мышц
Тест исследования ягодичных мышц
Тест на маятниковые качания ног
Тест переразгибания колен при спинной сухотке,  пальпации сухожилия
Тест «игры» сухожилий стопы
Пирамидная система
Тест пронации руки
Тест девиации руки (проба Барре)
Тест разгибания ноги,  опускания колена
Тест тонуса пронатора, четырехглавой мышцы, слуха
Тест слабости мышц при спастическом парезе, качания ног
Рефлексы
Патологический смех и плач
Рефлекс откидывания головы
Рефлекс пронатора, сгибателей пальцев, брюшные рефлексы
Рефлекс четырехглавой мышцы, трехглавой мышцы икры
Рефлекс подошвенных мышц, подошвенный кожный рефлекс
Односторонние изменения рефлексов при пирамидных поражениях
Тесты для исследования одностороннего поражения спинного мозга
Содружественные движения при пирамидных поражениях
Тест сгибания колена , односторонний рефлекс сгибателей
Контралатеральные содружественные движения
Рефлекс Бабинского
Хватательный рефлекс
Экстрапирамидная система
Тест маятникового качания ног, толкания
Тест фиксации позы, отклонения рук, микрография
Тесты при кривошее
Мозжечковая система
Тест отклонения руки, растопыривания пальцев рук
Тест встряхивания за плечи, сближения концов пальцев к средней линии, микрография
Триада расхождений признаков при рассеянном склерозе, тесты на атаксию
Система чувствительности
Летучие расстройства чувствительности
Исследование кожных зон нарушений чувствительности
Тест на диссоциированную анестезию
Астереогноз
Статическая атаксия руки и пальцев
Тест ноги вместе - глаза закрыты
Тест сдавления нерва
Тест давления при синдроме поражения передней лестничной мышцы
Тест поколачивания, вытяжения нерва
Тест толкания при ишиасе, сгибания головы
Тест сжатия яремных вен, сухого - мокрого при каузальгии
Вазомоторно-трофическая система

История вопроса

22 февраля 1896 г. на заседании биологического общества в Париже 39-летний Иосиф Бабинский описал рефлекс тыльного сгибания большого пальца в ответ на раздражение подошвы. Тот же самый феномен описал лондонский врач Маршалл Галл в 1841 г. и берлинский невролог Е. Ремак в 1893 г. Но Бабинский первый дал объяснение этому рефлексу.

 Международная литература об этом маленьком признаке и его физиологии обширна, и к рефлексу Бабинского справедливо можно приложить слова Марка Твена: «В науке бывают удивительные вещи. Иногда получают большого значения предположения из весьма небольшого количества вложенных фактов». Рефлекс Бабинского не сразу получил признание как «пирамидный знак» или, говоря не столь специфически, как «знак центрального двигательного неврона», название, которым он теперь пользуется по всему свету. Немецкие, французские, американские, итальянские, русские и швейцарские авторы считали, что диагностическое значение рефлекса Бабинского «незначительно». Они рассматривали этот рефлекс «как непостоянный», «ненадежный», «без диагностического значения» и утверждали, что они находят этот признак у больных истерией.

Предложенные способы вызывания

Для Бабинского его рефлекс был по существу подошвенным кожным рефлексом, модификацией нормального рефлекса: при поражении пирамидного пути раздражение подошвы вызывает не подошвенное, а тыльное сгибание большого пальца. Теперь мы знаем, что это нечто большее. Тыльное сгибание большого пальца является частью сложного рефлекса, а именно сгибательного рефлекса всей нижней конечности. Мы знаем также, что этот механизм сгибания вызывается различными раздражителями, а не только штриховым раздражением подошвы.

Ниже приводится ряд способов, посредством которых вызывается рефлекс Бабинского.
а)  Стимуляция поверхностной чувствительности: штриховое раздражение, проведенное по возвышению большого пальца; штриховое раздражение внутренней стороны большого пальца; покалывание и штриховое раздражение тыльной поверхности или наружного края стопы; покалывание латеральной стороны пальцев и большого пальца; поколачивание по тыльной поверхности стопы молоточком; штриховое раздражение дорсальной поверхности лодыжки, кожи вокруг наружной лодыжки; температурное или электрическое раздражение стопы; штриховое раздражение нижней части голени, бедра, паховой области, живота, груди, всей половины тела, включая лицо.

Описывают условный рефлекс Бабинского: штриховые движения поблизости от подошвы без прикосновения к ней могут вызвать тыльное сгибание большого пальца.
б)    Стимуляция глубокой чувствительности: давление на тыльную поверхность стопы над четвертым межкостным промежутком; сжатие плантарной душ; прекращение сжатия стопы или подошвы; сжатие ахиллова сухожилия; давление на большеберцовую или малоберцовую кость, на икроножные мышцы; смещение надколенника; пощипывание приводящей мышцы бедра или четырехглавой мышцы; сжатие яичка; давление на брюшные мышцы, на ребра; сжатие и отпускание складки кожи ниже поперечного повреждения спинного мозга; пощипывание грудных или шейных мышц; давление на глазное яблоко, пощипывание ушных раковин; давление на затылок.
в)     Метод пассивных движений: встряхивание и движение стопы; сгибание одного или всех пальцев на ноге; поколачивание подошвенной поверхности пальцев ног, как и при вызывании рефлекса подошвенных мышц; отведение V пальца; пронация и супинация стопы; поднятие ноги, разогнутой в колене; поворот внутрь или кнаружи всей ноги; сгибание руки во всех суставах, начиная с фаланг пальцев; наклон головы.
г)  Метод активных движений: больной, преодолевая сопротивление, растопыривает пальцы на ногах; подошвенное или тыльное сгибание стопы; давление одноименной или противоположной пяткой вниз; сгибание или разгибание колена; сгибание бедра просто или с преодолением сопротивления; сокращение (произвольное) брюшных мышц; больной пытается подняться из горизонтального положения на спине в вертикальное; сгибание пальцев руки, преодолевая сопротивление; сгибание головы; зевота.
Перечень так называемых модификаций рефлекса Бабинского может быть увеличен до бесконечности. Некоторые из этих модификаций имеют подсказанные фантазией названия, как, например, «суставные», «парадоксальные» рефлексы; рефлексы «сопротивления», «феномен большеберцовой кости», «феномен сдавления икры». Некоторые названия украшены одним или двумя эпонимами

Короче говоря, не бывает модификаций рефлекса Бабинского. Существует только один рефлекс Бабинского, но имеется много вариантов техники вызывания тыльного сгибания большого пальца ноги.

Техника вызывания

Самым надежным остается старый метод, описанный Бабинским. Наилучшие результаты получаются при следующей технике.

Больной лежит на спине с разогнутыми ногами, расслабив мышцы. Рефлекс Бабинского может быть и противоположным (обратным — reversed), если больной лежит на животе, согнув ноги. Стопы должны быть теплыми. Если они холодны, их следует подержать в теплой воде или предложить больному немного пройтись перед исследованием. Бабинский в своем кабинете держал наготове сосуд с теплой водой. Некоторые предпочитают исследовать ногу полностью разогнутой, другие слепка сгибают ее в коленном и тазобедренном суставах так, чтобы большой палец был слегка повернут кнаружи. Здесь пет большой разницы, однако разгибание следует предпочесть. Врач одной рукой придерживает у лодыжки ногу больного. Для раздражения подошвы лучше употреблять зубочистку, спичку, тупой подпилок для ногтей. Раздражение следует проводить медленно по наружному краю подошвы от пятки вверх. Если подошва мозолистая или больной боится щекотки, раздражение следует проводить по наружному краю стопы. Не рекомендуется раздражать подошву у основания большого пальца. Лучше пользоваться минимальными раздражениями, не причиняющими боли и не вызывающими резкого отдергивания всей конечности, так как эти движения могут замаскировать тыльное сгибание большого пальца. Нежное проведение раздражения должно исключить появление других движений, кроме движений пальцев. Раздражения можно повторять, увеличивая их силу и проводя сначала по наружному краю подошвы, а затем по боковому краю стопы.

Характерным для рефлекса Бабинского является непосредственно наступающее медленное тоническое тыльное сгибание большого пальца и легкое веерообразное разведение остальных. Поворотом головы больного в противоположную от пораженной сторону можно облегчить появление рефлекса. Рефлекс Бабинского усиливается, если одновременно сдавливать большеберцовую кость или сжимать икроножные мышцы.
Среди большого количества способов вызывания рефлекса Бабинского, в частности, должны быть упомянуты следующие. Как показано ранее, односторонний сгибательный рефлекс нижней конечности может вызываться пассивным сгибанием пальцев ноги. Естественно думать, что поскольку рефлекс Бабинского является только частью указанного общего сгибательного рефлекса, он может вызываться таким же приемом. Для этого необходимо сгибать не все пальцы, но какой- либо один и предоставить большому пальцу свободу движения. Такое насильственное сгибание, схватывание и внезапное отпускание II, III, IV и V пальцев по одному или всех сразу приведет к одновременному тыльному сгибанию большого пальца. Иногда можно подержать в согнутом положении один или все четыре пальца секунд 15 или более. Это не что иное, как фрагмент одностороннего защитного рефлекса. Если применяется более энергичное и длительное раздражение путем сгибания пальцев, то появляется не только одиночное тыльное сгибание большого пальца, но и другие компоненты одностороннего сгибательного рефлекса: тыльное огибание стопы, сгибание колена и бедра. Этот метод дает хорошие результаты, но не имеет абсолютного преимущества над старым методом Бабинского, то же можно сказать и о всякой другой «модификации» рефлекса Бабинского.

Оценка

При оценке значения рефлекса Бабинского следует иметь в виду следующее:

  1. Рефлекс Бабинского обнаруживается у здорового ребенка в течение первого года жизни и часто до конца второго года.
  2. Он может отсутствовать у больных с определенным несомненным поражением пирамидного пути, как, например, при амиотрофическом боковом склерозе.
  3. Наличие рефлекса не всегда обозначает деструкцию пирамидного пути. Малейшего поражения пирамидного пути достаточно для появления рефлекса. Рефлекс является преходящим после употребления некоторых лекарств, при аутоинтоксикациях, инфекциях, истощении, вскоре после эпилептиформных или искусственно вызванных судорожных припадков, во сне, в состояниях апноэ, во время инсулиновой комы.
  4. Рефлекс Бабинского отмечают при отсутствии двигательных нарушений. Его можно встретить у людей, не предъявляющих никаких жалоб. Однажды (1926) Бабинский показал мне такого больного и сказал: «Вы видите, рефлекс имеется, но функции ноги совершенно нормальны». Этот факт имеет большое значение, особенно в судебной медицине.
  5. Сила рефлекса Бабинского не свидетельствует о глубине поражения. Расширение рефлексогенной зоны рефлекса Бабинского, например вызывание его с тыльной поверхности стопы и голени, может быть показателем большего поражения спинного мозга, но это не постоянный признак и он не определяет степени поражения мозга.
  6. Несмотря на большое количество исследовательских работ, посвященных данному вопросу, рефлекс Бабинского сам по себе не свидетельствует о месте поражения пирамидного пути.
  7. Нельзя ответить и на вопрос, почему в одном случае рефлекс легче вызывается каким-либо определенным способом, а в другом — иным. Нет оснований видеть здесь какое-либо локализационно обусловленное соотношение.

Физиология

Рефлекс Бабинского является одним из небольших интегральных фрагментов одностороннего сгибательного рефлекса, которым животное реагирует на различного рода раздражения при повреждении пирамидного пути. Движения этого одностороннего сгибательного рефлекса являются подготовкой к бегу, бегу на горизонтальном уровне, прыганью, а также на уровне вертикальном — лазанию. Движения имеют два главных компонента. Первый состоит из укорочения конечности, сгибания бедра и колена и тыльного сгибания голеностопного сустава. Это первая ступень бега, прыганья и лазания. Второй компонент — растопыривание пальцев ноги. Это существенное движение приготовления к бегу и лазанию.
Рефлекс Бабинского
Рис. 48. Рефлекс Бабинского.
Растопыривание пальцев: тыльное сгибание и легкое отведение большого пальца.

Увеличивается поверхность трения подошвы на почве или дереве. Имея это в виду, можно считать патофизиологически более важным веерообразное расхождение пальцев, описанное Бабинским в 1903 г., чем тыльное сгибание большого пальца. Высказывалось даже мнение, что тыльное сгибание большого пальца, поскольку оно сочетается с растопыриванием других пальцев, существенно связано с неповрежденной пирамидной системой. Если веерообразное расхождение пальцев столь важно для «рефлекса бега» и если этот рефлекс является базой для рефлекса Бабинского, то возникает вопрос: почему большой палец не отводится, подобно другим? Ответ такой: движение большого пальца должно быть отведением, оно им и было ранее, на давних стадиях филогенетического развития. Но в процессе эволюции нога человека приспосабливалась все более и более к выпрямленному положению тела, плюсно — фаланговый сустав большого пальца — постепенно потерял свою способность выполнять боковое движение пальца и сохранил только движения вверх и вниз. Что же касается рефлекса, тыльное сгибание большого пальца заменило собой отведение, намек на которое остается. При раздражении подошвы большой палец должен отводиться, как и прочие. Но приобретенная конфигурация сустава не допускает сколько-нибудь значительного отведения, и большой палец выполняет ближайшее возможное движение — тыльное сгибание. При тщательном наблюдении иногда можно заметить примитивную тенденцию к отведению, различимую несмотря на выраженное тыльное сгибание большого пальца (рис. 48).



 
« Диагностика третьих состояний у детей   Диарея хроническая »