Начало >> Болезни >> Диагноз >> Диагностические тесты в неврологии

Экстрапирамидная система - Диагностические тесты в неврологии

Оглавление
Диагностические тесты в неврологии
Предисловие автора
Клиника и лаборатория
Значение внешнего осмотра
Диагностические тесты
Общий план исследования
Черепномозговые нервы
Черепномозговые нервы 2
Жевательно-мигательный тест
Тест вибрации век
Тест исследования лобной мышцы, миастении, платизмы
Рефлекс круговой мышцы глаза
Содружественные движения при половинном спазме лица
Тест поколачивания лицевого нерва
Тест исследования добавочного нерва
Тест исследования подъязычного нерва
Периферические нервы
Тесты периферических нервов 1
Тест свисания кисти
Проба для исследования n. brachio-radialis
Положение отведения мизинца при параличе локтевого нерва
Тест сгибания большого пальца при параличе локтевого нерва
Тест перкуссии мышц
Тест исследования ягодичных мышц
Тест на маятниковые качания ног
Тест переразгибания колен при спинной сухотке,  пальпации сухожилия
Тест «игры» сухожилий стопы
Пирамидная система
Тест пронации руки
Тест девиации руки (проба Барре)
Тест разгибания ноги,  опускания колена
Тест тонуса пронатора, четырехглавой мышцы, слуха
Тест слабости мышц при спастическом парезе, качания ног
Рефлексы
Патологический смех и плач
Рефлекс откидывания головы
Рефлекс пронатора, сгибателей пальцев, брюшные рефлексы
Рефлекс четырехглавой мышцы, трехглавой мышцы икры
Рефлекс подошвенных мышц, подошвенный кожный рефлекс
Односторонние изменения рефлексов при пирамидных поражениях
Тесты для исследования одностороннего поражения спинного мозга
Содружественные движения при пирамидных поражениях
Тест сгибания колена , односторонний рефлекс сгибателей
Контралатеральные содружественные движения
Рефлекс Бабинского
Хватательный рефлекс
Экстрапирамидная система
Тест маятникового качания ног, толкания
Тест фиксации позы, отклонения рук, микрография
Тесты при кривошее
Мозжечковая система
Тест отклонения руки, растопыривания пальцев рук
Тест встряхивания за плечи, сближения концов пальцев к средней линии, микрография
Триада расхождений признаков при рассеянном склерозе, тесты на атаксию
Система чувствительности
Летучие расстройства чувствительности
Исследование кожных зон нарушений чувствительности
Тест на диссоциированную анестезию
Астереогноз
Статическая атаксия руки и пальцев
Тест ноги вместе - глаза закрыты
Тест сдавления нерва
Тест давления при синдроме поражения передней лестничной мышцы
Тест поколачивания, вытяжения нерва
Тест толкания при ишиасе, сгибания головы
Тест сжатия яремных вен, сухого - мокрого при каузальгии
Вазомоторно-трофическая система

Глава IV
ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА

Общие замечания

Поражения подкорковых узлов экстрапирамидной двигательной системы разделяют на две главные группы: 1) хореоатетотическая группа, в которой преобладают гиперкинезы, т. е. хорея, атетоз, дистония, и 2) группа паркинсонизма, где преобладают ригидность и гипокинезы. Заметные с первого взгляда гиперкинезы хореоатетотической группы облегчают их диагностику. Для их выяснения требуется сравнительно мало тестов. Случаи заболеваний группы паркинсонизма встречаются чаще хореоатетотической. Действительно, наряду с рассеянным склерозом и опухолями паркинсонизм относится к наиболее частым заболеваниям нервной системы. Термин «паркинсонизм» применяется здесь как синдром, который отмечается при ряде заболеваний. Дрожательный паралич или болезнь Паркинсона имеет клинику синдрома паркинсонизма. Паркинсонизм может быть постэнцефалитическим, посттравматическим, токсическим и т. п.
Вполне развившееся состояние паркинсонизма различного генеза диагностировать легко. Однако временами трудно разобраться в начальных или абортивных случаях, а также в случаях, имеющих скрытое начало и медленное течение.
Дифференциальный диагноз также может оказаться нелегким поскольку должно приниматься во внимание много различных факторов: дегенеративные и воспалительные заболевания мозга, интоксикации, артриты, неврозы. Особенно трудно отличить мозжечковый тремор от экстрапирамидного. Такие ошибки встречаются нередко. Однако диагноз должен и может быть поставлен по чисто клиническим признакам.
Что же особенно характерно для паркинсонизма и что может служить основой для его диагностики? Как мы видели, отличительной чертой пирамидных поражений являются содружественные движения. При болезни Паркинсона главное — ригидность. Болезнь Паркинсона иногда протекает без тремора, но всегда отмечается скованность. Если скованность отсутствует, нельзя ставить диагноз болезни Паркинсона. Если у больного имеется тремор, весьма похожий на паркинсоновский, но отсутствует ригидность, то тремор является, по всей вероятности, мозжечковым.
Очень важно, что  скованность, ведущий признак, начинается очень рано и особенно поражает мускулатуру шеи и плеч. На этом факте основано несколько тестов.

Тест опускания головы

Больному предлагают лечь на стол для исследования. Он ложится на спину и расслабляет все мышцы. Под голову что-либо подкладывают, но не подушку. Больного просят закрыть глаза, внимание его отвлекают. Он не должен поднимать голову от стола. Врач помещает руку под затылок больного, кладя тыльную поверхность руки на стол. Таким образом, голова больного покоится на ладони врача. Вдруг, неожиданно и быстро, врач своей другой рукой поднимает и отпускает голову больного.
У здорового голова тотчас с силой падает, и как мертвая тяжелеет, как будто в шейных мышцах совершенно отсутствует тонус. Резкий удар падающей головы и инертность падения бывают поразительны. Тест имеет цену лишь при условии полного расслабления мышц больного. В каждом случае пробу следует повторить несколько раз и принять в расчет самое тяжелое падение.
Наибольшее отклонение от нормы при описанном тесте наблюдается у больных, страдающих паркинсонизмом, даже в самых ранних стадиях. Здесь падение головы оказывается просто «движением вниз», медленным, обдуманным, неохотным. От начала движения и до конца оно идет ровно, как и вытягивание ригидной конечности. Не только зрением, но и осязанием врач может оценить характер опускания головы. У здорового удар по поддерживающей руке резок, с хлопанием; при паркинсонизме опускание головы медленное, почти беззвучное. Проба оказывается решающей при дифференциальном диагнозе старческого дрожания и паркинсонизма. У сенильных больных голова опускается нормально. Тест всегда оказывается полезным при дифференциальной диагностике паркинсонизма. Он ценнее других.

Рис. 50. Тест падения головы.
Случай болезни Паркинсона. Отмечаются ригидность шейных мышц и согнутое положение головы. Больной, лежа на спине, держит свою голову над изголовьем неопределенно долго.

На рис. 50 показана физиологическая основа теста опускания головы при болезни Паркинсона: согнутое положение головы вследствие ригидности шейных мышц. В выраженных случаях это бывает так ясно, что если больного просят лежать на спине, он держит шею согнутой и голову поднятой над столом неопределенно долгое время.
Характерный ответ на пробу опускания головы при паркинсонизме можно наблюдать также и при других экстрапирамидных поражениях, когда имеется скованность шейных мышц: при гепатолептикулярной дегенерации, торсионной дистонии и пр.
В то время как при болезни Паркинсона изменения акта опускания головы бывают очень заметны, при пирамидных поражениях они минимальны даже при двусторонних поражениях и одновременном вовлечении кортико-цервикальных путей.

 При этом голова, опускаясь, обнаруживает некоторое эластическое сопротивление, но опускание ее по существу не расстроено. В случаях амиотрофического бокового склероза или диффузной гипертензивной энцефалопатии могут обнаружиться такие органические симптомы, как, например, хоботковый рефлекс или тест запрокидывания головы. Однако тест опускания головы может оказаться нормальным. Определение нормы при этом тесте помогает разграничивать пирамидные и экстрапирамидные поражения, а также устанавливать экстрапирамидные компоненты в смешанных случаях. Если у больного с заболеванием мозга и пирамидными знаками опускание головы происходит медленно, то здесь можно усматривать сопутствующее страдание экстрапирамидной системы.

Тест маятникового качания рук1

Стало трюизмом, что каждое неврологическое исследование включает в себя и исследование походки. Врач должен наблюдать, как больной ходит при разных степенях скорости, на носках, на пятках с согнутыми коленами, назад, вокруг стула и в позиции «канатоходца» — вдоль прямой линии с горизонтально отведенными руками. Отмечают, как быстро больной останавливается или как быстро поворачивается кругом. Лучше начинать исследование с наблюдения за походкой. Патологическая походка может сразу навести на определенную мысль в отношении диагноза. Диагноз может быть окончательно подтвержден наблюдением походки больного. Здесь мы займемся одной стороной походки, которую часто упускают из вида, — качанием рук.
При болезни Паркинсона рано и заметно снижается содружественное качание рук при ходьбе. Этот признак особенно ценен при одностороннем синдроме паркинсонизма и может иметь решающее значение для диагноза. Для того чтобы лучше заметить качание рук, больному надо предоставить большее пространство для ходьбы, чем обычная комната, например зал. Тяжелую верхнюю одежду нужно снять. Больной ничего не должен держать в руках. Больного просят идти с различной скоростью. При отклонении от нормы надо продлить исследование или повторить его позднее.  Удивительно, как часто при первом исследовании находят изменения в качании рук, но при позднейшем наблюдении это не подтверждается. Имеют ценность лишь те отклонения, которые обнаруживаются и при повторном исследовании, и тогда их значение является фундаментальным.
Поскольку в исследовании качания рук наиболее важным представляется установление объема экскурсий, то легче наблюдать за больным сбоку, идя рядом с ним. Степень качания определяется лучше всего оценкой экскурсий рук больного кпереди. Это яснее видно сбоку. Каждый человек имеет свою характерную манеру качания руками при ходьбе. Эта манера изменчива у каждого человека. Не имеет большого значения, если объем экскурсий укорочен с обеих сторон, поскольку отмечаются другие определенные признаки болезни Паркинсона. Важнее бывает разница в объеме движений между правой и левой рукой. При паркинсонизме маятникообразное качание руки, особенно вперед, может уменьшаться еще в очень ранней стадии болезни. В течение некоторого времени больной не замечает этого. Пирамидные или периферические поражения, характеризующиеся уменьшенными экскурсиями качания рук, легко исключаются. Ни при какой другой болезни нервной системы, кроме болезни Паркинсона, не ограничивается так рано и так ясно качание рук при ходьбе.

Тест встряхивания за плечи

Врач, становясь лицом к больному, помещает свои руки на его плечи и трясет их по очереди короткими толчками, туда и сюда, вокруг длинной оси туловища. Врач меняет силу, объем и промежутки между толчками. В результате руки больного качаются. При одностороннем паркинсонизме качания уменьшаются на больной стороне. Такой тест дает нам возможность оценивать до известной степени это уменьшение количественно. Считая движения обоих плеч равными, врач медленно и постепенно уменьшает силу и объем толчков. Вместе с этим уменьшается движение плеч и раскачивание рук. При односторонней болезни Паркинсона врач достигает наконец той точки, когда раскачивается только одна рука, а другая остается на месте. Раскачивающаяся рука не поражена совсем или очень мало.

1 Ахейрокинез

Другая техника встряхивания плеч иногда дает лучшие результаты: вместо вращения плеч больного врач толкает их назад и вперед, справа и слева одновременно. Оба плеча в одном направлении. Это вызывает одновременное качание обеих рук в одном направлении. Здоровая или менее пораженная рука описывает большие экскурсии, чем больная.
Тест встряхивания плеч подкрепляет симптомы, обнаруженные при исследовании качания рук и при ходьбе, и в сомнительных случаях помогает поставить правильный диагноз.

Тест падения рук

Этот тест также помогает в постановке диагноза и количественной оценке экстрапирамидной ригидности мышц плеча. Больной стоит перед врачом, свободно опустив руки по сторонам. Больного просят полностью расслабить мускулатуру рук. Врач просовывает свои руки между туловищем и руками больного, тыльной поверхностью своих кистей касаясь внутренней поверхности запястий больного. Внимание больного отвлекают.
Неожиданно быстрым решительным движением врач толкает руки больного кверху, одновременно с обеих сторон, и позволяет им свободно падать обратно. В то же время врач быстро возвращает свои руки на прежнее место, ото бокам больного. Руки врача встречают падающие руки больного. Врач может таким образом видеть, ощущать и слышать разницу их падения. При одностороннем паркинсонизме больная рука запаздываем Ее удар по руке врача получается слабее, звук удара глуше, чем на непораженной стороне. Если этот тест сравнить с тестом опускания головы, получается впечатление, что при болезни Паркинсона ригидность шейных мышц выражена сильнее, чем плечевых.



 
« Диагностика третьих состояний у детей   Диарея хроническая »