Начало >> Болезни >> Диагноз >> Диагностические тесты в неврологии

Диагностические тесты в неврологии

Оглавление
Диагностические тесты в неврологии
Предисловие автора
Клиника и лаборатория
Значение внешнего осмотра
Диагностические тесты
Общий план исследования
Черепномозговые нервы
Черепномозговые нервы 2
Жевательно-мигательный тест
Тест вибрации век
Тест исследования лобной мышцы, миастении, платизмы
Рефлекс круговой мышцы глаза
Содружественные движения при половинном спазме лица
Тест поколачивания лицевого нерва
Тест исследования добавочного нерва
Тест исследования подъязычного нерва
Периферические нервы
Тесты периферических нервов 1
Тест свисания кисти
Проба для исследования n. brachio-radialis
Положение отведения мизинца при параличе локтевого нерва
Тест сгибания большого пальца при параличе локтевого нерва
Тест перкуссии мышц
Тест исследования ягодичных мышц
Тест на маятниковые качания ног
Тест переразгибания колен при спинной сухотке,  пальпации сухожилия
Тест «игры» сухожилий стопы
Пирамидная система
Тест пронации руки
Тест девиации руки (проба Барре)
Тест разгибания ноги,  опускания колена
Тест тонуса пронатора, четырехглавой мышцы, слуха
Тест слабости мышц при спастическом парезе, качания ног
Рефлексы
Патологический смех и плач
Рефлекс откидывания головы
Рефлекс пронатора, сгибателей пальцев, брюшные рефлексы
Рефлекс четырехглавой мышцы, трехглавой мышцы икры
Рефлекс подошвенных мышц, подошвенный кожный рефлекс
Односторонние изменения рефлексов при пирамидных поражениях
Тесты для исследования одностороннего поражения спинного мозга
Содружественные движения при пирамидных поражениях
Тест сгибания колена , односторонний рефлекс сгибателей
Контралатеральные содружественные движения
Рефлекс Бабинского
Хватательный рефлекс
Экстрапирамидная система
Тест маятникового качания ног, толкания
Тест фиксации позы, отклонения рук, микрография
Тесты при кривошее
Мозжечковая система
Тест отклонения руки, растопыривания пальцев рук
Тест встряхивания за плечи, сближения концов пальцев к средней линии, микрография
Триада расхождений признаков при рассеянном склерозе, тесты на атаксию
Система чувствительности
Летучие расстройства чувствительности
Исследование кожных зон нарушений чувствительности
Тест на диссоциированную анестезию
Астереогноз
Статическая атаксия руки и пальцев
Тест ноги вместе - глаза закрыты
Тест сдавления нерва
Тест давления при синдроме поражения передней лестничной мышцы
Тест поколачивания, вытяжения нерва
Тест толкания при ишиасе, сгибания головы
Тест сжатия яремных вен, сухого - мокрого при каузальгии
Вазомоторно-трофическая система

РОБЕРТ ВАРТЕНБЕРГ
(Приемы врачебного обследования)
Перевод с английского К. А. Скворцова Под редакцией проф. Н. К. Боголепова
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ — 1961 — МОСКВА

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Симптоматология является одним из основных разделов клинической медицины. В невропатологии особенно велико значение отдельных симптомов, поскольку для распознавания поражений нервной системы требуется знание симптомов и правильная оценка комплекса симптомов поражения многообразных функций нервной системы. С диагностики начинается распознавание нервных болезней: прежде чем лечить болезни, нужно уметь их распознавать. Диагностика в неврологической практике усложняется тем, что поражения нервной системы не являются доступными для непосредственного осмотра и требуют от врача умения сосредоточенно наблюдать, изучать симптомы нарушения функций и уметь, таким образом, выявить признаки заболеваний нервной системы и точно локализовать патологический процесс.
Книга Р. Вартенберга посвящена описанию различных диагностических тестов и простых приемов неврологической диагностики, помогающих врачу выявлять патологические признаки болезни.
Диагностический тест — это прием, благодаря которому выявляются объективно патологические симптомы. В симптоматике поражений нервной системы преобладают симптомы нарушений двигательных функций и рефлекторных двигательных реакций.
Для выявления нарушений двигательных функций используются различные методы:
1) визуальный метод, который позволяет выявить признаки болезни путем осмотра и наблюдения (ограничение объема движений, атрофию мышц, фибриллярные подергивания, контрактуры, гиперкинезы и др.); 2) пальпаторный метод и приемы исследования тонуса мышц, менингеальных симптомов, болевых симптомов, возникающих при натяжении нервных стволов;

3) исследование силы мышц, координаторных и глобальной синкинезий и других признаков, при которых требуется активное участие больного во время исследования.

С Вартенбергом можно вполне согласиться, что при тщательном наблюдении за больным выявляются симптомы, обнаруживаемые в покое и при выполнении больным определенных заданий (исследование координации, походки и др.). Важна также и точная регистрация обнаруживаемых симптомов, так как основой неврологической диагностики являются данные клинического наблюдения. Каждый, кто хочет стать квалифицированным невропатологом, пишет С. Н. Давиденков, должен научиться точно записывать то, что он видит, и только таким образом может идти настоящий прогресс клинической диагностики.
Диагностическое значение отдельных симптомов различно. Иногда при заболевании нервной системы может отсутствовать какой-либо патогномоничный признак и заболевание может протекать в атипичной форме. К тому же атипичные формы наблюдаются чаще, чем типичные, описанные в учебниках. Каждый обнаруженный патологический симптом требует тщательного анализа и сопоставления с другими данными неврологического статуса. Так, признак, который считался достоверным, может оказаться не характерным для того заболевания, с которым его обычно связывают, например отсутствие сухожильных рефлексов может в редких случаях объясняться врожденной аномалией, а не патологически текущим процессом.
Выявлению симптомов помогает правильное исследование. Неточность при исследовании может привести к предположению о несуществующем симптоме или к пропуску важного для диагностики признака. Поэтому заслуживает внимания книга Р. Вартенберга, в которой просто и доступно излагаются основные диагностические неврологические тесты. Хорошие иллюстрации помогают усвоению.
В книге вначале приводятся признаки, выявляемые при наблюдении за лицом больного (нистагм, паралич взора, экзофтальм и др.), среди известных тестов описываются некоторые своеобразные тесты («кукольных глаз», «вибрации век»).

Большое практическое значение имеют тесты, применяемые для исследования периферических нервов (грудного нерва, срединного, локтевого, лучевого и др.). В главе, посвященной пирамидному параличу, описываются тесты различных авторов, выявляющие изменения тонуса и силы мышц (пронатора, четырехглавой мышцы и др.). Некоторые своеобразные тесты описываются при поражении экстрапирамидной системы, мозжечка, при нарушении чувствительности.
Автор не приводит некоторых тестов, имеющих важное значение в практике врачей, например способы исследования менингеального синдрома.
Р. Вартенберг на протяжении всей книги подчеркивает значимость клинического метода обследования, проводимого самим невропатологом, и указывает на преимущество этого метода по сравнению с лабораторным. Это заслуживает внимания, потому что в настоящее время некоторые врачи переоценивают значение лабораторных данных и нередко допускают ошибки вследствие такой переоценки. Р. Вартенберг проводит мысль, что чем больше врач знает клиническую неврологию, тем менее необходима для него лаборатория. Надо сказать, что у постели больного врач часто оказывается вооруженным только молоточком и булавкой, и ему представляется возможным наблюдать, клинически оценивать полученные данные, поставить правильно диагноз, не прибегая к специальным лабораторным (электрофизиологическим методам, исследованию спинномозговой жидкости и др.) исследованиям, которые возможны в стационарной практике.
Таким образом, Р. Вартенберг стоит на позиции Московской школы врачей XIX века, одним из представителей которых являлся Г. А. Захарьин. Тонкий клиницист, Захарьин считал, что врач должен ставить на первое место после расспроса больного клиническое объективное исследование.
Нельзя согласиться с недооценкой Вартенбергом лабораторных исследований потому, что комплексное обследование  больного требует не только выявления симптомов поражения нервной системы, но и исследовании в необходимых случаях глазного дна, спинномозговой жидкости, рентгенографии черепа или позвоночника электромиографии, электроэнцефалографии и др.

Надо подчеркнуть тот факт, что невропатолог, владеющий высокой квалификацией и большим опытом, легче ориентируется у постели больного, чем малоопытный врач, недостаточно ориентированный в неврологической симптоматике. Р. Вартенберг прав, когда он говорит, что надо иметь хорошо натренированный глаз и тщательно проводить наблюдение. Однако диагностика некоторых неврологических заболеваний стала сложной и требует дополнительных исследований, например биохимических.
Каждый врач пользуется излюбленными приемами исследования больного и нередко прибегает к выявлению только некоторых тестов, но никогда даже в поликлинической практике нельзя уклоняться от подробного обследования больного. Врач-невропатолог не должен отказываться от тщательного наблюдения и детального обследования больного, чтобы не просмотреть важные для диагностики симптомы и не допустить ошибочной диагностики. Опыт показывает, что симптомы поражения нервной системы могут быть непостоянными и не патогномоничными, но констатация этих симптомов все же необходима, так как они могут иметь значение при оценке динамики течения болезни.
К сожалению, Р. Вартенберг, описывая тесты, не указывает фамилии авторов, которым принадлежит приоритет описания этих симптомов. Он приводит лишь несколько фамилий: Маркус (жевательно-мигательный рефлекс), Горнер, Бабинекий. Многие симптомы, имеющие диагностическую ценность, например симптомы В. М. Бехтерева, В. М. Кернига, Я. М. Раймиста и многие другие, не описаны в книге Р. Вартенберга. В настоящее время нет ни одного невропатолога, который не пользовался бы симптомом Россолимо, являющимся одним из важнейших неврологических тестов. «Пальцевой рефлекс» (1902) вошел в науку как «рефлекс Россолимо» и является одним из достоверных признаков поражения пирамидного пути. Симптом Россолимо у людей, не имевших каких-либо признаков органического поражения центральной нервной системы, был обнаружен лишь в 0,06% (5000 наблюдений Рембо), в то время как симптом Бабинского отмечался у «здоровых» людей в 4,3% случаев. Рефлекс Россолимо получил всеобщее признание; ему посвящен ряд работ и мировой литературе. В книге Р. Вартенберга этот рефлекс не нашел отражения.
Патофизиологическая трактовка каждого симптома представляется ценной.   Он считает, что ротация стопы у больных в кома го том состоянии происходит вследствие преобладании тонуса мышц, вращающих стопу кнаружи, в то время как в результате диашиза тонус бывает снижен в мышцах, вращающих стопу как кнаружи, так и кнутри, и стона отпадает кнаружи пассивно ввиду угнетения тонуса мышц бедра, голени и стоны при одновременной утрате стато-кинетических рефлексов и рефлексов положения. Для патофизиологического анализа неврологических симптомов и особенно двигательных нарушений большое. Значение имеет учение И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Η. Е. Введенского и Λ. А. Ухтомского. И. П. Павлов всегда настаивал на неотделимости физиологии от клинической медицины. «Конечно, — говорил И. П. Павлов, — физиология не может претендовать на властное руководство врачей потому, что, не обладая полным знанием, она постоянно оказывается уже клинической действительности. Но зато физиологические сведения во многом часто уясняют механизм заболевания и внутренний смысл полезных эмпирических приемов лечения».
В целом книга Р. Вартенберга посвящена важному вопросу — описанию неврологических диагностических тестов, и знакомство с ней полезно не только для невропатологов, но и для широкого круга врачей.
Проф. Н. К. Боголепов



 
« Диагностика третьих состояний у детей   Диарея хроническая »