Начало >> Болезни >> Диагноз >> Диагностика нервных болезней

Боль и парестезии в верхних конечностях - оценка неврологических симптомов - Диагностика нервных болезней

Оглавление
Диагностика нервных болезней
Диагностическая интерпретация неврологических симптомов
Что представляет собой поражение, анамнез
Дифференциальный диагноз
Анатомический уровень поражения
Кома - оценка неврологических симптомов
Головокружение - оценка неврологических симптомов
Головная боль - оценка неврологических симптомов
Черепно-мозговые травмы - оценка неврологических симптомов
Обморок - оценка неврологических симптомов
Поясничная боль - оценка неврологических симптомов
Припадки - оценка неврологических симптомов
Инсульт - оценка неврологических симптомов
Боль и парестезии в верхних конечностях - оценка неврологических симптомов
Анатомическое изображение поражений ниже большого затылочного отверстия
Анатомические изображения - атаксия Фридрейха, боковой амиотрофический склероз, болезнь Верднига-Гоффманна
Анатомические изображения - пернициозная анемия, прогрессирующая мышечная атрофия, рассеянный склероз
Анатомические изображения - сирингомиелия, воспалительные заболевания спинного мозга, инфекционный полиневрит
Анатомические изображения - опоясывающий герпес, полиомиелит, сифилитический менингомиелит
Анатомические изображения - tabes dorsalis, эпидуральный абсцесс, опухоли спинного мозга
Анатомические изображения - интрамедуллярная опухоль спинного мозга, метастатический рак, опухоль конского хвоста
Анатомические изображения - экстрамедуллярная опухоль спинного мозга, сосудистые заболевания спинного мозга, окклюзия передней спинномозговой артерии
Анатомические изображения - компрессионный перелом позвоночника, грыжа межпозвоночного диска
Анатомические изображения  - остеоартрит, туберкулез позвоночника, шейный спондилез
Анатомические изображения - алиментарная и диабетическая невропатия, наследственная невральная амиотрофия
Анатомические изображения - порфирия, свинцовая невропатия, синдром передней лестничной мышцы
Анатомические изображения - узелковый периартериит, прогрессирующая мышечная дистрофия
Поражения выше большого затылочного отверстия
Анатомические изображения - боковой амиотрофический склероз, болезнь Альцгеймера, гепатоцеребральная дистрофия
Анатомические изображения - рассеянный склероз, сирингобульбия, хорея Гентингтона
Анатомические изображения - абсцесс височной доли, абсцесс мозжечка, геморрагический полиоэнцефалит
Анатомические изображения - интоксикация дилантином, летаргический энцефалит, прогрессивный паралич
Анатомические изображения - синдром Градениго, туберкулезный менингит, энцефалит
Анатомические изображения - глиобластома лобной доли, глиома моста, медуллобластома
Анатомические изображения - менингиома гребня клиновидной кости, менингиома обонятельной луковицы, метастатический рак
Анатомические изображения - опухоль мостомозжечкового угла, опухоль носоглотки, парасагиттальная менингиома
Анатомические изображения - пинеалома, хромофобная аденома
Анатомические изображения - аневризма внутренней сонной артерии, аневризма передней мозговой артерии, аневризма позвоночной артерии
Анатомические изображения - кровоизлияние в мозг, Синдром Вебера, аневризма синдром Мийяра-Гюблера
Анатомические изображения - тромбоз артерий чечевицеобразного ядра и полосатого тела, базилярной артерии, тромбоз верхнего сагиттального синуса
Анатомические изображения - тромбоз внутренней сонной артерии, задней нижней мозжечковой артерии, тромбоз передней мозговой артерии
Анатомические изображения - тромбоз пещеристого синуса, тромбоз средней мозговой артерии, эмболия задней мозговой артерии
Анатомические изображения - хроническая субдуральная гематома, эпидуральная гематома, эмболия задней мозговой артерии
Анатомические изображения - платибазия, болезнь Меньера, вклинение крючка
Анатомические изображения - дрожательный паралич, миастения, паралич Белла
Неврологическое обследование отдельных проводящих путей, ядер, областей
Характерные симптомы поражения
Заболевания, проявляющиеся симптоматикой в конечностях, диагностические исследования
Исследования, необходимые для подтверждения диагноза
Глоссарий

В клинической практике боль и парестезии в верхних конечностях встречаются почти столь же часто, как и поясничные боли, и нередко они причиняют еще большие страдания больному. Существует пять анатомических областей (от периферии к центру), которые должны быть рассмотрены исследователем при дифференциальной диагностике болей или парестезий в верхних конечностях.

  1. Запястный канал
  2. Локтевой сустав
  3. Плечо
  4. Плечевое сплетение
  5. Шейные корешки

Целесообразно назначить исследования, направленные на выявление поражения указанной локализации, прежде чем выслушать рассказ больного, зачастую путаный и отнимающий много времени.
Неврологическое обследование

1.    Запястный канал. При синдроме запястного канала обычно отмечается гипалгезия, гипестезия или дизестезия на ладонной поверхности большого, указательного, среднего пальцев и медиальной поверхности безымянного пальца. Могут наблюдаться как поражение только одной или двух указанных локализаций, так и отсутствие каких-либо объективных изменений чувствительности. Изредка нарушения чувствительности могут вовлекать все пальцы, если и локтевой, и срединный нервы сдавливаются отеком. Однако, прежде чем прийти к данному заключению, необходимо тщательно исследовать другие участки возможной патологии. Во многих случаях отмечается атрофия тенара (возвышения большого пальца руки), но снижение силы и изменения рефлексов встречаются редко. Два важных симптома служат подтверждением диагноза. Это симптом Тинеля и симптом Палена. Симптом Тинеля вызывается легким ударом по ладонной поверхности запястья и расценивается как положительный, если больной при этом ощущает парестезии или «прохождение электрического тока» в зоне иннервации срединного нерва. Для того чтобы вызвать симптом Палена, нужно держать руку больного в положении полного сгибания в течение 2 мин. Больной будет ощущать парестезии в зоне иннервации срединного нерва обычно в пределах 30 с. Наличие одного или обоих симптомов позволяет почти определенно установить диагноз синдрома запястного канала. Больной может указать, насколько данные пробы воспроизводят имеющиеся у него симптомы. При дифференциальной диагностике врачу следует рассмотреть и вопрос о синдроме Рейно. Этот диагноз обсуждается ниже в разделе, посвященном диагностическим исследованиям.

  1. Локтевой сустав. Боль в локтевом суставе может иррадиировать в запястье, кисть или плечо. В большинстве случаев причиной боли будет теннисный локоть. Этот диагноз устанавливается при обнаружении болезненности в области плечелучевого сустава. Уменьшение боли при местном введении 2% раствора лидокаина подтверждает диагноз. Отечность и болезненность суставной капсулы указывают на бурсит локтевого сустава, а анализ жидкости, удаленной из нее, поможет установить причину воспаления (например, отложение кристаллов мочевой кислоты). Болезненность вокруг медиального надмыщелка и выше наводит на мысль о медиальном эпикондилите. И в этом случае местное введение 2% раствора лидокаина поможет подтвердить диагноз. При ограничении сгибания и разгибания в локтевом суставе и диффузной болезненности в области локтя следует заподозрить артрит локтевого сустава. Аспирация жидкости и инъекция 2% раствора лидокаина помогут подтвердить и этот диагноз.
  2. Плечо. Ограничение отведения и разгибания плеча будет наблюдаться как при субакромиальном бурсите, так и при артрите плечевого сустава. При бурсите активное отведение плеча более болезненно, чем пассивное. Оба варианта отведения будут одинаково болезненны при различных формах артритов. В блокированном («замороженном») плече движения будут ограничены во всех направлениях, но почти безболезненны, если исследователь не прилагает усилий. При субакромиальном бурсите и тендините двуглавой мышцы точка максимальной болезненности будет находиться в соответствующих областях, тогда как при артрите плечевого сустава болезненность носит диффузный характер. Помните, что поскольку плечевая кость окружена несколькими суставными капсулами, точки максимальной болезненности могут быть обнаружены и в других зонах.
  3. Плечевое сплетение. Плечевое сплетение —важная область при обсуждении болей и парестезий в верхних конечностях, так как грудной выходной синдром (синдром верхнего грудного отверстия, thoracic outlet syndrome) весьма распространен. Исследователь должен выявить три возможные причины этого синдрома: синдром передней лестничной мышцы, реберно-ключичную компрессию и синдром малой грудной мышцы. Проба Адсона поможет подтвердить диагноз и с точностью воспроизвести симптомы в большинстве случаев. Если отмечается снижение или исчезновение пульса на лучевой артерии при поднятии руки, согнутой в локтевом суставе, вероятно, имеет место синдром малой грудной мышцы. Если пульс уменьшается или исчезает при разгибании и вращении шеи в стороны в сочетании с глубоким дыханием, исследователь должен заподозрить синдром передней лестничной мышцы. Если пульс исчезает при надавливании на верхнюю часть плеча, после того как больной резко отвел плечо назад и глубоко дышит, это говорит о наличии реберно-ключичной компрессии. Эти симптомы имеют реальную значимость в том случае, если они воспроизводят симптомы больного, обычно проявляющиеся в виде онемения и парестезии в зоне иннервации локтевого нерва.

Плечевое сплетение, кроме того, является местом возникновения травматического неврита плечевого сплетения, посттравматической каузалгии, синдрома плечо —кисть и атрофии Зудека. Все указанные состояния вызывают диффузную боль и парестезии в верхних конечностях, не соответствующие зонам дерматомов. При каузалгии и атрофии Зудека могут наблюдаться мышечная атрофия и вазомоторные нарушения. Блокада звездчатого узла может иметь как диагностическое, так и терапевтическое значение при всех описанных выше состояниях.

  1. Шейные корешки. Сдавление шейных корешков может наблюдаться при шейном спондилезе, грыже межпозвоночного диска, переломе или опухоли позвоночника. Туберкулез позвоночника и другие патологические состояния также могут вызвать компрессию корешков, но намного реже. При компрессии шейных корешков отмечается утрата болевой и тактильной чувствительности в зонах соответствующих дерматомов. Компрессия корешков Св вызывает снижение чувствительности в большом пальце и, возможно, в указательном.

Компрессия корешка С7 сопровождается снижением чувствительности в среднем и указательном пальцах. Потеря чувствительности в безымянном пальце и мизинце почти всегда вызвана синдромом передней лестничной мышцы, травматическим повреждением или компрессией плечевого сплетения. Снижение рефлекса с двуглавой мышцы плеча наблюдается при компрессии корешков С5 и в6, а снижение рефлекса с трехглавой мышцы —при компрессии корешка С7. При ирритации шейных корешков отмечается их болезненность, которая купируется блокадой лидокаином одного или нескольких пораженных корешков. Движения шеи вправо или влево ограничены. Разгибание шеи способствует уменьшению боли, а надавливание на голову сверху вниз зачастую усиливает или же вызывает боль.
Диагностические исследования. Как отмечалось ранее, многие описанные выше состояния можно диагностировать по купированию боли в результате местного введения лидокаина. Инъекция 2% раствора лидокаина и 20 мг триамцинолона ацетонида в запястный канал будет одновременно диагностической и терапевтической. То же самое можно сказать и в отношении субакромиального бурсита и компрессии шейных корешков. Во всех случаях болевого синдрома в верхних конечностях может возникнуть необходимость рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника и плечевого сустава. Рентгенография кисти может выявить признаки артрита при синдроме запястного канала. Нередко показаны определение СОЭ, проведение пробы на ревматоидный артрит, на антинуклеарные антитела, на толерантность к глюкозе, определение мочевой кислоты в сыворотке крови, электрофорез белков сыворотки крови. Эти тесты особенно важны при болезни Рейно. Погружение рук в холодную воду может воспроизвести симптомы болезни Рейно. Шейная миелография часто необходима для выявления грыжи межпозвоночного диска или опухоли спинного мозга. Другие пробы, используемые для диагностики боли и парестезий в верхних конечностях, изложены в Приложении Г.



 
« Диагностика неотложных состояний у детей   Диагностика остеопороза у детей »