Начало >> Болезни >> Диагноз >> Диагностика нервных болезней

Диагностическая интерпретация неврологических симптомов - Диагностика нервных болезней

Оглавление
Диагностика нервных болезней
Диагностическая интерпретация неврологических симптомов
Что представляет собой поражение, анамнез
Дифференциальный диагноз
Анатомический уровень поражения
Кома - оценка неврологических симптомов
Головокружение - оценка неврологических симптомов
Головная боль - оценка неврологических симптомов
Черепно-мозговые травмы - оценка неврологических симптомов
Обморок - оценка неврологических симптомов
Поясничная боль - оценка неврологических симптомов
Припадки - оценка неврологических симптомов
Инсульт - оценка неврологических симптомов
Боль и парестезии в верхних конечностях - оценка неврологических симптомов
Анатомическое изображение поражений ниже большого затылочного отверстия
Анатомические изображения - атаксия Фридрейха, боковой амиотрофический склероз, болезнь Верднига-Гоффманна
Анатомические изображения - пернициозная анемия, прогрессирующая мышечная атрофия, рассеянный склероз
Анатомические изображения - сирингомиелия, воспалительные заболевания спинного мозга, инфекционный полиневрит
Анатомические изображения - опоясывающий герпес, полиомиелит, сифилитический менингомиелит
Анатомические изображения - tabes dorsalis, эпидуральный абсцесс, опухоли спинного мозга
Анатомические изображения - интрамедуллярная опухоль спинного мозга, метастатический рак, опухоль конского хвоста
Анатомические изображения - экстрамедуллярная опухоль спинного мозга, сосудистые заболевания спинного мозга, окклюзия передней спинномозговой артерии
Анатомические изображения - компрессионный перелом позвоночника, грыжа межпозвоночного диска
Анатомические изображения  - остеоартрит, туберкулез позвоночника, шейный спондилез
Анатомические изображения - алиментарная и диабетическая невропатия, наследственная невральная амиотрофия
Анатомические изображения - порфирия, свинцовая невропатия, синдром передней лестничной мышцы
Анатомические изображения - узелковый периартериит, прогрессирующая мышечная дистрофия
Поражения выше большого затылочного отверстия
Анатомические изображения - боковой амиотрофический склероз, болезнь Альцгеймера, гепатоцеребральная дистрофия
Анатомические изображения - рассеянный склероз, сирингобульбия, хорея Гентингтона
Анатомические изображения - абсцесс височной доли, абсцесс мозжечка, геморрагический полиоэнцефалит
Анатомические изображения - интоксикация дилантином, летаргический энцефалит, прогрессивный паралич
Анатомические изображения - синдром Градениго, туберкулезный менингит, энцефалит
Анатомические изображения - глиобластома лобной доли, глиома моста, медуллобластома
Анатомические изображения - менингиома гребня клиновидной кости, менингиома обонятельной луковицы, метастатический рак
Анатомические изображения - опухоль мостомозжечкового угла, опухоль носоглотки, парасагиттальная менингиома
Анатомические изображения - пинеалома, хромофобная аденома
Анатомические изображения - аневризма внутренней сонной артерии, аневризма передней мозговой артерии, аневризма позвоночной артерии
Анатомические изображения - кровоизлияние в мозг, Синдром Вебера, аневризма синдром Мийяра-Гюблера
Анатомические изображения - тромбоз артерий чечевицеобразного ядра и полосатого тела, базилярной артерии, тромбоз верхнего сагиттального синуса
Анатомические изображения - тромбоз внутренней сонной артерии, задней нижней мозжечковой артерии, тромбоз передней мозговой артерии
Анатомические изображения - тромбоз пещеристого синуса, тромбоз средней мозговой артерии, эмболия задней мозговой артерии
Анатомические изображения - хроническая субдуральная гематома, эпидуральная гематома, эмболия задней мозговой артерии
Анатомические изображения - платибазия, болезнь Меньера, вклинение крючка
Анатомические изображения - дрожательный паралич, миастения, паралич Белла
Неврологическое обследование отдельных проводящих путей, ядер, областей
Характерные симптомы поражения
Заболевания, проявляющиеся симптоматикой в конечностях, диагностические исследования
Исследования, необходимые для подтверждения диагноза
Глоссарий

1 ЧАСТЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ  ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ
СИМПТОМОВ
ЭТАПЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Следующий ниже перечень обобщает этапы подхода к неврологическому диагнозу с помощью данной книги.

  1. Неврологическое обследование.
  2. Являются ли обнаруженные неврологические симптомы истинными?
  3. Где находится очаг поражения, обусловливающий данные неврологические симптомы?

А. Каков анатомический уровень поражения?
Б. Какие проводящие пути или ядра вовлечены в патологический процесс?

  1. Что представляет собой поражение?
  2. Курабельное ли заболевание у больного?

Б. Объемный ли процесс у больного?

  1. Значение хорошо собранного анамнеза.

Г. Какие диагностические исследования подтверждают диагноз?

  1. ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ ОБНАРУЖЕННЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ИСТИННЫМИ?


Характерные особенности конверсионной истерии приводятся в табл. 1.1. Это заболевание является распространенной причиной необычных неврологических находок и
Таблица 1.1
Примеры симптомов, наводящих на мысль об истерии*

* Методика неврологического обследования многократно обсуждается в стандартных неврологических учебниках и руководствах, поэтому мы не будем останавливаться на ней подробно. Однако приведенные ниже иллюстрации рутинного неврологического обследования упрощают запоминание этого процесса. Когда рутинное обследование завершено, у врача может возникнуть желание подтвердить выявленные патологические находки с помощью дальнейших исследований, адресованных к тому же проводящему пути, ядру или области. Тесты к соответствующим симптомам и синдромам перечислены в Приложении А.

Анестезия или аналгезия по средней линии
Непостоянный характер предъявляемых расстройств чувствительности Вибрация камертона не воспринимается на одной половине головы Полная утрата болевой и тактильной чувствительности при сохранности температурной чувствительности и мышечно-суставного чувства Полная утрата мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности при сохранности нормальной походки Несоответствие предъявляемых расстройств чувствительности анатомическому распределению чувствительной иннервации Полная слепота при сохранности зрачковых реакций на свет (за исключением двустороннего поражения затылочных долей; полезно выполнение ЭЭГ) Концентрическое сужение поля зрения (трубчатое поле зрения), не меняющееся независимо от расстояния до исследовательской карты Несоответствие положения парализованной кисти и руки типичной гемиплегической позе (сгибание локтя, пронация предплечья, сгибание пальцев только в межфаланговых суставах)
Гемиплегия без выраженного паралича дистальных отделов
Пробы на мышечную силу выявляют большую слабость, чем этого можно ожидать при проведении других проб (например, походка, координация и пр.)
Отсутствие изменений при проведении объективных исследований, таких, как оценка глазного дна, рефлексов Симптом Гувера
Адекватная сила в конечностях при исследовании в положении лежа, но полное отсутствие возможности стоять или ходить (астазия-абазия)
Судорожные припадки без непроизвольного отхождения мочи, цианоза, слюнотечения или прикусывания языка

Ни одна из перечисленных выше особенностей не служит для диагностики истерии, так же как и не исключает наличие органического заболевания, поскольку возможно их сочетание.
часто может быть диагностировано при внимательном обследовании. Нередко «патологические» находки связаны с сопутствующим метаболическим расстройством (например, гипертиреозом, лекарственной интоксикацией и др.), повышением внутричерепного давления, плохим контактом больного при нарушенном интеллекте, эмоциональной лабильностью или разной степенью нарушения сознания. Возможно, обнаруженные изменения обусловлены возрастом пациента. С другой стороны, желание больного скрыть имеющийся дефект может привести к обманчивой картине нормальных результатов неврологического обследования. Клиницисту не следует пренебрегать этими аспектами интерпретации.

ГДЕ НАХОДИТСЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЙ ДАННЫЕ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ?


Локализация поражения дает информацию хирургу, где следует производить операцию, для клинициста же, что гораздо важнее, это — ключ к дифференциальному диагнозу. Этот процесс включает две стадии: (1) установление локализации в продольном направлении (т. е. анатомический уровень) и (2) установление локализации в поперечном направлении (т. е. какие проводящие пути и ядра вовлечены в патологический процесс). Решить эту задачу читателю помогут, помимо таблиц, два основных нейроанатомических рисунка «Ключ к схеме спинного мозга» и «Ключ к схеме головного мозга», каждый из которых воспроизводит продольный и поперечный срезы нервной системы.

КАКОВ АНАТОМИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ?

Для правильного использования диагностических таблиц, помещенных в данной книге, прежде всего необходимо установить, находится ли поражение выше или ниже большого затылочного отверстия. Как правило, если отсутствуют признаки поражения черепных нервов, нистагм, отек диска зрительного нерва, психические и речевые нарушения и не наблюдаются судорожные состояния, поражение располагается ниже большого затылочного отверстия. Однако имеются и исключения, например, поражение парасагиттальной области и поражение мозжечка в ранних стадиях. Выше большого затылочного отверстия поражение может локализоваться на соответствующем уровне ствола мозга (например, в продолговатом мозге, на уровне моста и др., табл. 1.2), если имеются признаки вовлечения в патологический процесс черепных нервов (за исключением надъядерных параличей). Если же наблюдаются отчетливые психические нарушения или судорожные состояния (за исключением petit mal), поражение может локализоваться в головном мозге.
Вообще при неврологических заболеваниях «клинический уровень» поражения соответствует анатомическому уровню. Заметные исключения из этого принципа отмечаются опять-таки при локализации поражений вдоль «оси»
Таблица 1.2
Клинический ключ к определению уровня поражения ствола мозга
ПРОДОЛГОВАТЫЙ мозг
Симптомы поражений одного и более черепных нервов: V, VIII, IX, X, XI, XII (см. табл. 1.5, раздел В)
Вертикальный и/или горизонтальный нистагм. Гемиплегия, параплегия, тетраплегия
Перекрестная гемианестезия и/или гемианалгезия (может не наблюдаться выше шейного уровня)
Дисметрия, дисдиадохокинез, диссинергия, интенционное дрожание (обычно с одной стороны)
Атактическая походка с широко расставленными ногами, с падениями в одну сторону мост
Симптомы поражения одного и более черепных нервов: V, VI, VII
Симптомы поражения центрального мотонейрона одного и более черепных
нервов: X, XI, XII
Паралич взора (в горизонтальном направлении)
Гемиплегия, параплегия или тетраплегия Перекрестная гемианестезия и/или гемианалгезия  Межъядерная офтальмоплегия
средний мозг
Симптомы поражения III или IV черепных нервов (изредка синдром Парино) Симптомы поражения центрального мотонейрона одного и более черепных нервов: V, VII, X, XI, XII
Наклон головы и туловища, атактическая походка с широко расставленными ногами промежуточный мозг Изредка ограничение поля зрения
Симптомы поражения центрального мотонейрона одного и более черепных нервов: V, VII, X, XI, XII
Гемиплегия (обычно глубокая) или тетраплегия
Кратковременные жестокие боли в области лица, в рунах и/или ногах (таламус) Дрожание, ригидность, хорея, атетоз
В конкретном индивидуальном случае один или несколько симптомов каждого уровня могут и не наблюдаться В основном симптомы представляют собой определенное сочетание поражения черепных нервов и проводящего пути, но могут наблюдаться и изолированно. Специфический уровень поражения черепного нерва определяет и уровень очага поражения в стволе мозга.
мозжечковой системы. В табл. 1.3. и на рисунках в разделе «Анатомический уровень поражения» сопоставляются клинические и анатомические уровни при различных поражениях чувствительных и двигательных путей*. Симптомы, которые можно объяснить поражением одного уровня, вызывают подозрение на объемный процесс, например, опухоль, гематома, абсцесс — наиболее ургентные состояния в дифференциальной диагностике (см. ниже раздел «Объемный ли процесс у больного?»).

*При изучении рисунков следует помнить, что перекрест волокон, входящих в задние и боковые столбы, происходит на границе верхнего отдела спинного мозга и нижнего отдела ствола мозга, тогда как волокна спиноталамического пути образуют перекрест вблизи уровня своего образования в спинном мозге.
Таблица 1.3
Определение анатомического уровня поражения по клиническому уровню паралича или анестезии1


Клинический уровень поражения

Возможный анатомический уровень очага поражения или объемного процесса

Нижние конечности

Ниже Ti в спинном мозге (исключая поражения парасагиттальной области) Пояснично-крестцовые корешки и сплетение

Верхние конечности

Шейные корешки (например, шейный диск) Плечевое сплетение (например, синдром передней лестничной мышцы)
Изредка периферические шейные нервы (например, синдром запястного канала, травматическая невринома)
Начальная стадия интрамедуллярного поражения шейного отдела спинного мозга

Верхние и нижние конечности

Шейный отдел спинного мозга (за исключением поражения парасагиттальной области)

Голова — симптомы поражения черепных нервов

Периферические участии черепных нервов (например, при аневризме внутренней сонной артерии, аденоме гипофиза, опухоли мостомозжечкового угла)
Начальные проявления интрамедуллярного поражении ствола мозга (например, глиома ствола мозга, пинеалома)

Голова, верхние и/или нижние конечности

Головной мозг
Ствол мозга (например, растущая глиома ствола мозга)

  1. В данной таблице речь идет только об отдельных очагах поражения. Возможны множественные очаги поражения в периферических нервах, нервно-мышечных синапсах и в мышцах на любом уровне.

Если же симптомы невозможно объяснить только одним уровнем поражения, врач, вероятно, должен подумать о заболеваниях, характеризующихся множественными очагами поражения — например, о рассеянном склерозе или нейросифилисе*.

*  В редких случаях множественный характер поражения обусловлен двумя и более заболеваниями, одно из которых может быть объемным процессом.

Таблица 1.4
Клинический ключ к определению локализации поражения ниже большого затылочного отверстия


ЗАДНИЙ СТОЛБ
Онемение и покалывание Утрата вибрационной чувствительности Утрата мышечно-суставного чувства и тактильной чувствительности Дисметрия

Утрата сухожильных рефлексов Атансия, усиливающаяся при закрывании глаз Неустойчивость в позе Ромберга Вялый нейрогенный мочевой пузырь

БОКОВОЙ СТОЛБ
Снижение мышечной силы (диффузное, но больше выраженное в дистальных мышцах)
Утрата произвольных движений
Повышение глубоких сухожильных рефлексов
Клонус стопы, коленной чашечки, кисти
Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гоффманна, Тремнера, Чаддона

Утрата поверхностных брюшных и кремастерного рефлексов Спастичность мышц Спастическая походка Спастический нейрогенный мочевой пузырь (может быть вялым при острых поражениях)

СПИНОМОЗЖЕЧКОВЫЕ ПУТИ
Обычно симптоматика отсутствует, если нет сопутствующего поражения мозжечка (см, «Полушария мозжечка» в табл. 1.5, раздел Б)

БОКОВОЙ СПИНОТАЛАМИЧЕСКИЙ ПУТЬ
Контралатеральные изменения

Утрата болевой и температурной чувствительности

ПЕРЕДНИЙ СПИНОТАЛАМИЧЕСНИЙ ПУТЬ
Контралатеральные изменения

Утрата поверхностной тактильной чувствительности (редко)

ПЕРЕДНЯЯ СПАЙКА
Двусторонние изменения

Утрата болевой и температурной чувствительности

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ КОРЕШОК
Корешковые боли (симптомы Ласега и Минора)
Онемение и покалывание Утрата вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства Утрата болевой, температурной и тактильной чувствительности по сегментарному типу Полное отсутствие глубоких сухожильных рефлексов без атрофии или реакции дегенерации

Вялость мышц Трофические нарушения Атактическая походка с широко расставленными ногами, усиливающаяся при закрывании глаз При поражении S2, S3 или S4 вялый нейрогенный мочевой пузырь

ПЕРЕДНИЙ РОГ ИЛИ КОРЕШОК

 

Мышечная слабость (в пределах отдельных мышц)

При поражении S2, S3 или S4 утрата анального рефлекса и вялый нейрогенный мочевой пузырь

Утрата глубоких сухожильных рефлексов

Атрофия мышц (больше избирательная)

Отсутствие патологических рефлексов

Фасцинуляции

Вазомоторные нарушения (при сопутствующем поражении бокового рога)

Реакция дегенерации

Дряблость мышц

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ НЕРВ

 

Слабость, парестезии, боль Болезненность нервов и мышц

Полное отсутствие глубоких сухожильных рефлексов Атрофия мышц

Несегментарный тип нарушений чувствительности (например, по типу перчаток и носков)

Фасцинуляции и реакция дегенерации Трофические и вазомоторные нарушения

Утрата вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства

Походка типа «степпаж»

СИМПАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ

 

Синдром Горнера Ангидроз

Вазомоторные нарушения (например, дермографизм)

Гипертензия мышцы

 

Слабость (часто больше выраженная в проксимальных отделах, чем в дистальных)

Отсутствие фасцикуляций или реакции дегенерации Глубокие сухожильные рефлексы сохранены (но снижены)

Атрофия (но возможна «гипертрофия»)

Переваливающаяся («утиная») походка

*Симптомы, если они не специфичны в другом отношении, наблюдаются с одной стороны. Один или более симптомов, соответствующих каждому уровню поражения, могут не наблюдаться в индивидуальном случае. Утрата может быть частичной или полной.
Таблица 1.5
Клинический ключ к определению локализации поражения выше большого затылочного отверстия


РАЗДЕЛ А: ОСНОВНЫЕ ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ В СТВОЛЕ МОЗГА*

ПИРАМИДНЫЙ ПУТЬ
Поражение центрального мотонейрона одного или более черепных нервов: V, VII, X, XI, XII

Утрата поверхностных брюшных и кремастерного рефлексов  Спастичность мышц

*Симптомы, если они не специфичны в другом отношении, проявляются контралатерально. Один и более симптомов в каждом индивидуальном случае могут отсутствовать. Утрата может быть полной или частичной.


Гемиплегия, тетраплегия

Спастическая походка

Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Чаддока, Гоффманна

Спастический нейрогенный мочевой пузырь

МЕДИАЛЬНАЯ ПЕТЛЯ

 

Онемение и покалывание

Дисметрия

Утрата вибрационной чувствительности

Атаксия, усиливающаяся при закрывании глаз

 

Утрата глубокой тактильной чувствительности и мышечно-суставного чувства

Неустойчивость в позе Ромберга

ВЕРХНИЕ ИЛИ НИЖНИЕ НОЖКИ МОЗЖЕЧКА

 

Гомолатеральные нарушения

Гипотония

Нарушение координации движений в конечностях

Снижение глубоких сухожильных рефлексов1 (редко)

Дисдиадохокинез

Наклон головы и туловища

Диссинергия

Неустойчивая походка с широко расставленными ногами

Дисметрия, часто с интенционным дро-

жанием

 

СПИНОТАЛАМИЧЕСНИИ ПУТЬ

 

Утрата болевой и температурной чувствительности

Утрата поверхностной тактильной чувствительности (редко)

РАЗДЕЛ Б: ГОЛОВНОЙ МОЗГ, ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА И МОЗЖЕЧОК1

ЛОБНАЯ ДОЛЯ

 

Головная боль; фокальные, джексоновские или большие эпилептические припадки

Гемиплегия или моноплегия (обычно в сочетании с центральным параличом мышц лица и парезом мягкого неба и языка)

Экспрессивная афазия

Спутанность сознания

 

Дезориентация во времени, пространстве

Хватательные и сосательные рефлексы

Моторная апраксия

Синдром Витцельшахта (чрезмерная дурашливость; глупые ответы на предъявляемые вопросы)

ТЕМЕННАЯ ДОЛЯ

 

Головная боль

 

Джексоновские сенсорные припадки

Утрата графестезии

Утрата дискриминационной чувствитель

Утрата вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства

ности

Астереогноз

Идеаторная и идеомоторная апраксия

Симптомы проявляются гомолатерально, если они не специфичны в другом отношении Один и более симптомов могут отсутствовать в каждом индивидуальном случае Утрата может быть полной или частичной.


ВИСОЧНАЯ доля

 

Головная боль
Психосенсорные припадки — необычный вкус, запахи, галлюцинации, dej& vu (уже виденное), психомоторная активность

Сенсорная афазия
Гомонимная или квадрантная гемианопсия

ЗАТЫЛОЧНАЯ доля

 

Зрительные ауры и эпилептические припадки (фотопсия, слепота) Гомонимная гемианопсия, часто с сохранным центральным зрением

 

ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

 

Зрительная агнозия Амнестическая афазия Синдром Герстманна: невозможность отличить правую сторону тела от левой

Трудности при решении простых арифметических задач
Трудности при различении одного пальца от другого

ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА

 

Эмоциональная лабильность (например, неконтролируемые приступы смеха)
Маскообразное лицо
Симптом Майерсона
Монотонная речь
Фиксированное положение головы и туловища
Мышечная ригидность (симптом «зубчатого колеса» или пластический тонус)

Непроизвольное дрожание в покое (исчезающее во время сна)
Атетоз
Хорен
Гемибаллизм
Пропульсии и ретропульс и и
Семенящая походка Гротескная, шутовская походка

ПОЛУШАРИЯ МОЗЖЕЧКА

 

Гомолатеральные нарушения Скандированная речь Нистагм
Отсутствие координации при движении конечностей Дисдиадохокинез Диссинергия

Дисметрия
Интенционное дрожание Гипотония
Снижение глубоких сухожильных рефлексов
Наклон головы и туловища (изредка) Неустойчивая походка с широко расставленными ногами

ЧЕРВЬ МОЗЖЕЧКА

 

Пошатывание вперед и назад в позе Ромберга

Статико-локомоторная атаксия

Продолжение
РАЗДЕЛ В: ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ1

  1. ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Аносмия

  1. ЗРИТЕЛЬНЫЙ нерв

Застойный диен зрительного нерва Папиллит
Атрофия (первичная и вторичная)
Центральная и парацентральная скотома Концентрическое сужение поля зрения Секторальная скотома (редко)
Снижение остроты зрения
ЗРИТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕКРЕСТ
Битемпоральная или квадрантная гемианопсия Альтитудинопсия (обычно двусторонняя)
Атрофия зрительного нерва Парацентральная скотома (редко)
ЗРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ
Контралатеральная гомонимная гемианопсия (почти всегда отсутствует и центральное зрение)
Гемианопичесная зрачковая реакция Вернике
ЗРИТЕЛЬНАЯ ЛУЧИСТОСТЬ
Контралатеральная гомонимная гемианопсия Квадрантная гемианопсия (односторонняя или двусторонняя)
ЗАТЫЛОЧНАЯ ДОЛЯ
Контралатеральная гомонимная гемианопсия (часто при сохранном центральном зрении)

  1. ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Диплопия
Расходящееся косоглазие
Ограничение движения глазного яблока вверх
Ограничение движения глазного яблока вниз
Ограничение движения глазного яблока вверх при повороте его кнутри Расширенный неподвижный зрачок (при отсутствии прямой и содружественной реакции на свет)
Снижение остроты зрения Птоз

  1. БЛОКОВЫЙ НЕРВ

Диплопия
Ограничение движения глазного яблока вниз при повороте его кнутри Наклон головы в сторону, противоположную поражению Контралатеральные симптомы при ядерном поражении

  1. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ

Острая стреляющая эпизодическая невралгия Болезненность в областях выхода ветвей нерва Корковые болевые зоны
«Периферический» здесь означает все отделы периферического мотонейрона.
Утрата всех видов чувствительности в области от лба до темени, на лице, за исключением угла нижней челюсти Утрата всех видов чувствительности (кроме вкусовой) в полости рта Отсутствие роговичного рефлекса Слабый прикус
Отсутствие нижнечелюстного рефлекса (повышение при надъядерном параличе)

  1. ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ

Диплопия
Сходящееся косоглазие
Ограничение движения глазного яблока кнаружи

  1. ЛИЦЕВОЙ НЕРВ

Сглаженность носогубной складки
Расширение глазной щели (только при периферическом параличе)
Невозможно поднять брови (только при периферическом параличе)
При зажмуривании не смыкается глазная щель (только при периферическом параличе)
Невозможно улыбнуться и показать зубы Невозможен свист
Феномен Белла (только при периферическом параличе)
Утрата вкуса на передних % языка Снижение роговичного рефлекса
Фасцинуляции мышц лица (только при периферическом параличе)
Блефароспазм

  1. УЛИТКОВАЯ ЧАСТЬ ПРЕДДВЕРНО-УПИТКОВОГО НЕРВА

Невозможно расслышать ход наручных часов и шепот
Проба Ринне выявляет отношение костной проводимости к воздушной проводимости как 1 ; 2, несмотря на утрату слуха Проба Вебера «латерализуется» на стороне, противоположной поражению Преддверная часть преддверно-улиткового нерва
Горизонтальный нистагм (медленный компонент обычно на стороне поражения) Промахивание (на стороне поражения)
Сниженная реакция на калорическую пробу

  1. языкоглоточный НЕРВ

Утрата чувствительности в полости рта и гортани Утрата чувствительности на задней Уз языка Утрата глоточного рефлекса

  1. БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ

Свисание мягкого неба на стороне поражения
Утрата глоточного рефлекса
Паралич голосовой связки
Затрудненное глотание
Дизартрия

  1. ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ

Слабость при попытке поднять плечо
Слабость при повороте головы в противоположную поражению сторону Атрофии и фасцикуляции трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцы (только при периферическом параличе)

  1. подъязычный НЕРВ

Девиация языка в сторону поражения
Атрофия и фасцикуляции языка (только при периферическом параличе)

Таблица 1.6
Дифференциальный диагноз поражений ниже большого затылочного отверстия (анатомическая классификация)


Этиологическая
классификация

Задний столб

Боковой столб

Спино-мозжечковый
путь

Спино-
таламический
путь

Передняя спайка

Дегенеративные и демиели-
низирующие заболевания

Атаксия Фридрейха Рассеянный склероз + Пернициозная анемия
Сирингомиелия
(поздняя)

Боковой амиотрофический склероз Атаксия Фридрейха Рассеянный склероз + Пернициозная анемия
Сирингомиелия
(поздняя)

Атаксия Фридрейха
Рассеянный склероз
Сирингомиелия
(поздняя)

Рассеянный склероз Сирингомиелия

Сирингомиелия

Воспалительные и токсические заболевания

+ Эпидуральный абсцесс
+ Сифилитический менингомиелит +Tabes dorsalis Поперечный миелит

+ Сифилитический менингомиелит Поперечный миелит Эпидуральный абсцесс

+ Сифилитический менингомиелит Поперечный миелит

Поперечный миелит

+ Сифилитический менингомиелит Поперечный миелит

Новообразования

Ангиома Глиома + Менингиома + Нейрофиброма Метастатические опухоли

+ Новообразования (те же, что и в графе «Задний столб»)

+ Новообразования (те же, что и в графе -Задний
столб»)

+ Новообразования (те же, что и в графе «Задний столб»)

Интра медуллярные опухоли (эпендимома и другие)

Сосудистые заболевания

 

Окклюзия передней спинномозговой артерии

 

Окклюзия передней спинномозговой артерии

Окклюзия передней спинномозговой артерии

Травматические заболевания

+ Компрес-
сионный
перелом
Контузия

Компрессионный
перелом
Контузия

+ Компрессионный
перелом
Контузия

+ Компрессионный
перелом
Контузия

Контузия

Заболевания
позвоночника

* Шейный спондилез

+ Шейный спондилез + Грыжа меж-
позвоночного диска + Туберкулез позвоночника

 

 

 

Прочие заболевания

Арахноидит

Арахноидит

 

 

 

Этиологическая
классификация

Чувствительные корешки

Передний рог или двигательные корешки

Периферический нерв

Нервно-мышечный синапс или мышца

Дегенеративные и демиелинизирующие
заболевания

 

Боковой амиотрофический склероз
Амиотрофия наследственная невральная Прогрессирующая мышечная дистрофия Сирингомиелия Болезнь Верднига —
Гоффманна

Амиотрофия наследственная невральная

Мышечная дистрофия Дистрофическая миотония

Воспалительные и токсические заболевания

Опоясывающий герпес Инфекционный полиневрит +С пи иная сухотка

Инфекционный полиневрит + Полиневропатия при отравлении свинцом Полиомиелит Поперечный миелит

+Алногольная полиневропатия Полиневропатия при отравлении мышьяком Коллагенозы
Диабетическая невропатия Инфекционный полиневрит + Невропатия при отравлении свинцом Алиментарная невропатия Порфирия Сульфаниламиды

Дерматомиозит Фибромиозит Трихинеллез

Новообразования

Менингиома
Нейрофиброма
Метастатические опухоли

+ Все новообразования (те же, что и в графе «Задний столб»)

*Нейрофиброма

 

Сосудистые заболевания

 

Окклюзия передней спинномозговой артерии

 

 

Травматические заболевания Заболевания позвоночника
Прочие заболевания

+ Компрессионный перелом
Анкилозирующий спондилит + Шейный спондилез Остеоартрит Г рыжа межпозвоночного диска
Спондилолистез + Туберкулез позвоночника Арахноидит

* Компрессионный перелом Контузия
Заболевания позвоночника (те же, что в колонке «Чувствительный корешок»)
Арахноидит

Транссекция
+Травматическая невринома Травматическая невринома
+ Синдром передней лестничной мышцы Синдром запястного канала

+ Семейный периодический паралич
Врожденная миотония + Миастения

+ Отмечены курабельные заболевания Примечание: включение в дифференциально-диагностический ряд не обязательно означает вовлечение в патологический процесс.
Таблица 1.7
Дифференциальная диагностика поражений выше большого затылочного отверстия
Раздел А. Основные проводящие пути в стволе мозга и их связи


Путь

Все уровни

Другие заболевания на различных уровнях

 

 

продолговатый мозг

мост

средний мозг

промежуточный мозг

Пирамидный путь (исключая морновую часть)

Боковой амиотрофический склероз Рассеянный склероз + Нейросифилис Энцефалит + Первичные опухоли Метастатические опухоли
Окклюзия, +аневризмы и недостаточность 6азилярной артерии

+Опухоли в области большого затылочного отверстия

Глиома моста Синдром Мийяра— Гюблера

Пинеалома (растущая)
Глиома среднего мозга
Синдром Вебера

Окклюзия передней ворсинчатой артерии Внутримозговое кровоизлияние
Окклюзия или кровоизлияние артерий чечевицеобразного ядра и полосатого тела

Медиальная петля

Рассеянный склероз 4 Нейросифилис + Первичные опухоли Метастатические опухоли
Окклюзия или +недостаточность базилярной артерии

Сирингобульбия
(поздняя)
+ Окклюзия или +недостаточность позвоночной артерии

Глиома моста

(Редко вовлекается в патологический процесс на данном уровне)

Таламический синдром (этот путь заканчивается на данном уровне

Нижние ножки мозжечка

 

Рассеянный склероз Сирингобульбия  Опухоль мостомозжечкового угла Окклюзия задней нижней мозжечковой артерии

 

 

 

Верхние ножки мозжечка

 

Аневризма позвоночной артерии Платибазия

(Редко поражаются на данном уровне)

Рассеянный склероз Глиома среднего мозга
Синдром Бенедикта Окклюзия базилярной артерии

 

Спиноталамический
путь

Рассеянный склероз Глиома мозгового ствола
Окклюзия или 'недостаточность базилярной артерии

Сирингобульбия Окклюзия задней нижней мозжечковой артерии

Глиома моста

(Редко поражается на данном уровне)

Таламический синдром (эти пути заканчиваются на данном уровне)

+Отмечены курабельные заболевания.

  1. Дифференциально-диагностический ряд на любом уровне должен включать те заболевания, которые перечислены в графе «Все уровни».

Примечание. Редко наблюдается поражение основных проводящих путей ствола мозга без сопутствующего поражения черепных нервов.
Раздел Б. Головной мозг, мозжечок и экстрапирамидная система


+ Отмечены курабельные заболевания.
Раздел В. Черепные нервы и их связи (от периферии к центру)

Черепные нервы и их связи


+ Отмечены курабельные заболевания.

КАКИЕ ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ ИЛИ ЯДРА ВОВЛЕЧЕНЫ В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС?

В табл. 1.4 и 1.5 патологические симптомы распределены в соответствии с определенным проводящим путем, ядром или областью, функция которых нарушена в результате поражения. При анатомическом уровне поражения ниже большого затылочного отверстия следует воспользоваться табл. 1.4. Если поражение расположено выше большого затылочного отверстия, следует обратиться к табл. 1.5. Вначале необходимо определить проводящие пути, ядра или области, поражение которых наилучшим образом объясняет имеющиеся неврологические симптомы в каждом случае. Далее, для дифференциальной диагностики основных заболеваний, поражающих каждый проводящий путь, ядро или область, следует обратиться к табл. 1.6 (поражения ниже большого затылочного отверстия) или к табл. 1.7 (поражения выше большого затылочного отверстия).
Определив локализацию поражения на двух основных рисунках, врач может сравнить характер поражения на рисунках, иллюстрирующих каждое заболевание в отдельности. Помогает постановке диагноза то, что каждый рисунок сопровождается данными из истории болезни, обобщающими наиболее типичные клинические особенности соответствующего заболевания. Следующее клиническое описание иллюстрирует этапы диагностики при таком подходе: 39-летняя женщина предъявляла жалобы на затруднения при ходьбе, онемение и парестезии в конечностях, беспокоившие ее в последние 6 мес. При неврологическом обследовании обнаружено повышение коленного и ахиллова рефлексов, симптом Бабинского с обеих сторон, снижение мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности в ногах и спастико-атактическая походка.
Поскольку в данном случае отсутствуют симптомы поражения черепных нервов, не выявлен отек дисков зрительных нервов и пр., следует предположить, что поражение локализуется ниже большого затылочного отверстия. В табл. 1.4 указано, что подобные симптомы могут возникать при вовлечении в патологический процесс задних и боковых столбов спинного мозга. В Приложении А больному рекомендуется провести определение двумернопространственного чувства (графестезии), дискриминационной чувствительности, клонуса стоп для подтверждения поражения задних и боковых столбов. При дифференциальной диагностике деструкции задних и боковых столбов, согласно табл. 1.6 и цветным иллюстрациям, должны быть исключены пернициозная анемия, опухоль спинного мозга, атаксия Фридрейха, рассеянный склероз и др.
При повторном использовании данной методики может возникнуть мысль о том, чтобы ускорить этот процесс. К примеру, как указано в Приложении Б, можно установить локализацию поражения в определенном проводящем пути, ядре или области, зная только один симптом, например, симптом Бабинского. Другие признаки, например паралич или анестезия, могут означать со своей стороны лишь вовлечение в процесс пути или системы двух или более проводящих путей и ядер. Приложение В, в котором заболевания сгруппированы по признаку исключительно двигательных или исключительно чувствительных нарушений и комбинации двигательных и чувствительных расстройств, обеспечивает еще один способ ускорения процесса диагностики. Например, если у больного имеются только двигательные нарушения, дифференцируемые заболевания можно определить с помощью перечня из Приложения В.



 
« Диагностика неотложных состояний у детей   Диагностика остеопороза у детей »