Начало >> Болезни >> Диагноз >> Генетические заболевания (пренатальная диагностика)

Генетические заболевания (пренатальная диагностика)

Оглавление
Генетические заболевания (пренатальная диагностика)
Показания к пренатальной диагностике с помощью генетического амниоцентеза
Другие методы пренатальной диагностики

Генетические заболевания (пренатальная диагностика)
Близкие понятия: антенатальная диагностика генетических болезней, генетическая диагностика у человека

С пренатальной диагностикой генетических болезней должны быть знакомы не только акушеры-гинекологи и педиатры, но и  все врачи, к которым обращаются больные, находящиеся в репродуктивном возрасте. Семейные врачи, хорошо знакомые с анамнезом семьи и заинтересованные в том, чтобы в семье не появилась аномалия, должны взять на себя часть ответственности за генетическое консультирование. Некоторые сложные вопросы генетического консультирования может решить только высококвалифицированный врач-генетик, однако многие рядовые задачи вполне может решить подготовленный врач-практик. Современная диагностическая техника позволяет обнаружить внутриутробно практически все хромосомные болезни, многие моногенно наследуемые болезни и некоторые полигенно (многофакториально наследуемые заболевания).

Для того чтобы правильно провести консультацию, врач должен:
1) собрать полный семейный анамнез;
2) уметь разбираться в основных механизмах наследования;
3) точно знать методику диагностики подозреваемой патологии;
4) представлять потенциальное влияние факторов окружающей среды на развивающийся плод;
5) знать возможности современной диагностики.

Диагностический амниоцентез

Генетическое консультирование

Супруги должны быть точно проинформированы о степени генетического риска для плода и о прогнозе для ребенка, имеющего нарушения, о которых идет речь. В идеальных условиях супругам следует обсудить с врачом потенциальный риск рождения ребенка с врожденной аномалией еще до зачатия или в первые 3 мес. беременности. Они должны быть проинформированы о возможностях дородовой диагностики и о потенциальных осложнениях амниоцентеза. Осложнением для матери могут быть кровотечение, инфицирование и сенсибилизация групповыми антигенами крови. Осложнением для плода является выкидыш и травма плода. (Подробно эти осложнения обсуждаются ниже). Следует предупредить супругов, что процедура анализа занимает 3—5 нед.

Методика амниоцентеза

Генетический амниоцентез проводит врач-акушер, имеющий опыт проведения этой манипуляции и способный справиться с возможными осложнениями. Персонал лаборатории должен иметь отработанную методику культивирования и анализа клеток амниотической жидкости. Амниоцентез обычно проводят амбулаторно. Лучше всего проводить его на 15—16-й неделе беременности, когда еще возможно ее прерывание в случае необходимости. К этому сроку матка легко пальпируется и амниотической жидкости достаточно, чтобы безопасно провести амниоцентез.

Перед амниоцентезом следует выполнить ультразвуковое исследование матки для того, чтобы:
1) установить жизнеспособность плода;
2) подтвердить срок беременности;
3) диагностировать возможное многоплодие;
4) установить расположение плаценты;
5) обнаружить выраженные аномалии плода или гидатиду маточной трубы;
6) обнаружить возможные аномалии матки и придатков;
7) уменьшить в будущем вероятность потенциальной сенсибилизации матери групповыми антигенами плода.

Перед амниоцентезом женщина должна помочиться. Манипуляцию выполняют в условиях строгой асептики. Место пункции инфильтрируют 1% раствором лидокаина. Одноразовую иглу для спинномозговой пункции со стилетом (длина 9 см, калибр 22 или 20) вводят через кожу в плодный пузырь. Затем стилет удаляют и проводят пробную аспирацию шприцем, чтобы избежать загрязнения материнскими клетками. Если первые несколько миллилитров жидкости окрашены кровью, их аспирируют, а затем присоединяют другой шприц до тех пор, пока не начнет поступать чистая жидкость. Во второй или третий шприц набирают 20— 30 мл амниотической жидкости и направляют в лабораторию в том же шприце или в стерильной пластиковой (или стеклянной, но покрытой силиконом) пробирке. Важно правильно надписать пробу и транспортировать ее при комнатной температуре. Желательно, чтобы в лаборатории пробу немедленно обработали, так как хранение или длительная транспортировка проб приводят к снижению точности анализа. После амниоцентеза за больной некоторое время наблюдают, а затем отпускают домой, проинструктировав, чтобы она избегала по крайней мере несколько дней  физических нагрузок. При появлении выделений или кровотечения из половых путей, схваток или лихорадки, следует немедленно обратиться к врачу. И наконец, все плоды в случае выкидыша и все новорожденные должны осматриваться с целью выявления наследственной патологии.
По внешнему виду мочу и амниотическую жидкость отличить невозможно, кроме того, анализ материнских клеток вместо клеток плода может привести к ошибочному диагнозу. Подобные ошибки возникают при аспирации мочи матери вместо амниотической жидкости, поскольку амниоцентез обычно проводят в надлобковой области.

Авторы обнаружили, что при высыхании амниотической жидкости на стекле, обработанном кислотой, при малом увеличении (X100) определяется характерная древовидная картина кристаллизации. Этот метод может быть использован для быстрого дифференцирования амниотической жидкости от мочи с высокой степенью точности.

Клинически можно заподозрить многоплодие в случаях, когда размер матки больше предполагаемого по сроку последней менструации, впрочем, это представление бывает ошибочным, особенно у тучных женщин. Перед амниоцентезом следует исключить многоплодие с помощью ультразвукового исследования. В случаях многоплодия необходима самостоятельная пункция каждого плодного пузыря для определения состояния каждого плода. При наличии двух плодов после первой пункции и аспирации можно ввести в плодный пузырь краситель, например индигокармин, а пункцию второго пузыря проводить под контролем эхографии. Если при второй пункции получена прозрачная жидкость, значит успешно пунктирован второй пузырь, если окрашенная — первый.  С помощью этого метода авторам удалось получить отдельную для каждого из близнецов генетическую информацию приблизительно в 90% исследованных случаев. Создается впечатление, что повторные пункции в случаях многоплодия не представляют дополнительного риска ни для матери, ни для плодов по сравнению с однократной пункцией. И наконец, при многоплодии один плод может оказаться нормальным, а другой — с патологией. К этой ситуации следует подготовить родителей.

Поскольку всегда существует теоретический риск резус-сенсибилизации, авторы рекомендуют назначить резус-отрицательным женщинам анти-D-иммуноглобулин, если амниоцентез проводят при сроке 6 мес. беременности и позднее.

Возможные осложнения амниоцентеза

Амниоцентез с посевом клеток амниотической жидкости — относительно безопасное и очень точное (более 99%) исследование. Тем не менее ни одна хирургическая манипуляция не лишена полностью риска.

Поэтому применение амниоцентеза при дородовой диагностике ограничивается случаями, в которых необходимость точно установить диагноз преобладает над риском потенциальных осложнений.
Говоря о вероятных осложнениях амниодентеза, целесообразно рассматривать отдельно риск для организма матери и для организма плода. Плоду могут угрожать выкидыш, травма иглой, инфекция и возможные последствия удаления определенного количества амниотической жидкости и нарушения целости амниотической оболочки (например, контрактуры суставов или амниотической спайки). Кагр и Hayden обнаружили следы небольших повреждений кожи (углубления и линейные рубцы) приблизительно у 3% детей, матери которых перенесли амниоцентез на 5—6-м месяце беременности. Впрочем, вероятность серьезных осложнений у плода весьма мала  (менее 1:1000 исследовании.

В нескольких кооперативных исследованиях пытались точно оценить риск амниоцентеза. Первое проспективное исследование было организовано Национальным институтом здоровья ребенка и развития человека США и включало 1040 исследуемых и 992 контрольные единицы наблюдения. Согласно полученным данным, частота немедленных осложнений (кровотечение, истечение амниотической жидкости и выкидыш) составила около 2%, что лишь незначительно превысило вероятность спонтанных осложнений беременности, наблюдавшихся в контрольной группе. Более того, лишь немногие из указанных осложнений были достаточно серьезными. В сумме среди женщин, подвергшихся амниоцентезу, частота выкидыша составила 3,5%, а в контрольной группе на тех же сроках беременности — 3,2%. Создалось впечатление, что с увеличением числа попыток амниоцентеза увеличивается вероятность последующего выкидыша. Был установлен лишь один случай гибели плода вследствие пункции. В данном исследовании не было зарегистрировано случаев амнионита, вызванного амниоцентезом. Исследователи из Канады получили аналогичные результаты . Зато кооперативное исследование в Великобритании обнаружило достоверно более высокую частоту выкидыша после амниоцентеза (2,6%) по сравнению с контрольной группой (1,1%), а также необъяснимую более высокую частоту синдрома дыхательной недостаточности у новорожденных исследованной группы . Впрочем, эта работа не лишена некоторой тенденциозности, так как женщины контрольной группы были достоверно старше и среди них было больше повторнородящих.

Если принять во внимание различия в организации и протоколе приведенных исследований, то разница в их результатах станет незначительной. Итак, можно сделать следующие выводы:

1. Повышение риска выкидыша вследствие амниоцентеза составляет приблизительно 0,5 %;
2. Риск серьезной травмы плода незначителен.
3. Риск неопасных царапин плода иглой мал.
4. Риск осложнений у матери минимальный, единственным реальным осложнением представляется амнионит, вероятность которого невелика.



 
« Гематурия   Гинекомастия »