Начало >> Болезни >> Диагноз >> Нарушения полей зрения

Нарушения полей зрения

Оглавление
Нарушения полей зрения
Анамнез нарушений полей зрения
Физикальное обследование
Оценка

Оценка нарушения полей зрения является важным моментом при обследовании больного с жалобами на снижение зрения. По характеру нарушения полей зрения врач может установить локализацию поражения и сформулировать клинический диагноз или же назначить дополнительные диагностические манипуляции, которые, вероятно, обеспечат правильный диагноз. Существует много методик оценки полей зрения, однако у постели  больного или во время амбулаторного приема врач обычно использует упрощенную пробу типа «лицом к лицу», чувствительность которой ниже, чем стандартной периметрии с точки зрения выявления и характеристики тонких нарушений полей зрения. В некоторых ситуациях, например, при сохраняющихся жалобах на снижение зрения у больного без патологии полей зрения, обнаруживаемой упрощенными методами, может понадобиться проведение стандартной периметрии. Достоинством упрощенного метода «лицом к лицу» является быстрота и отсутствие потребности в аппарате, при этом точность исследования страдает незначительно. Большую часть дефектов полей зрения неврологического происхождения можно обнаружить, а часто и правильно оценить с помощью метода «лицом к лицу», особенно если симптоматика зрительных расстройств имеет место в момент исследования.

Поля зрения как часть зрительной функции

Дефекты полей зрения неврологического происхождения ограничиваются сравнительно небольшим числом вариантов. К ним относятся верхние дефекты, центральные скотомы, битемпоральная гемианопсия и гомонимная гемианопсия. Характер каждого из этих поражений соответствует организации нервных волокон в области повреждения, вызывающего нарушение поля зрения. Поэтому диагностическая оценка заключается в выявлении ряда диагностически важных участков в полях зрения.
Горизонтальный меридиан поля зрения от 0 до 180° проходит через точку фиксации взгляда и слепое пятно. Вертикальный меридиан от 90 до 270° проходит через точку фиксации взгляда. Слепое пятно смещено латерально от точки фиксации приблизительно на 15° в сторону виска. Центральное зрение ограничивается зоной 30е вокруг точки фиксации.

Горизонтальный меридиан

Самым наружным участком органа зрения, в котором нервные элементы организованы таким образом, что их повреждения вызывают специфический дефект поля зрения, является слой нервных волокон сетчатки, содержащий аксоны ганглиозных клеток, образующие далее ствол зрительного нерва. Поскольку нервные волокна должны изгибаться над слепым пятном и под ним для того, чтобы достичь ствола зрительного нерва, то и зрительные пути можно разделить на верхнюю и нижнюю половины (рис. 1).

Схема дугообразного послойного расположение аксонов нервных волокон на сетчатке

Рис. 1. Схема дугообразного послойного расположение аксонов нервных волокон на сетчатке по отношению к ее артериям и венам. Т — точка фиксации, В и Г — вертикальный и горизонтальный

дефекты полей зрения

Рис. 2. Два примера верхних (вертикальных) дефектов полей зрения, которые могут быть вызваны ишемической нейропатией зрительного нерва или закупоркой ветви центральной артерии сетчатки.
Слева — наиболее распространенный вариант дефекта, распространяющегося от носового квадранта через вертикальный меридиан в височный квадрант. Справа — случай «квадрантанопсии», однако центром дефекта является не точка фиксации взгляда, а слепое пятно. На этой и последующих схемах зрительных полей толстой черной линией обведены зоны, в прадедах которых больной видит; участки скотом закрашены сплошным черным цветом.

Расположение сосудов сетчатки также повторяет нервную архитектонику. Центральная артерия сетчатки разделяется на верхнюю и нижнюю ветви, проходящие дугообразно подобно нервным волокнам и кровоснабжающие, соответственно, верхнюю и нижнюю половины сетчатки. Кровоснабжение зрительного нерва из центральной артерии сетчатки весьма незначительно. Зато зрительный диск получает кровоснабжение из коротких перфорантных артериол, исходящих из задних ресничных артерий, которые кровоснабжают также сосудистую оболочку. Таким образом, ствол зрительного нерва также имеет сегментарное кровоснабжение, нарушение которого вызывает дискретные дефекты поля зрения, связанные с определенными группами  нервных волокон, вовлекаемых в патологический процесс.

Весьма характерное распределение нервных волокон и кровеносных сосудов в глазу обеспечивает совершенно определенную локализацию верхних дефектов полей зрения (рис. 2). Верхние дефекты зрительного поля захватывают верхнюю его половину, а граница дефекта проходит строго по горизонтальному меридиану, причиной такого дефекта бывают внутриглазные поражения. Если дефект располагается в назальном поле, он должен распространяться за вертикальный меридиан и достигать слепого пятна или «указывать» на него. Если дефект располагается в височном поле, он скорее также «указывает» на слепое пятно, но не распространяется за слепое пятно к точке фиксации взора.

Центральное зрение

Аксоны ганглиозных клеток сетчатки вступают в зрительный нерв в определенной очередности. Волокна папилломакулярнога пучка переносят центральную, или макулярную, зрительную информацию; они поступают в височный участок диска. По мере распространения проксимально они занимают все более центральное положение в стволе зрительного нерва. Клинически зрительный нерв функционирует так, как будто его основной задачей является проведение именно центральной зрительной информации. Поэтому повреждения зрительного нерва вызывают определенные сочетания следующих симптомов: потери остроты зрения, снижения цветовосприятия, снижения яркости и контрастности воспринимаемых предметов, нарушения реакции зрачка на свет и нарушения зрительных полей. Дефекты зрительного поля обычно включают патологию центрального зрения в центральной или центроцекальной скотоме (рис. 3).
Центральная скотома

Рис. 3. Центральная скотома, указывающая на повреждение зрительного нерва.

Вертикальный меридиан

На уровне хиазмы все аксоны зрительных нейронов разделяются на перекрещивающиеся и неперекрещивающиеся. Соответственно, зрительная система функционально разделяется вертикальной линией, проходящей через точку фиксации взора. Благодаря функциональному разделению полей зрения вертикальным меридианом имеется возможность установить локализацию повреждений хиазмальных или ретрохиазмальных зрительных путей на уровне оптических трактов, внутримозговых зрительных путей и зрительных зон коры головного мозга.

Подавляющее большинство повреждений хиазмы имеют опухолевую природу, хотя иногда встречаются сосудистые, демиелинизирующие и травматические поражения. Повреждения зрительных путей на уровне хиазмы обычно проявляются в виде классической битемпоральной гемианопсии (рис. 4). Однако хиазма не является изолированной структурой и поэтому может поражаться в сочетании со зрительным нервом или с зрительным трактом в случаях латерально расположенных повреждений.

Битемпоральная гемианопсия

Рис. 4. Битемпоральная гемианопсия, указывающая на повреждение перекреста зрительных нервов.
Дефекты полей зрения каждого глаза не совпадают, как в данном случае. Вверху — схема полей зрения, внизу — компьютерная томограмма, на которой в области увеличенного турецкого седла видна опухоль гипофиза, распространяющаяся в сторону надседельной  цистерны.

 

Некоторые аксоны при переходе через хиазму отклоняются несколько вперед к месту слияния противоположного зрительного нерва и хиазмы (рис. 5). Повреждения на этом уровне вызывают симптоматику дефекта зрительного нерва с той стороны, откуда исходят нервные волокна. Однако в этих случаях при внимательном исследовании полей зрения по верхнему или нижнему краю вертикального меридиана можно обнаружить дефект височного поля с противоположной стороны (рис. 6). Такое состояние называют скотомой перехода. Если повреждение расположено больше кзади и латерально и захватывает хиазму и зрительный тракт, то может возникать одноименный дефект зрительных полей в обоих глазах в сочетании с дефектом височного поля с соответствующей стороны. На самом деле, в большинстве случаев поражений зрительного тракта, вызывающих дефекты полей зрения, район перекреста зрительных нервов поражается достаточно диффузно с нарушением остроты зрения, односторонней потерей центрального зрения. Иногда при повреждении хиазмы наблюдается дефект височного поля только с одной стороны. Односторонний дефект височного поля с резкой границей по вертикальному меридиану следует считать хиазмальным до тех пор, пока не доказан другой патогенез.


расположения перекрещивающихся и неперекрещивающихся нервных волокон в области перекреста зрительных нервов у приматов

Рис. 5. Схема расположения перекрещивающихся и неперекрещивающихся нервных волокон в области перекреста зрительных нервов у приматов.
Обратите внимание на то, что перекрещивающиеся волокна, уже почти пройдя через хиазму, немного отклоняются вперед, в сторону перехода противоположного зрительного нерва. Из-за этого латерально расположенные объемные процессы могут вызывать скотому перехода.
ЗН — зрительный нерв, ЗТ — зрительный тракт

 

За перекрестом зрительных нервов все нервные волокна каждого зрительного тракта несут зрительную информацию от обоих зрительных полей. За редкими исключениями ретрохиазмальные поражения вызывают нарушения одноименных полей зрения в обоих глазах. По некоторым особенностям дефектов полей зрения можно судить о том, какой участок ретрохиазмальных зрительных путей поражен патологическим процессом.

поля зрения со скотомой перехода
Рис. 6. Схема полей зрения со «скотомой перехода».
Характерна центральная скотома и височный дефект поля зрения другого глаза (вверху) (такая картина указывает на внутричерепную патологию с повреждением и хиазмы на стороне центральной скотомы) и компьютерные томограммы с изображением крупной менннгиомы, исходящей из клиновидной борозды и сдавливающей правый зрительный нерв и перекрест зрительных нервов, распространяясь в переднюю и среднюю черепные ямки (внизу).

Если у больного имеется полная гемианопсия одноименных зрительных полей, захватывающая целиком половину зрительного поля в каждом глазу, точно локализовать поражение не удается, и поэтому приходится ставить диагноз просто ретрохиазмального поражения с противоположной стороны. Неполная гемианопсия одноименных зрительных полей дает более точную информацию. В пределах зрительных трактов нервные волокна, несущие информацию от одинаковых участков двух сетчаток, еще не очень близко соприкасаются. Поэтому, если дефект расположен в зрительном тракте, дефекты зрительных полей несимметричны и границы дефектов в обоих глазах различны (рис. 7).

Несимметричная гомонимическая гемианопсия
Рис. 7. Несимметричная гомонимическая гемианопсия у ребенка 8 лет с краниофарингиомой, первично поразившей правый зрительный тракт (а). Отек сосков зрительных нервов привел к увеличению обоих слепых пятен. На компьютерных томограммах (б и в) видно образование е выраженной кальцификацией надседельных цистерн, на более верхних срезах сразу слева от средней линии обнаруживается круглый кистозный участок опухоли, заполняющий III желудочек и нарушающий отток спинномозговой жидкости из боковых желудочков мозга.

 

После переключения в синапсах латерального коленчатого тела зрительные волокна направляются латерально к теменной и височной долям мозга. Здесь также соприкосновение волокон соответствующих участков сетчатки еще не очень тесное и дефекты полей зрения могут не совпадать друг с другом. Повреждение височной доли сопровождается дефектом одноименных полей зрения с границей по вертикальному меридиану верхнего зрительного поля (рис. 8). Ответвления зрительных волокон частично распространяются до теменной доли. Если дефект полей зрения вызван повреждением теменной доли, ой должен включать часть нижнего зрительного поля, хотя чаще всего они захватывают и латеральные отделы зрительного поля (рис. 9), не ограничиваясь вертикальным меридианом, как наблюдается в верхнем поле при поражениях височной доли. По мере того как зрительные волокна аналогичных участков сетчатки достигают зрительных зон коры, они все более сближаются друг с другом, поэтому при поражениях затылочной доли образуются совпадающие друг с другом дефекты зрительных полей обоих глаз (рис. 10).

 

Умеренно несимметричная гомонимическая гемианопсия
Рис. 8. Умеренно несимметричная гомонимическая гемианопсия, вызванная патологией височной доли мозга.

Край дефекта совпадает с вертикальным меридианом, тем не менее нет четкой квадрантанопсии, которая наблюдается только при патологии затылочной доли (рис. 11).

 

Несимметричная гомонимическая гемианопсия
Рис. 9. Несимметричная гомонимическая гемианопсия, вызванная патологией теменной доли.

На ранней стадии развития дефект нижнего зрительного поля еще ограничивается периферией и не достигает вертикального меридиана. Если патология будет прогрессировать, край дефекта достигнет вертикального меридиана, но не пересечет его.

Симметричная (совпадающая) гомонимическая гемианопсия
Рис. 10. Симметричная (совпадающая) гомонимическая гемианопсия, вызванная патологией затылочной доли.

При такой локализации патологии дефекты полей зрения независимо от размеров должны быть идентичными для каждого глаза. Вверху — схема полей зрения, внизу — компьютерные томограммы с изображением инфаркта в области правой половины затылочной доли мозга. Верхние отделы доли (правая томограмма) затронуты меньше, поэтому часть нижнего зрительного поля у больного сохранилась.

 

Инфаркты коры головного мозга в области верхнего или нижнего отдела шпорной борозды
Рис. 11. Инфаркты коры головного мозга в области верхнего или нижнего отдела шпорной борозды.
Четкая квадрианопсия, центр которой расположен в точке фиксации.

 

Зрительная кора шпорной борозды разделяется на верхний и нижний отделы. Верхний отдел получает информацию от нижнего зрительного поля, а нижний отдел — наоборот, от верхнего зрительного поля. Иногда небольшое локальное поражение может затрагивать изолированно верхний или нижний отдел коры, что сопровождается истинной квадрантной гемианопсией, при которой два края дефекта образуются вертикальным и горизонтальным меридианами (рис. 11). Ее не следует путать с верхними дефектами зрительного поля, возникающими при повреждениях сетчатки, поскольку одноименные дефекты при квадрианопсии точно совпадают друг с другом. Даже в том случае, если у больного имеется только один глаз, не следует путать эти два вида повреждений, поскольку при квадрантной гемианопсии, связанной с поражением затылочной доли, граница «выреза» в дефекте проходит строго по вертикальному меридиану, а угол «выреза» указывает на центральную точку фиксации, в то время как верхние дефекты обычно захватывают вертикальный меридиан и указывают на область слепого пятна (ср. рис. 2 и рис. 11).

Сохранение пятна

Сохранением пятна называют сохранение центральных участков небольшого объема (5—10°) в зоне гомонимной гемианопсии. При проецировании зрительного поля на кору в области шпорной борозды наиболее периферические участки зрительного поля располагаются в глубине межлолушарной щели, а центральные участки расположены на поверхности коры и могут распространяться из межполушарной щели на поверхность затылочной коры. При полном разрушении коры шпоровидной борозды сохранение пятна невозможно. Иногда сохранение пятна встречается при сосудистых поражениях в зоне кровоснабжения задней мозговой артерии. Самые дистальные ветви средней мозговой артерии могут кровоснабжать кору в области полюса затылочной доли, «спасая» часть коры шпорной борозды, обеспечивающей функцию центральных участков полей зрения (рис. 12). Сохранение пятна легче всего обнаружить при стандартной количественной периметрии, в этих случаях такая находка обеспечивает наиболее достоверную диагностическую информацию.

 

Полная гомонимическая гемианопсия
Рис. 12. Полная гомонимическая гемианопсия с сохранением нескольких градусов центрального зрения, соответствующих полюсу затылочной доли мозга, который кровоснабжается дистальными ветвями средней мозговой артерии при окклюзии задней мозговой артерии.



 
« Нарушения вкуса и обоняния   Недержание мочи »