Недержание мочи

Близкие понятия: энурез, недержание мочи при стрессе

Недержание мочи — это непроизвольное выделение мочи через мочеиспускательный канал или через свищ (фистула), соединяющий мочевой тракт с поверхностью тела. Строго говоря, это симптом или признак, а не самостоятельный диагноз, поскольку он может быть вызван целым рядом нарушений. Степень недержания мочи колеблется в широких пределах и основным критерием обращения больного за медицинской помощью является, как при многих других нарушениях функций, оценка выраженности этого симптома самим больным. По всей вероятности, это в равной мере социальная и медицинская проблема, поскольку само по себе недержание мочи редко приводит к серьезным заболеваниям. Тем не менее, оно может сопровождаться высыпаниями и повреждением кожи, особенно у прикованных к постели ослабленных больных. Не представляя собой, как правило, серьезной медицинской проблемы, недержание мочи может стать серьезной психологической проблемой как для самого больного, так и для членов его семьи. Оно может приводить к появлению привычки уединяться, так как больной пытается избегать ситуаций в которых он может попасть в затруднительное положение. И наоборот, недержание мочи может быть связано с различными психическими аномалиями.

Несмотря на то, что недержание мочи является относительно распространенной проблемой, истинную его распространенность оценить трудно. Эпидемиологические исследования обнаруживают распространенность установленного недержания мочи среди населения, составляющую приблизительно 1%. Почтовый опрос той же группы населения показал, что «неустановленное» недержание мочи наблюдается у 8% женщин и 3,3% мужчин. Среди пациентов старше 65 лет установлено, что недержанием мочи страдают 10—20% общей популяции и до 50% лиц, пользующихся услугами частных лечебниц. Недержание мочи или кала является распространенной причиной обращаемости пожилых граждан в частные лечебницы. Среди пациентов этих лечебниц приблизительно 75% пациентов с недержанием — женщины. В любой возрастной группе, за исключением детей моложе 14 лет, среди которых энурез более характерен для мальчиков, частота недержания значительно выше у лиц женского пола. Эта разница, по-видимому, принципиально связана с различиями в анатомическом строении мочеиспускательного канала у мужчин и у женщин, последствиями стремительных родов, особенностями половой жизни, а также нарушениями гормонального профиля, которые влияют на функцию нижнего отдела мочевого тракта у женщин.

Регуляция мочеотделения в норме

Для оценки и диагностики причины недержания мочи необходимо знать основные механизмы нормального процесса удержания мочи. Прежде всего для регуляции мочеотделения необходимо наличие анатомически нормального мочевого тракта, податливых и упругих мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, находящихся под контролем корковых тормозных центров. Осознанная регуляция мочеотделения обычно начинается в возрасте 2,5—3 лет. Способность к произвольному началу акта мочеиспускания обычно появляется в возрасте 3,5—4 лет и к 6—7 годам ребенок в состоянии опорожнить по желанию мочевой пузырь, содержащий любой объем мочи. К 9 годам у 90% детей появляется способность к дневной и ночной регуляции мочеотделения. Большая часть остальных детей приобретает способность к нормальному произвольному контролю мочеотделения к моменту полового созревания. Потеря этой способности, управляемой кортикальными тормозными процессами, является основной причиной недержания мочи у лиц пожилого возраста.

Анатомическое соотношение мочевого пузыря с мочеиспускательным каналом показано на рис.

Анатомическое соотношение мочевого пузыря и уретральных сфинктеров

Мочевой пузырь представляет собой емкостный сосуд, способный у здорового взрослого при поддержании низкого внутрипузырного давления вмещать до 500 мл мочи. Функционирующий мочеиспускательный канал и у мужчин и у женщин имеет длину около 4 см, и во время нахождения мочи в мочевом пузыре ее поступлению в уретру активно препятствует сокращение гладкой мускулатуры, периуретральных поперечнополосатых мышц, эластических волокон и кровеносных сосудов. Проксимальный уретральный механизм, иногда называемый внутренним сфинктером, расположен в  месте соединения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и состоит главным образом из гладких мышц. Дистальный, или наружный, сфинктерный механизм расположен на 2—3 см дистальнее шейки мочевого пузыря и состоит как из гладких, так и из поперечнополосатых мышц. Поперечнополосатые мышцы главным образом обеспечивают произвольный контроль за опорожнением пузыря и сокращаются первыми в ответ на команду прекращения опорожнения. Каждый из сфинктерных механизмов в отдельности в состоянии обеспечить адекватную регуляцию мочеотделения, хотя у мужчин они обычно лучше развиты и более функционально полноценны, чем у женщин.

Повышение внутрипузырного давления, как пассивное в результате повышения внутрибрюшного давления, так и активное в результате непроизвольного сокращения мышцы, изгоняющей мочу, не приводит к недержанию мочи, пока внутриуретральное давление поддерживается на более высоком уровне. Внутриуретральное давление может поддерживаться за счет собственного тонуса мочеиспускательного канала, передачи внутрибрюшного давления, приводящего к повышению давления в проксимальной части мочеиспускательного канала, и активного сокращения мышц. Следовательно, недержание мочи возникает, когда внутрипузырное давление превышает внутриуретральное в результате анатомических нарушений в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, отсутствия соответствующей нервной регуляции мышц мочевого пузыря и мочеиспускательного канала или за счет обоих механизмов.

Гладкая мускулатура мочевого пузыря и мочеиспускательного канала богата холинергическими нервными окончаниями, а мышцы шейки мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала — адренергическими нервными окончаниями, преимущественно а-типа. О двойном характере иннервации мочевого пузыря и мочеиспускательного канала следует помнить, прежде всего в связи с использованием препаратов, усиливающих о-блокирующий эффект, которые могут вызывать предрасположенность к недержанию мочи или усугублять его.

Классификация недержания мочи

Недержание мочи можно классифицировать в зависимости от особенностей анамнеза, физикальных симптомов и результатов лабораторных исследований. Такое подразделение помогает в постановке соответствующего диагноза и назначении необходимой терапии. Рабочая классификация недержания мочи представлена в табл. Большую часть больных, поступающих с недержанием мочи, можно отнести к одной из этих категорий уже на основании данных анамнеза и физикального обследования. Однако часто наблюдаемые симптомы могут вводить в заблуждение и для постановки точного диагноза иногда требуется проведение целого ряда функциональных тестов. Специфические признаки различных типов недержания мочи обсуждаются ниже.

Основные типы недержания мочи

Причины недержания мочи

Основные причины недержания мочи представлены в табл. Врожденные анатомические дефекты и выраженные неврологические нарушения обычно диагностируются легко, хотя для выбора оптимального лечения может потребоваться тщательное обследование. Наиболее распространенными причинами недержания мочи являются стрессовое недержание у женщин среднего и пожилого возраста, отсутствие тормозящей регуляции у пожилых мужчин и женщин, а также первичный и вторичный энурез в доподростковом возрасте. Появлению недержания мочи у одного и того же больного могут способствовать большое число различных факторов и заболеваний. У большинства больных установить рабочий диагноз позволяют тщательно собранный анамнез, физикальное обследование и проведение нескольких простых тестов.

Причины недержания мочи