Обморок

Оглавление
Обморок
Анамнез обмороков
Диагностические исследования при обмороках
Оценка

Близкие понятия: потеря сознания, затемнение сознания

Обморок определяют как кратковременную потерю сознания, протекающую с потерей постурального тонуса. Обморок следует отличать от других состояний, протекающих с нарушением сознания: эпилепсии, комы, головокружения вестибулярной природы, нарколепсии, внезапного падения и головокружения невестибулярной природы. Пресинкопе, головокружение и обморокоподобное состояние являются менее четко определенными понятиями, которыми порой обозначают более слабо выраженные степени одного и того же расстройства.

Обморок относится к распространенным симптомам; около 30% здоровых взрослых сообщают по меньшей мере об одном эпизоде потери сознания в течение жизни. Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный исход, до тяжелых, угрожающих жизни патологических состояний. В определенных группах больных, особенно у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, обморок может быть симптомом, предшествующим внезапной смерти; следовательно, больные с этим симптомом требуют досконального обследования.

Причины обморока

Обморок можно классифицировать в соответствии с тремя основными категориями причин: не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанных с сердечно-сосудистыми заболевания и неустановленных причин (табл.).

Причины и типы обморока

Причины, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Вазодепрессорный (вазовагальный) обморок
Ситуационный обморок
Обморок при мочеиспускании
Обморок при дефекации
Кашлевой обморок
Обморок при глотании
Ортостатическая гипотензия
Обморок при повышенной чувствительности каротидного синуса

Причины, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Снижение сердечного выброса
Аритмия происхождения

Неустановленные причины

Обморок неясного происхождения

 

Причины, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Вазодепрессорный обморок. Наиболее распространенный обморок, не связанный с сердечно-сосудистыми причинами, вазодепрессорный или вазовагальный обморок («дурнота»), возникает в любом возрасте, но чаще в молодом и реже — в старческом. Вазодепрессорный обморок возникает в ответ на внезапный эмоциональный стресс или в случаях реального, угрожающего или воображаемого повреждения. Примерами ситуаций, которые приводят к вазодепрессорному обмороку, являются боль, вид крови, инструментов и венепункция. Он преимущественно возникает при нахождении больного в вертикальном положении и реже — в положении сидя. Обычно такой обморок характеризуется наблюдающимися в течение нескольких минут продромальными симптомами, включая слабость, бледность, потоотделение, тошноту, усиление перистальтики кишечника, зевоту, отрыжку и ослабление зрения, которые сопровождаются потерей сознания, протекающей с артериальной гипотензией и брадикардией. Обычно больной бледен, на кожных покровах заметен пот; в горизонтальном положении артериальное давление, пульс и сознание возвращаются к норме в течение нескольких минут. Обморок может повториться при возвращении в вертикальное положение.

Вазодепрессорный обморок может быть обусловлен гемодинамическим механизмом, поскольку при нем значительно снижается сосудистое сопротивление в скелетных мышцах и других крупных сосудистых бассейнах, например, брыжеечном, почечном и мозговом. Падение общего периферического сопротивления сосудов не компенсируется повышением сердечного выброса, как это происходит у здоровых лиц при наличии распространенной сосудистой дилятации. Причина, в силу которой сердечный выброс не отвечает на этот стимул, неизвестна. Ингибирующее влияние блуждающего нерва, по-видимому, не относится к предрасполагающим факторам, поскольку вагусная блокада с помощью атропина не предотвращает возникновения вазодепрессорного обморока.

Ситуационный обморок. Обморок может возникать в ответ на отправление нормальных функций организма.
Обморок при мочеиспускании. Имеются сообщения о возникновении обморока во время мочеиспускания у мужчин молодого и среднего возраста. Обычно обморок возникает среди ночи, во время или непосредственно после опорожнения, нередко без предшествующих симптомов. Обычно эпизоды обморока не повторяются и многие сообщают о принятии больших количеств алкогольных напитков перед сном, наличии вирусной инфекции, усталости или пониженном питании непосредственно перед эпизодом. Повторные обмороки при мочеиспускании возникают у больных с обструкцией шейки мочевого пузыря, феохромоцитоме стенки мочевого пузыря, тяжелой хронической ортостатической гипотензии или бывают проявлением психомоторной эпилепсии, возникающей во время мочеиспускания. Механизм развития обморока при мочеиспускании изучен недостаточно, и у большинства больных установить его причину не удается.

Обморок при дефекации. Есть сообщения о возникновении обморока во время дефекации у пожилых лиц, эти эпизоды обычно не повторяются. Механизм дефекационного обморока неизвестен.

Кашлевой обморок. Обморок, возникающий после пароксизма тяжелого кашля, называют кашлевым обмороком. Обычно он возникает у мужчин среднего возраста, склонных к ожирению и употребляющих много алкогольных напитков. Кашлевой обморок может возникать при острых воспалительных заболеваниях, приводящих к тяжелому кашлю, однако чаще ассоциируется с такими хроническими заболеваниями легких, как хронические обструктивные заболевания, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз, саркоидоз и туберкулез. Кроме того, он встречается при гипертрофической кардиомиопатии и вклинении миндалин мозжечка. Патогенез кашлевого обморока плохо изучен. Он может быть обусловлен длительным эффектом Вальсальвы или стремительным повышением давления спинномозговой жидкости, приводящим к эффекту, подобному внутреннему сотрясению мозга.

Обморок при глотании. Есть единичные сообщения об обмороке, возникающем во время глотания. Обычно он обусловлен поражением пищевода или быстрым растяжением; желудка.

Ортостатическая гипотензия. Значительная ортостатическая гипотензия может привести к обмороку. Ортостатическая гипотензия наблюдается в целом ряде клинических ситуаций, протекающих с уменьшением объема циркулирующей крови или  венозного возврата. Ортостатическую гипотензию могут также вызывать различные фармакологические средства и заболевания центральной и периферической нервной системы (табл.).

Причины ортостатической гипотензии


Уменьшение объема циркулирующей крови или
скопление крови в венозном бассейне

Длительное пребывание в постели

Длительное пребывание в положении стоя

Дегидратация

Кровотечение

Выраженное варикозное расширение вей

Фармакологические
средства

Недостаточность надпочечников

Гипотензивные

Диуретики

Нитраты

Артериальные вазодилятаторы

Блокаторы кальциевых каналов

Левадопа

Производные фенотиазидов и транквилизаторы

Нейрогенная гипотензия

Патология периферической нервной системы

Заболевания спинного мозга

Хирургическая симпатэктомия

Идиопатическая постуральная гипотензия

Синдром Шая — Дрейджера

Лекарственный обморок. Лекарственные препараты относятся к распространенным причинам обморока, и лекарственный анамнез имеет очень важное значение в определении этиологии обморочного эпизода. Лекарства могут приводить к обмороку за счет четырех различных механизмов:
1. Постуртльная гипотензия. Постуральную гипотензию и обморок могут вызывать такие препараты, как гипотензивные, диуретики, нитраты, другие артериальные вазодилятаторы, леводопа, фенотиазиновые производные, транквилизаторы.
2. Анафилактическая реакция. Анафилактическую реакцию могут вызывать любые препараты, и в этих случаях должны наблюдаться симптомы анафилаксии.
3. Передозировка лекарственных препаратов.
4. Лекарственная желудочковая тахикардия. Эта группа представлена препаратами, вызывающими удлинение интервала Q—Т и аритмию типа «пируэт». Наиболее часто в этом повинны хинидин, дизопирамид, новокаинамид, психотропные препараты, фенотиазиновые производные и трициклические антидепрессанты. Кроме того, к удлинению интервала Q—Т и развитию аритмии типа «пируэт» могут приводить гипокалиемия и гипомагниемия, обусловленные приемом лекарственных средств.

Цереброваскулярные заболевания. Цереброваскулярные заболевания не относятся к распространенным причинам обморока. К расстройствам, которые потенциально могут привести к обмороку, относятся синдром окклюзии подключичной артерии, преходящий вертебробазилярный ишемический приступ, церебральные васкулиты и болезнь Такаясу. Обморок у больных с синдромом обкрадывания подключичной артерии возникает при наличии других симптомов вертебробазилярной недостаточности. Важным симптомом этого заболевания, обнаружение которого обычно побуждает к дальнейшим диагностическим исследованиям, является разница в величинах артериального давления и наполнении пульса на обеих руках больного. Диагноз преходящего ишемического приступа ставят в случаях, когда эпизод обморока сопровождают симптомы вертебробазилярной ишемии и нет других причин обморока.

Обморок при повышенной чувствительности каротидного синуса. Повышение чувствительности каротидного синуса может вызывать брадикардию и (или) артериальную гипотензию и приводить к обмороку. Брадикардию можно устранить атропином, однако артериальная гипотензия без брадикардии, согласно сообщениям, не чувствительна к атропину.
Несмотря на то, что у пожилых людей очень часто наблюдается повышение активности рефлексов каротидного синуса, истинный обморок, обусловленный повышенной чувствительностью каротидного синуса, возникает редко, лишь у 5—20% больных с гиперактивным рефлексом. Чаще всего этот тип обморока возникает у мужчин в возрасте 70—80 лет. У большинства больных установить пусковой механизм не удается, однако у некоторых лиц к возникновению обморока приводят переразгибание шеи, поворот головы, ношение тесных воротников, ношение груза на плечах и другие постуральные изменения. Иногда возникновению обморока могут способствовать опухоли щитовидной железы и каротидного синуса, воспалительные и злокачественные поражения лимфатических узлов, а также лекарственные препараты, например, дигоксин, пропранолол и метилдопа. Установить диагноз обморока, обусловленного повышенной чувствительностью каротидного синуса, с полной определенностью довольно трудно, однако он правомочен у лиц с повышенной активностью рефлекса каротидного синуса, у которых обморок определенно связан с деятельностью, приводящей к сдавлению или растяжению синуса, и другие причины рецидивирующего обморока отсутствуют.

 

Причины, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Сердечно-сосудистые причины обморока могут быть связаны со снижением сердечного выброса или нарушениями ритма сердца (табл.). Заболевания, приводящие к уменьшению сердечного выброса, обычно можно диагностировать на основании анамнеза, физикального обследования и соответствующих инвазивных и неинвазивных методов исследования больного, однако диагностика аритмий может вызвать большие трудности.

Сердечно-сосудистые причины обморока


Низкий сердечный выброс

Препятствие изгнанию крови яз левого желудочка

Аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия

Дисфункция клапанных протезов

Препятствие кровотоку по легочной артерии

Стеноз легочной артерии

Легочная гипертензия

Эмболия легочной артерии

Тетрада Фалло

Недостаточность насосной функции сердца

Обширный инфаркт  миокарда

Тампонада сердца

Миксома предсердия

Шаровидный тромб

Расслаивающая аневризма аорты

Нарушения ритма сердца

Брад и аритмия

Атриовентрикулярная блокада II и III степени

Желудочковая асистолия

Синдром слабости синусового узла

Тахиаритмия

Желудочковая тахикардия

Наджелудочковая тахикардия

Обморок, обусловленный уменьшением сердечного выброса. К морфологическим изменениям, приводящим к уменьшению сердечного выброса, относятся аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, дисфункция клапанных протезов и миксома левого предсердия. Стеноз легочной артерии, легочная гипертензия, эмболия легочной артерии и тетрада Фалло, приводящие к затруднению легочного кровотока, также могут быть причиной обморока. У больных с аортальным стенозом обморок может возникать в ответ на физическую нагрузку в результате комбинации двух факторов — рефлекторного падения периферического сосудистого сопротивления в ответ на нагрузку и отсутствия адекватного увеличения сердечного выброса. Есть сообщения о том, что у больных с аортальным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией причина обморока заключается в преходящих нарушениях ритма сердца. Легочная гипертензия может быть причиной обморока, возникающего в ответ на нагрузку; в этих случаях сопротивление изгнанию крови из правого желудочка значительно подавляет реакцию сердечного выброса на увеличение периферических потребностей. По-видимому, этот же механизм является причиной обморока у больных со стенозом клапана легочной артерии. Обморок, обусловленный расслаивающей аневризмой аорты, может быть связан с обструкцией мозгового кровотока в результате расслоения аорты.

Аритмии. Выраженная брадикардия и тахикардия могут уменьшать сердечный выброс до возникновения артериальной гипотензии и обморока. Аритмия в качестве причины обморока нередко представляет собой трудную диагностическую проблему, которая обсуждается на странице «Оценка».



 
« Недержание мочи   Объемный процесс в области мошонки »