Диагностические методы исследования и оценка - Полиурия

Оглавление
Полиурия
Причины полиурии
Анамнез и физикальное обследование полиурии
Диагностические методы исследования и оценка

Для лабораторного обследования больного с полиурией необходим лишь небольшой набор рутинных анализов крови и мочи. За некоторым исключением, окончательный диагноз у больного с полиурией может быть получен при тщательном изучении клинических данных в совокупности с адекватной интерпретацией результатов лабораторных исследований. Иногда возникает необходимость в выполнении ночного дегидрата-ционного теста в определении содержания АДГ в плазме крови.

АНАЛИЗ МОЧИ

Глюкозурия у больного с полиурией (с кетонурией или без нее) свидетельствует о гипергликемии и осмотическом диурезе. Протеинурия и наличие в моче канальцевых клеток или крупных зернистых цилиндров свидетельствуют о паренхиматозном заболевании почек. Однако основная ценность анализа мочи у больного с полиурией заключается в определении ее относительной плотности и показателя осмолярности. Взаимосвязь между осмолярностью мочи и ее относительной плотностью показана на рис. 1. Осмолярность мочи 300 мосм/кг (что соответствует приблизительно 0,3 оcм/л), фактически свидетельствующая об изотоничности мочи плазме крови, означает отсутствие концентрации гломерулярного фильтрата и соответствует относительной плотности мочи 1010. Молекулярная масса глюкозы (180) выше, чем осмотически активных веществ, содержащихся в нормальной моче (мочевина — 60, хлорид натрия — 58); следовательно, у больных с глюкозурией на всех уровнях измерений значениям осмолярности мочи будут соответствовать более высокие по отношению к норме значения ее относительной плотности (измеряют с помощью гигрометра). На практике не всегда возникает необходимость в измерении осмолярности мочи.

В большинстве случаев при полиурии диагноз может быть поставлен при соответствующей интерпретации результатов определения относительной плотности мочи, особенно если ее определяют с помощью рефрактометра.

 

Зависимость между удельной плотностью и осмолярностью мочи
Рис. 1. Зависимость между удельной плотностью и осмолярностью мочи.
Показаны следующие варианты анализа мочи: маленькие точки — сахар или белок не определяются; большие точки — глюкозурия, квадраты — протеинурия, кресты — после перорального приема 25 г мочевины.

Относительная плотность мочи, превышающая 1012 (осмолярность мочи выше 300 мосм/сут), у больных с полиурией свидетельствует об экскреции большого количества солей, что бывает при полиурии, обусловленной инфузией солевых растворов (физиологический раствор или жидкости для полного парентерального питания), осмотическом диурезе, использований диуретиков, кистозном поражении мозгового вещества почек или выздоровлении после некроза канальцев или двусторонней почечной обструкции. Относительная плотность мочи, меньшая 1005 (осмолярность мочи ниже 150 мосм/кг), у больного с полиурией означает фактическое отсутствие секреции АДГ, которое наблюдается при полном нейрогенном НД, первичной полидипсии и у грудных детей с врожденным нефрогенным НД. Относительная плотность мочи, колеблющаяся от 1005 до 1012 (осмолярность мочи в пределах 200—300 мосм/кг), может наблюдаться при полиурии любой этиологии.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Необходимыми исследованиями являются определение содержания в крови натрия, калия, хлора, общего СОг, азота мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, а также осмолярности плазмы. При отсутствии в крови рентгеноконтрастных веществ, маннито-ла, этилового и метилового спирта, а также этилеигликоля осмолярность плазмы крови можно определить по следующей формуле:

 

Осмолярность плазмы = 2(Na+) + азот мочевины глюкоза / 2.8 + глюкоза / 18

Осмолярность измеряют в мосм/кг, концентрацию — натрия в мэкв/л, азота мочевины и глюкозы — в мг%. Вычисленные таким образом значения осмолярности обычно отличаются от измеренных на 10—15 мосм/кг.

Гиперосмолярность плазмы крови у больного с полиурией означает потерю воды и нарушение механизма жажды или недостаточное поступление в организм воды и свидетельствует, что первичная полидипсия в данном случае не может быть причиной полиурии. Наличие гиперосмолярности плазмы крови, свидетельствующей об избытке солей, дает важную диагностическую информацию. Гиперосмолярность, обусловленная гипергликемией, свидетельствует о нелеченом сахарном диабете и осмотическом диурезе, в то время как гиперосмолярность, обусловленная гипернатриемией, означает потерю воды или факт применения гипертонического раствора хлорида натрия. Азотемия (повышенная концентрация азота мочевины) свидетельствует о том, что гиперосмолярность обусловлена применением питательных растворов с высоким содержанием белков (например, энтеральное зондовое питание или полное парентеральное питание), а также о наличии почечной недостаточности. Если измеренная осмолярность плазмы крови превышает вычисленную более чем на 15 мосм/кг, в плазме крови должно присутствовать какое-либо вещество, например маннитол или алкоголь, которое обусловило полиурию.

Если осмолярность плазмы у больного с полиурией нормальная, это означает, что у него сохранено адекватное чувство жажды и имеется доступ к воде. Нормальные значения осмолярности плазмы крови имеют небольшую диагностическую ценность, если при этом измеренная осмолярность не превышает вычисленную, что бывает в случаях, когда причиной полиурии является наличие в крови какого-либо неизвестного вещества.

Гипоосмолярность плазмы крови у больного с полиурией означает разведение жидкостей организма в результате введения или задержки воды. Обнаружение гипоосмолярности плазмы крови имеет ценное диагностическое значение, поскольку этот факт сужает список возможных причин полиурии до двух состояний: первичной полидипсии и ятрогенной водной интоксикации.
Помимо вычисления осмолярности плазмы крови, определение содержания в ней электролитов позволяет определить в качестве возможных причин полиурии гипокалиемию и гиперкальциемию. Определение сывороточной концентрации креатинина следует производить у всех больных с полиурией в целях оценки функции почек.

НОЧНАЯ ДЕГИДРАТАЦИОННАЯ ПРОБА

Основная область применения этой пробы заключается в определении интегральной реакции гипофизарной секреции АДГ и почечного концентрационного механизма на ограничение воды. У нормальных индивидов неощутимые потери воды во время безводной диеты приводят к небольшому повышению осмолярности плазмы крови, сопровождающемуся увеличением секреции АДГ и выделением концентрированной мочи. За 12—16 ч безводной диеты происходящие в норме неощутимые потери воды в объеме 300—400 мл приводят к повышению осмолярности крови на 1%, и этого стимула достаточно для значительного увеличения секреции АДГ. Естественно, что любые происходящие в это время почечные потери воды будут приводить к более выраженному увеличению осмолярности плазмы крови и секреции АДГ. У нормальных субъектов в течение периода безводной диеты уменьшается диурез и происходит постепенное возрастание осмолярности мочи, которая достигает плато при значениях, составляющих 900—1400 мосм/кг, что является показателем максимальной способности к концентрированию мочи. Потеря массы тела составляет обычно менее 1 кг, и в этот период осмолярность плазмы крови остается в пределах нормальных значений. На основании зависимости, представленной на рис. 2, можно предсказать, что содержание АДГ в плазме крови будет составлять 3—5 пг/мл. Действительно, введение экзогенного АДГ — 5 ЕД водорастворимого вазопрессина (питрессин)—в этой ситуации у здоровых лиц не приведет к дальнейшему возрастанию концентрации мочи. У стационарных больных максимальная осмолярность мочи ниже и достигает лишь 400—1200 мосм/кг, однако, как и у здоровых лиц, максимальная концентрация мочи в ответ на введение 5 ЕД водорастворимого вазопрессина у них не увеличивается.

На практике дегидратационную пробу можно производить в амбулаторной клинике или отделении, если объем выделяемой мочи менее 4—5 л/сут. Безводную диету начинают в 20 ч первого дня; начиная с 8 ч следующего дня (12 ч спустя) собирают почасовые пробы мочи для определения ее относительной плотности. У больных с тяжелой полиурией (диурез более 5 л/сут) ночную дегидратационную пробу необходимо проводить в условиях стационара и начинать ее лучше утром, а не вечером. Проводят частые измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений и массы тела. Не следует допускать потери более 3% массы тела (является показателем количества потерянной жидкости). После того как относительная плотность мочи достигнет максимальных значений, делают заборы крови и мочи для определения в них осмолярности и под кожу вводят 5, ЕД водорастворимого вазопрессина. Через 1 ч снова собирают мочу для определения ее осмолярности. Недостаточное повышение осмолярности или относительной плотности мочи, несмотря на 3% потерю массы тела, или обратно пропорциональное уменьшению массы тела возрастание осмолярности плазмы крови считаются патологическими, свидетельствующими о повреждении гипоталамо-гипофизарно-почечной системы.

В следующем разделе мы описываем реакцию на дегидратационную пробу у больных с полиурией различной этиологии.
Избыточное употребление солей и воды. Полиурия, обусловленная употреблением соли, обычно легко диагностируется на основании клинических данных и значений относительной плотности мочи, составляющих около 1010; как правило, у больных этой категории необходимости в выполнении дегидратационной пробы нет. Однако диагностика полиурии, обусловленной употреблением воды, нередко затруднена, поскольку больные могут скрывать факт избыточного употребления воды или предъявлять жалобы на повышенное чувство жажды. Количественная реакция больных с первичной полидипсией на дегидратационную пробу подобна таковой у здоровых лиц, однако имеются следующие исключения. Во-первых, для достижения максимальных значений осмолярности мочи может потребоваться более продолжительный период времени (обычно около 16 ч), и снижение массы тела может быть большим в результате предшествующей гипергидратации (около 2 кг). Во-вторых, максимальная концентрация мочи ниже нормальной (500—900 мосм/кг). Как и у здоровых лиц, осмолярность плазмы крови остается в пределах нормальных значений, и добавление экзогенного АДГ не превышает осмолярности мочи (рис. 5).

Осмолярность и удельная плотность мочи во время дегидратационной пробы у больных с полиурией
Рис. 5. Осмолярность и удельная плотность мочи во время дегидратационной пробы у больных с полиурией, обусловленной различными нарушениями.

Нейрогенный НД. Больные с тяжелым нейрогенным НД испытывают стремительную дегидратацию в пределах 4—12 ч, во время которой осмолярность мочи достигает максимальных значений, составляющих лишь 100—250 мосм/кг (см. рис. 5). За это время масса тела уменьшается на 2—3 кг и осмолярность крови повышается до 300 мосм/кг. Несмотря на эти изменения, содержание АДГ в плазме крови остается низким. Характерным диагностическим признаком является реакция на введение экзогенного АДГ. Омолярность мочи возрастает в среднем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем до введения АДГ, и это означает, что причиной полиурии является дефицит АДГ, а не нарушение функции почечных канальцев. Возможность стремительной дегидратации у этих больных подчеркивает необходимость строгого медицинского контроля во время исследования.
У больных с частичным дефицитом АДГ максимальная осмолярность мочи выше (300—600 мосм/кг) и достигается спустя более продолжительный период дегидратации, обычно через 8— 16 ч (см. рис. 152). Уменьшение массы тела обычно составляет менее 2 кг, и осмолярность плазмы повышается незначительно, приблизительно до 295 мосм/кг.

Нефрогенный НД. Как уже обсуждалось ранее, за исключением случаев врожденной формы патологии, большинство больных с нефрогенным НД имеют умеренные поражения концентрационной функции почек, и у них сохранена способность увеличивать осмолярность мочи до значений, превышающих осмолярность плазмы крови. Введение АДГ не приводит к дальнейшему возрастанию концентрации мочи, что позволяет дифференцировать это состояние частичного нейрогенного НД. Наиболее многочисленную подгруппу среди больных с нефрогенным НД составляют лица с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек — этот диагноз становится очевидным после исследования осадка мочи и определения сывороточных концентраций креатинина и электролитов. Для подтверждения диагноза нефрогенного НД у этих больных обычно нет необходимости в выполнении дегидратационной пробы.

Осмотический диурез. Поскольку состояния, приводящие к осмотическому диурезу, обычно легко диагностируются (диабетическая гипергликемия и длительное применение маннитола), дегидратационная проба при них проводится в редких случаях. Для осмотического диуреза характерны значения осмолярности мочи, близкие осмолярности плазмы крови (обычно в пределах 310—340 мосм/кг); в процессе дегидратационной пробы осмолярность мочи незначительно возрастает либо не изменяется и после введения АДГ больше не возрастает.

Солевой диурез в результате заболеваний почек или применения диуретиков. У больных с солевым диурезом обычно нет необходимости в выполнении дегидратационной пробы, поскольку диагноз, как правило, легко поставить на основании клинических данных, результатов исследования мочевого осадка и определения сывороточной концентрации креатинина. Можно предположить, что после дегидратационной пробы и введения АДГ осмолярность мочи у этих больных либо вообще не изменится, либо незначительно возрастет.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ АДГ (ВАЗОПРЕССИН) В ПЛАЗМЕ КРОВИ

Существует возможность прямого измерения содержания в плазме крови АДГ с помощью радиоиммунологического метода, при котором используются антитела к активному АДГ человека.

Зависимость между ВВП плазмы, осмолярностью плазмы и осмолярностью мочи у нормальных взрослых

Зависимость между ВВП плазмы, осмолярностью плазмы и осмолярностью мочи и у больных с полиурией

Рис. 6. Зависимость между ВВП плазмы, осмолярностью плазмы и осмолярностью мочи у нормальных взрослых на разных стадиях гидратации и у больных с полиурией, обусловленной различными нарушениями (см. текст).
Сплошные круги — норма (п=25); квадраты — первичная полидипсия (п=2); треугольники — нефрогенный несахарный диабет; круги с точками — неврогенный несахарный диабет (п=8).

Несмотря на то, что в настоящее время в большинстве клинических биохимических лабораторий эту методику не выполняют, по всей вероятности, в недалеком будущем она найдет широкое применение. Более того, результаты предварительного использования свидетельствуют, что комбинация этой методики с дегидратационной пробой позволяет более точно классифицировать больных с полиурией.

Содержание водорастворимого вазопрессина (ВВП) в плазме крови больных с полиурией исследуют после того, как во время дегидратационной пробы относительная плотность или ©смолярность мочи достигают плато (рис. 6). Если содержание ВВП в плазме крови не повышается соответственно осмолярности плазмы, у больного, вероятнее всего, имеется нейрогенный НД. Повышение уровня плазменного ВВП без увеличения осмолярности мочи свидетельствует о наличии нефрогенного НД. Параллельное возрастание ВВП плазмы крови и осмолярности мочи во время дегидратационной пробы предполагает наличие первичной полидипсии. Результаты измерения ВВП плазмы крови во время дегидратационной пробы у больных с полиурией, обусловленной водным диурезом, совпадают с таковыми у больных с полным нейрогенным НД. Тем не менее, различия в результатах исследования могут наблюдаться при сравнении их с больными частичным нейрогенным НД, нефрогенным НД и первичной полидипсией в 1/2—1/3 случаев. Когда станет возможным рутинное исследование ВВП плазмы крови, использование этого метода в комбинациях с дегидратационной пробой приведет к более точной диагностике полиурии.



 
« Плевральный выпот   Пурпура - причины и диагностика »