Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Томография - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Попытки избежать суммации теней на рентгеновском снимке и получить изображение отдельных органов и срезов в «чистом виде», по словам A. Gebauer (1951), предпринимаются так же давно, как появилась рентгенология. Применение с этой целью различных проекций, контактных снимков давало лишь незначительный эффект. Наиболее близко к принципам послойного исследования подошел К. Мауег (1914), который предложил во время экспозиции двигать рентгеновскую трубку параллельно телу больного. В 1914 г. он сделал сообщение о возможности «размазывания» мешающих теней при рентгенографии. Его методика, естественно, была далека от совершенства. В настоящее время хорошо известно, что для получения хорошего изображения изолированного органа или слоя на рентгенограмме, иначе говоря, достижения истинного томографического эффекта, необходимо синхронное движение двух компонентов из трех: трубки, объекта исследования, кассеты.
Принцип томографии представлен на рис. 52. Рентгеновская трубка движется из точки F, к точке F2. Кассета с пленкой при этом жестко соединена с трубкой и движется во время экспозиции в противоположном направлении. ММ — это плоскость оси вращения, а точка Р2 — ось вращения трубки и пленки. Как видно из рисунка, точка Р2 при положении трубки в точке F1 и F2, а также во всех промежуточных положениях получает изображение в точке V2—V2, находящейся на том же месте пленки; это же относится к проекции любой другой точки объекта, находящейся на уровне плоскости вращения. В то же время изображение точек, расположенных выше и ниже плоскости вращения системы, «скользит» по пленке и размазывается. Так, точка Р, при положении трубки в F, отображается на пленке в точке V, а при положении F2 — в точке V, расположенной у противоположного края пленки. То же происходит с точкой Р3, расположенной ниже плоскости вращения.


Схемы получения томографического изображения [Коvats F, Zsebok Z, 1953]. Объяснение в тексте.

Если сравнить относительное смещение точек  лежащих на равном расстоянии от плоскости вращения, то видно, что степень размазывания изображения точки Р, больше, чем точки Р3, так как ее траектория значительно длиннее. Следовательно, стирание изображения точек, расположенных между трубкой и плоскостью вращения, более полное, чем точек, которые находятся между плоскостью вращения и пленкой.
Томографическое исследование позволяет решить следующие задачи:

  1. определить характер, точную локализацию и распространенность патологического процесса, локализующегося в легочной паренхиме;
  2. изучить состояние трахеобронхиального дерев®» включая в большинстве случаев и сегментарные бронхи;
  3. уточнить характер поражения лимфатических узлов корней и средостения при различных патологических состояниях.

В зависимости от конкретной задачи и локализации процесс в каждом случае выбирают оптимальную методику томографии. Только индивидуальный подход к выбору методики наряду с хороша техническим выполнением исследования может обеспечить успех томографии.
Почти все томографические приставки и аппараты сконструированы по принципу соединения оси вращения со стержнем под прямым углом, при этом ocь вращения лежит в той же плоскости, в которой проходит центральной луч. Это обусловливает однонаправленное движение системы кассета — трубка.
К достоинствам томографии, которую проводят при вертикальном положении больного, можно отнести удобство установки больного и лучшие условия для получения изображения легочных образований при плевральных выпотах, а также при томографировании полостных образований легких, содержащих жидкость. Пои обследовании больного в горизонтальном положении ему значительно удобнее сохранять позу при выполнении даже большого количества томографических срезов. Кроме того, при этом имеется возможность проведения исследования с продольным и поперечным направлением размазывания. Оба указанных варианта томографии хорошо дополняют друг друга.

К достоинствам многослойной одномоментной симультанной томографии относят возможность произвести серию томограмм в одной и той же фазе дыхания; снижение дозы облучения, уменьшение нагрузки на рентгенолаборанта и на рентгеновскую трубку, поскольку одномоментно можно произвести до семи томографических срезов и сохранить одинаковый масштаб увеличения.
Применение симультанной томографии оправдано при изучении структуры только массивных изменений. При детальном исследовании небольших образований (менее 2 см) симультанная томография значительно уступает обычной (однослойной) по четкости и контрастности изображения, так как для многослойных кассет применяют крупнозернистые усиливающие экраны с большой паралактической нерезкостью. Л. М. Портной и соавт. (1968) сочетали симультанную томографию с бронхографией.
При проведении томографии необходимо учитывать множество параметров: толщину выделяемого слоя, направление размазывания, проекции исследования, физико-технические условия и др. Различные варианты методики томографии достигаются целенаправленным изменением этих факторов, конечно, в пределах, допустимых конструктивными возможностями данного томографа или томографической приставки.
Под термином «толщина выделяемого слоя» следует понимать высоту пласта исследуемого объекта, все элементы которого на данном срезе получают четкое изображение. Толщина выделяемого слоя в большей степени зависит от величины угла размазывания и ориентации исследуемых элементов по отношению к направлению размазывания. Чем больше угол размазывания, тем меньше (в определенных пределах) толщина выделяемого слоя и наоборот. Согласно общепринятым в настоящее время воззрениям, оптимальные условия при томографии легких достигаются при углах размазывания в 30—60°, при которых толщина выделяемого слоя колеблется в пределах от 2 до 6 мм.
Толщина выделяемого слоя, как уже указывалось, зависит от ориентации объекта по отношению к направлению размазывания. Многочисленные исследования, основанные на экспериментальных данных, убедительно показали, что на томографах с прямолинейным движением трубки и кассетодержателя лучше всего размазываются элементы, лежащие вне выделяемого слоя, длинная ось которых перпендикулярна к направлению движения трубки. Из этого следует, что при исследовании сложных объектов, содержащих вытянутые в длину образования, например легочные сосуды и бронхи, томографируемый слой не соответствует анатомическому слою. На томограммах таких объектов обычно отчетливо видны изображения элементов, расположенных как в плоскости выделяемого слоя, так и на различных расстояниях от нее, что зависит от ориентации этих элементов по отношению к направлению размазывания. В связи с этим при томографировании легочных сосудов и бронхов толщина выделяемого слоя зависит от угла между направлением их ветвления и направлением движения трубки.

 Наименьшая толщина слоя при прочих равных условиях отмечается при поперечной ориентации сосудов и бронхов по отношению к направлению движения трубки, что хорошо показали в эксперименте и на практике Ш. Ш. Шотемор (1967) и В. И. Коробов (1967). На толщину выделяемого слоя влияет также величина и плотность образований, лежащих вне томографической плоскости. Чем больше их величина и плотность, тем, естественно, больше толщина выделяемого слоя, так как на большом количестве смежных срезов они будут давать отчетливое изображение.
Направление размазывания также является важным фактором, способствующим получению оптимальных результатов томографического исследования. Общепринятым при томографировании легких является продольное направление размазывания, когда направление движения трубки совпадает с продольной осью больного. При этом устраняются мешающие тени ребер и ключиц, но это размазывание не является оптимальным при исследовании трахеи и крупных бронхов, расположенных преимущественно продольно (по ходу рентгеновской трубки), а также при изучении патологических образований легких, прикрытых в боковой проекции тенями плечевого пояса и позвоночника. При томографировании этих отделов легких следует применять поперечное направление размазывания (направление движения трубки перпендикулярно продольной оси больного). При этом снижается интенсивность мешающих теней плечевого пояса и позвоночника. Для выполнения исследования с применением подобной методики необходимо изготовить специальный приставной столик, равный по высоте или несколько выше (для исследования трахеобронхиального дерева) основного стола томографа. При этом следует учесть, что часть деки стола, обращенная к томографу, должна выступать на расстояние, достаточное для свободного доступа и кассетодержателю. Трудности возникают при томографировании больных высокого роста, поскольку расстояние от центра стола до томографической приставки ограничено.
Томографическое исследование легких чаще всего производят в двух стандартных проекциях — прямой и боковой. Томограммы в прямой проекции следует производить в двух вариантах — в переднезадней и заднепередней проекции в зависимости от локализации поражения. При этом следует руководствоваться следующим принципом: расстояние от исследуемого слоя до пленки должно быть по возможности минимальным, т. е. при локализации поражений в передних отделах легких предпочтительна передняя проекция, при исследовании задних отделов — задняя.
При томографировании трахеобронхиального дерева, особенно большинства его сегментарных ветвей, проекцию исследования необходимо выбирать с учетом преимущественного расположения исследуемых бронхов. Их плоскость должна быть параллельна пленке. В большинстве случаев этого добиваются применением косых проекций [Коробов В. И., 1968; Рыбакова Н. И., Кузнецов С. А., 1968; Esser С 1969; Krieg R., 1961; Hammeriein Μ., 1970].

Выбор томографического слоя исследовании легких, имеющих значительный объем, имеет немаловажное значение. Правильно выбрав глубину срезов, удается до минимума сократить количество томограмм и тем самым снизить лучевую нагрузку на больного. Глубину срезов следует выбирать, основываясь на результатах рентгенографии, произведенной в двух проекциях. Для боковых томограмм расчет производят с помощью обзорного снимка, выполненного в прямой проекции; глубину среза для прямых томограмм определяют с помощью боковых снимков.
Шаг томографирования выбирают, главным образом исходя из величины патологической тени. При значительных ее размерах целесообразен шаг в 1,5—2 см, при небольших размерах — 0,5—1 см. Этот же шаг томографирования следует применять при исследовании трахеобронхиального дерева.
Величина кассеты и центрация пучка рентгеновских лучей зависят от локализации и распространенности процесса, а также от проекции исследования. Изучаемый отдел легких следует располагать в центре оси вращения томографической системы. Установку (укладку) обследуемого следует произвести таким образом, чтобы линия, проходящая через центр поражения, определенный с помощью обзорных снимков, находилась на одном уровне с центратором томографа.
От фазы дыхания в момент выполнения томограмм зависит контрастность изображения, которая выше при глубоком вдохе и ниже при выдохе. Кроме того, в зависимости от фазы дыхания изменяется пространственное расположение нормальных патологических элементов легких. Переднезадний размер грудной клетки на вдохе и выдохе изменяется в среднем на 2 см, следовательно, изменяется и расстояние от центра патологической тени до пленки. Это следует учитывать при томографических исследованиях в ходе динамических наблюдений. Опыт показывает, что оптимальным является послойное исследование на глубине форсированного вдоха.
Критерии качества и основные причины неудач при томографическом исследовании легких. Четкость томографического изображения определяется в основном двумя факторами — геометрической и динамической нерезкостями, которые в свою очередь слагаются из ряда элементов. Величина геометрической не резкости зависит главным образом от фокусного расстояния и расстояния от плоскости выделяемого слоя пленки, а также от линейных размеров оптического фокуса рентгеновской трубки, качества кассет и усиливающих экранов. Для уменьшения геометрической нерезкости следует добиваться максимального увеличения фокусного расстояния, с одной стороны, и сокращения расстояния выделяемый слой — пленка — с другой. Последнее, как указывалось, достигается правильным выбором проекции исследования и установки (укладки) больного.
Нередко причиной неудовлетворительного качества томограмм, проявляющегося нерезкостью изображения, служит недостаточно плотное соприкосновение усиливающих экранов и пленки. Устранение этого недостатка позволяет значительно уменьшить геометрическую нерезкость томографического изображения.

Однако следует подчеркнуть, что попытки добиться максимального снижения геометрической нерезкости оправданы только в тех случаях, когда удается свести до минимума динамическую не резкость. Опыт показывает, что в большинстве случаев она обусловлена не столько движениями обследуемого, сколько фиксацией отдельных узлов кинетической части томографа, кассетодержателя и кассет. Динамическая нерезкость на томограммах обычно выражается многоконтурностью теней ребер и других элементов, формирующих изображение.
По данным литературы [Кацман А. Я., 1966; Ставицкий Р. В., Виктурина В. П., 1968], экспозиционная доза излучения на коже обследуемого при выполнении одной томограммы колеблется в зависимости от условий томографии и фильтрации рентгеновских лучей от 0,5 до 3 Р. По данным R. Lorenz (1961), лучевая нагрузка на кожу обследуемого при производстве 8 томограмм на 4-кенотронном аппарате с алюминиевым фильтром толщиной 1 мм составляет в среднем 10 Р. Отсюда очевидна важность всех мероприятий, позволяющих снизить лучевую нагрузку, особенно при необходимости проведения послойного исследования у детей и в процессе динамического наблюдения. Лучший эффект при этом достигается путем повышения напряжения дополнительной фильтрации и максимального диафрагмирования пучка рентгеновских лучей. При томографировании легких необходимо применять фильтры из алюминия (1 — 2 мм). Кроме того, следует закрывать просвинцованной резиной части тела, не подлежащие исследованию, особенно область гонад.
Выравнивающие фильтры (нивелирующие фильтры, доджеры) используют для получения одновременно на томограммах изображения органов средостения и прикорневых отделов легких, в различной степени поглощающих рентгеновские лучи. О хороших результатах применения фильтров в диагностике заболеваний органов грудной клетки сообщили A. Determann (1934), Н. Etter (1952) и др., однако широкого распространения они не получили. G. Liess и соавт. (1970) сконструировали раздвижной алюминиево-винидуровый фильтр, состоящий из алюминиевой пластины толщиной 4 мм, на которой укреплены две вращающиеся створки бленды толщиной 20 мм, сделанные из винидура. Вследствие подвижности створок бленды их можно привести в соответствие с шириной средостения. Резким сближением медиальных сторон створок достигается их соответствие месту перехода тени средостения в паренхиму легкого. Две металлические ширмы, смонтированные на створках бленды, облегчают при рентгеноскопии установку их на нужную ширину средостения. Перед томографией ширмы поворачивают в краниальном направлении. С помощью листового пружинного механизма насадочный фильтр фиксируют на кожухе глубинной бленды. После томографии его можно удалить. Экспозиция соответствует применяемой при томографии средостения, а напряжение необходимо увеличить на 10 кВ (эмпирически полученный фактор бленды). На снимке при этом хорошо видны средостение, корни легких и примыкающая к ним легочная ткань.
В зависимости от локализации и характера бронхолегочных поражений целесообразно выделить три варианта послойного исследования: томографию поражений, расположенных в легочной ткани, томографию корней легких и томографию трахеобронхиального дерева.
Томографическое исследование поражений, расположенных в легочной ткани, целесообразно производить по общепринятой методике в двух стандартных проекциях с продольным направлением размазывания. При этой методике хорошо размазываются тени ребер и ключиц. Лучшее качество и структуру томографического изображения удается получить при выделении тонких слоев (2—5 мм), что достигается при угле смещения трубки не менее 30°. Обычно достаточный объем информации при томографировании поражений в легочной ткани удается получить с помощью трех томограмм в прямой проекции и трех — в боковой. При выполнении прямых томограмм оптимальными являются следующие средние величины: напряжение 50—70 кВ, экспозиция 500 мАс, фокусное расстояние 100—120 см, фильтр алюминиевый толщиной 1—2 мм, отсеивающая решетка по возможности с большим коэффициентом (7:1, 15:1). Для получения томограмм в боковой проекции целесообразно повысить только напряжение на 10—15 кВ, в косой — на 5—8 кВ при прочих равных условиях.
R. Seyss (1967) и другие исследователи считают целесообразным использовать жесткие лучи, особенно при выполнении боковых томограмм (120 кВ, 25 мА, 0, с, фильтры — алюминиевый 4 мм и свинцовый 0,1 мм). И. В. Шварцер (1967) предлагает применять лучи повышенной жесткости при обследовании больных с массивными затемнениями (цирроз, пневмоплеврит, перенесенные операции). Глубину срезов достаточно точно удается определить по методике, описанной А. Я. Стонником (1955): на обзорной рентгенограмме измеряют расстояние от линии остистых отростков до середины патологической тени, затем обследуемого укладывают (устанавливают) в боковой проекции и измеряют расстояние от деки томографического стола до линии остистых отростков, после чего из второй величины вычитают первую. Полученный результат является искомой глубиной среза.
Расчеты, произведенные по этой методике, будут достаточно точными только при условии, если обзорные рентгенограммы производят при фокусном расстоянии не менее 1,5—2 м. Для более точного определения глубины среза Н. Л. Кадышес (1962) рекомендует вносить поправки, учитывая, что на обычной обзорной рентгенограмме грудной клетки расстояние от линии остистых отростков до середины патологической тени по сравнению с истинным несколько увеличено.
Некоторые особенности имеет методика томографического исследования легких при наличии процессов, локализующихся в верхушках и заднемедиальных отделах (I, II, VI, X сегменты). Томографическое исследование I и II сегментов в прямой проекции целесообразно производить в положении лордоза [Соколов В. А., 1968].
В ряде случаев для более детального изучения структуры поражений в I и II сегментах применяются томографирование в прямой проекции с поперечным направлением размазывания. Использование этой методики оправдано при изучении характера изменений, расположенных в III сегменте и проекционно прикрытых тенью I ребра. Поперечное направление размазывания целесообразнее применять и при исследовании в боковой проекции верхушек и заднемедиальных сегментов легких. При этом направлении размазывания интенсивность теней плечевого пояса и позвоночника значительно меньше (рис. 53, 54).

Томографическое исследование корней легких.

Обследование больных с подозрением на увеличение лимфатических узлов корней легких можно производить как при продольном, так и при поперечном направлении размазывания. Последнее предпочтительнее у взрослых больных. У детей применение такой методики неоправдано, так как небольшой переднезадний размер грудной клетки не позволяет добиться хорошего размазывания мешающих теней ребер, которые, наслаиваясь на тень корня, затрудняют ее интерпретацию.
Физико-технические условия при выполнении томографического исследования корней легких такие же, как при соответствующих проекциях исследования поражений, расположенных в легочной ткани. Целесообразно лишь повысить напряжение на трубке на 5— 10 кВ.

Томографическое исследование трахеобронхиального дерева.

Четкое изображение бронхов на томограммах может быть получено лишь в случае, если плоскость их ветвления совпадает с плоскостью томографируемого слоя [Бурлаченко Г. А., 1959; Гладыш Б., 1965; Ковач Ф., Жебек З. 1958]. При соблюдении этого правила на томограммах удается получить изображение не только долевых и сегментарных бронхов, но нередко и субсегментарных. Этого достигают томографированием в косых проекциях, поскольку большинство бронхиальных ветвей расположено косо по отношению к фронтальной и сагиттальной плоскостям.
Бронхиальное дерево условно делят на два основных отдела: первый — с преимущественно продольным расположением по отношению к вертикальной оси тела (трахея, главные, промежуточные и нижнедолевые бронхи с их базальными сегментарными ветвями и второй с поперечным расположением (бронхи верхних, передних и задних зон).



55. Прямая томограмма (срединный срез) с поперечным направлением размазывания. Отчетливо видны просветы трахеи и крупных бронхов.

Исследование трахеи и крупных бронхов, имеющих преимущественно продольное расположение, целесообразно производить с поперечным направлением размазывания. Обследуемого укладывают поперек томографического стола, к которому для удобства представлен столик. Срединная сагиттальная плоскость больного (при исследовании в прямой проекции) либо срединная фронтальная плоскость (при томографии в боковой проекции) проходят через центр системы трубка — кассета. При подобном томографировании продольно расположенной части бронхиального дерева и трахеи значительно лучше, чем при продольном размазывании, видны контуры трахеи, главных, промежуточных и нижнедолевых бронхов (рис. 55). В результате большего размазывания теней грудины, крупных сосудов и позвоночника более отчетливо определяется угол бифуркации трахеи. Для реализации этих преимуществ необходимо правильно выбрать глубину среза и добиться наиболее полного соответствия плоскостей исследуемых бронхов и пленки, так как при прочих равных условиях толщина выделяемого слоя здесь меньшая.
Для определения глубины среза при томографировании трахеобронхиального дерева предложено несколько вариантов. Б. М. Блошицин (1964) выделяет «бифуркационный слой» по формуле У—2 (где Н — переднезадний размер грудной клетки на вдохе). Б. К. Шаров (1974) делит пополам расстояние от деки томографического стола до передней грудной стенки на уровне первого межреберья (при положении больного на спине) и прибавляет к полученному результату 1 см. Основываясь на многочисленных сопоставлениях переднезаднего размера грудной клетки на вдохе (Н) с оптимальными томографическими срезами, мы вывели следующую формулу для выбора глубины среза; Н/З. Затем производим еще две томограммы с шагом 0,5 см кпереди и кзади от первого. Следует подчеркнуть, что при использовании каждого из вариантов определения глубины среза требуется коррекция применительно к данному томографу.


56. Характерные бронхиальные плоскости (по Kovats F, Zsebok, I953).
В боковых проекциях глубину среза определяют путем измерения на прямых томограммах расстояния от срединной линии (соединяющая остистые отростки) до промежуточного бронха справа либо нижнедолевого бронха слева. Это расстояние, как правило, равно 4— 6 см справа и 5—1 см слева.
Известно, что плоскость, проходящая через просветы трахеи и главных бронхов, отклоняется от срединной фронтальной плоскости кзади под углом 8—20° [Ковач Ф., Жебек З, 1958; Voigt О., 1964]. Вследствие этого срезы, идущие параллельно поверхности стола, являются по отношению к трахеи, главным, промежуточным и нижнедолевым бронхам косыми и отображают их просвет лишь частично [Robillard, 1963]. Следовательно, производя томографию трахеи и указанных выше бронхов, нужно выделять слой, проходящий непосредственно через их просветы. Б. Гладыш (1965) и J. Bernard (1956) называют его трахеобронхиальным слоем, а Ф. Ковач и З. Жебек — «характерной» фронтальной бронхиальной плоскостью. Кроме этой плоскости, Ф. Ковач и З. Жебек (1958) выделяют правую и левую характерные сагиттальные плоскости, проходящие через трахею, главные и нижнедолевые бронхи (рис. 56). По данным Т. Laubenberger (1956), угол между этими плоскостями и сагиттальной плоскостью тела равен справа 25—30°, слева 35—50°. Для того чтобы томографируемый слой проходил через «характерные» бронхиальные плоскости, необходимо, как уже указывалось, либо придать соответствующее положение больному, либо наклонить кассету под определенным углом. Первое условие можно выполнить, подкладывая валик под поясничную область или бок больного на стороне исследования и придавая тем самым горизонтальное направление «характерным» бронхиальным плоскостям. С этой же целью можно укладывать больного на приставной столик, который выше основного стола томографа на 10 см.

Схема томографического исследования бронхов (А) [Esser С, 1953], Б — томограмма в положении PS.



Исследование бронхов, имеющих преимущественно поперечное направление (верхние доли и VI сегменты с обеих сторон, а также средняя доля справа), целесообразно производить с продольным направлением размазывания. Относительно выбора проекций исследования имеются различные мнения.
А. Г. Баранова и Ю. В. Черменский (1957), Н. Adler (1953) считают, что оптимальной является томография в боковой проекции.
Однако опыт показывает, что применение этой проекции оправдано только при исследовании VI сегментарного бронха. Для изучения бронхов передних и верхних зон легких в последние годы все шире применяют исследование в косых проекциях (рис. 57) [Рыбакова Н И., Кузнецов С. А., 1968; Коробов В. И., 1968; Шотемор Ш. Ш., Мушина Л. Н., 1965; Esser С, 1960].
Г. А. Бурлаченко (1959) рекомендует производить томографию при повороте больного на 30°, М. Pajewsky — на 15—20°, М. Hammerlein и соавт. (1970) — на 50°.
На основании накопленного опыта мы считаем, что для исследования бронхов, имеющих преимущественно поперечное направление, оптимальными являются следующие проекции. Строго боковая — только для бронхов задней зоны; на срезах, произведенных на расстоянии 5—6 см от линии остистых отростков справа и 6—7 см слева, как правило, хорошо видны VI сегментарный бронх и его субсегментарные бронхи. При исследовании бронхов верхней и средней долей справа, а также верхней зоны и язычка слева мы применяем последовательно косые проекции с наклоном фронтальной плоскости больного к поверхности томографического стола под углом 22—23° и 45°. Большое значение при этом имеет стандартизация исследования, для этого удобно применять клиновидные подставки из тонкой фанеры.
Глубина срезов при томографировании в косой проекции составляет 8—12 см от поверхности стола и зависит, естественно, от размеров грудной клетки. Глубину первого среза определяют следующим образом: измеряют расстояние от доски стола до линии остистых отростков больного, лежащего на исследуемом боку. Из полученной цифры вычитают 4 (величина, установленная эмпирически на основании многочисленных сопоставлений). Два других среза делают с шагом ±1 см, а в случае необходимости производят дополнительный снимок с шагом в 0,5 см.
Для получения томограмм в косой проекции необходимо увеличить напряжение на трубке на 5—8 кВ по сравнению с напряжением, применяемым при прямой томографии, остальные параметры остаются постоянными.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »