Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Туберкулезный бронхоаденит — это специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов. Доказано, что независимо от пути проникновения инфекции (аэрогенный или алиментарный) лимфатические узлы являются первым барьером, где возникает ответная реакция в виде их специфического поражения. Туберкулезный, бронхоаденит— самая распространенная форма локального туберкулеза у детей и подростков: 40—56% от всех остальных форм.
Морфологические изменения в лимфатических узлах при бронхоадените характеризуются наличием специфического туберкулезного воспаления с некрозом, причем процесс может распространяться из одной группы узлов на другую, переходить на прилежащие бронхи и клетчатку средостения. Легочные изменения возникают в результате перехода процесса на стенку бронха, а также вследствие бронхогенной (при прорыве казеоза в бронх) и лимфогематогенной диссеминации.
По клинико-рентгенологической картине различают два основных варианта бронхоаденита: а) с неосложненным течением; б) с осложненным (рис. 352). Клиническая картина неосложненного бронхоаденита характеризуется симптомами общей интоксикации: уменьшением массы тела, снижением аппетита, вялостью, субфебрильной температурой, вегетативной дистонией, микрополиаденитом. Эти симптомы наблюдаются у 85% больных активным бронхоаденитом. При осложненном течении заболевания симптоматика зависит от характера осложнения, например, упорный кашель связан с поражением бронха, боль в груди — с плевральной реакцией и т. п. Безусловно, симптомы общей интоксикации в этих случаях выражены значительно ярче.
Рентгенологическая картина неосложненного туберкулезного бронхоаденита обусловлена изменениями в области корня легких и зависит от величины и локализации увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Различают малую форму бронхоаденита, при которой гиперплазия узлов выражена незначительно; туморозный бронхоаденит, сопровождающийся массивным увеличением лимфатических узлов, и бронхоаденит с частичной или полной их кальцинацией.


а- обзорная рентгенограмма; б — томограмма.
352. Левосторонний туморозный бронхоаденит. Массивное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов.

К. В. Помельцов (1965) выделяет еще инфильтративный бронхоаденит, при котором воспалительный процесс с лимфатического узла переходит на легочную паренхиму и медиастинальную плевру. По нашему мнению, этот вариант следует отнести к осложненному течению бронхоаденита.
Осложненное течение бронхоаденита чаще наблюдается при туморозной его форме, т. е. массивном казеозном поражении лимфатических узлов. Наиболее часто встречающимся (до 30—70%) осложнением бронхоаденита является распространение воспалительного процесса с капсулы узла на стенку бронха. Кроме того, могут отмечаться бронхогенная и лимфогематогенная диссеминация, плеврит и первично-хроническое течение заболевания, когда в процесс последовательно вовлекаются одна группа лимфатических узлов за другой. К этому следует добавить, что у пожилых лиц возможна реактивация туберкулезного процесса в полностью обызвествленных лимфатических узлах, что сопровождается возникновением бронхоперфораций, нарушением бронхиальной проходимости, бронхолитиазом, вторичными легочными изменениями. Таким образом, рентгенологическая картина осложненного бронхоаденита обусловлена изменениями в легких, корневой зоне и средостении. Локализация внутригрудных лимфатических узлов, которые могут быть поражены, и их номенклатура по Сукенникову представлена на рис. 32.

Рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика первичного комплекса и бронхоаденита

Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенографии легких. Дальнейшая его тактика зависит от результатов рентгенографии, сопоставления полученных данных с клинической картиной. Если на рентгенограмме хорошего качества нет патологических изменений, корни легких структурны и не расширены, а клинически определяется лишь «вираж» туберкулиновой пробы, то исследование на этом можно закончить. В то же время любые патологические изменения, обнаруженные на рентгенограмме, требуют детализации с помощью томографии. Кроме того, томографическое исследование необходимо во всех случаях, когда клинически определяется тубинтоксикация или гиперергическая туберкулиновая реакция, хотя на рентгенограмме изменений нет. Цель томографического исследования — детальное изучение зоны легочных корней и легочной паренхимы.
При томографии зоны корней легких в прямой или боковой проекции необходимо добиваться, чтобы характерная бронхиальная полость была параллельна плоскости томографического среза (см. рис. 56). Для этого при томографии в прямой проекции под поясничную область подкладывают небольшой валик.    Если определяется поражение верхних долей или средней доли, то исследование бронхов этих зон следует проводить в косой проекции, изменив положение больного на 35—40° соответственно отхождению этих бронхов [Коробов В. И., Соколов В. А., 1970].
Рентгенодиагностика малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов представляет значительные трудности, так как выявление минимальных изменений возможно лишь при безупречном выполнении томограмм и хорошем знании рентгеноанатомии корня легких, топографии лимфатических узлов. Известно, что увеличение отдельных узлов до 1 см не отображается на томограммах. При диагностике бронхоаденита с минимальными изменениями можно рекомендовать повторное контрольное исследование через 2—6 мес, когда удается зафиксировать появление обызвествлений или нормализацию рентгенологической картины корня и с учетом данных клиники установить с уверенностью диагноз бронхоаденита.
Как показывает опыт, именно при малой форме бронхоаденита чаще допускают диагностические ошибки, которые часто обусловлены неверной трактовкой пораженных или неизмененных легких и легочных корней из-за недостаточных знаний рентгеноанатомии. Так, за увеличенные лимфатические узлы иногда принимают тени крупных сосудов: легочной артерии, легочных вен и даже аорты, описывая их как увеличенные лимфатические узлы корня и средостения (см. рис. 37, 38, 39). Кроме того, именно в тех случаях, когда клиническая симптоматика неопределенна или, наоборот, имеются симптомы хронического легочного заболевания, делают ошибки, связанные с неверной трактовкой легочных изменений. Наиболее часто неверный диагноз малой формы бронхоаденита по рентгенологической картине устанавливают при хроническом бронхите и бронхоэктатической болезни. Как правило, эти заболевания характеризуются длительным анамнезом, рецидивирующим течением, отрицательными или слабо положительным и туберкулиновыми пробами.
На основании результатов обзорной рентгенографии и клинических данных можно диагностировать бронхоэктатическую болезнь у 80—84% детей, страдающих этим заболеванием. Особенно демонстративна картина при бронхоэктазах нижней доли левого легкого, составляющих до 70% подобных легочных поражений. Они сопровождаются уменьшением объема доли легкого, смещением головки левого корня вниз и медиально, дислокацией и разрежением легочного рисунка в нижнем поле слева, появлением двойного контура срединной тени, что позволяет довольно определенно судить о характере процесса. Существенную информацию о характере изменений можно получить по томограммам в боковой проекции, где обнаруживают неоднородное затемнение, располагающееся в заднебазальных отделах легкого. Аналогичную картину выявляют при томографии бронхоэктазов, расположенных в средней доле, занимающих по частоте второе место в структуре бронхоэктатической болезни. При наслаивании описанных изменений на тень легочных корней на прямой рентгенограмме легких неверно трактуют картину корня и устанавливают неправильный диагноз.
В диагностике хронического бронхита результаты бес контрастных рентгенологических исследований не так убедительны. Вместе с тем именно они позволяют исключить все другие виды хронической легочной патологии, а при наличии соответствующих клинических данных прибегнуть к бронхологическому исследованию и диагностировать хронический бронхит.
При туморозном бронхоадените размеры увеличенных лимфатических узлов с одной стороны, реже с двух достигают 1,5 см и более. Поражение обычно захватывает одну или две группы узлов корня или корня и средостения (рис. 353). Двусторонний бронхоаденит встречается, как правило, у детей младшего возраста и наблюдается редко. В активной стадии заболевания увеличенные лимфатические узлы, сливаясь между собой, образуют дополнительную тень в области корня легкого или средостения. Структура тени таких узлов вначале однородная, а затем одновременно с ее уменьшением появляются вкрапления кальция. При томографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях отчетливо видно, что конгломерат увеличенных лимфатических узлов примыкает с бронхам и располагается вокруг них. Следует отметить, что в последние годы туморозный бронхоаденит встречается в возрасте 20—29 лет. Иногда при первичном выявлении обнаруживают массивные лимфатические узлы с частичным или полным обызвествлением их по типу тутовой ягоды и так называемые медиастинальные туберкуломы (рис. 354).
Наиболее часто встречающимся (в 30—70% случаев) осложнением туморозного бронхоаденита является специфическое поражение прилежащих к лимфатическим узлам бронхов [Шестернина М. В., 1976]. Однако далеко не всегда это находит свое отражение в рентгенологической картине. По рентгенологической картине поражение бронхов можно определить лишь в том случае, если имеются признаки нарушения бронхиальной проходимости, стеноз бронха и ретростенотические изменения в доле или сегменте. Ретростенотические изменения в доле или сегменте, реже в двух долях возникают в результате воспалительно-рубцового стеноза бронха и носят различный характер. В острой стадии лимфобронхиального туберкулеза чаще всего развиваются изменения, которые раньше описывали как эпитуберкулез и ателектаз [Прозоров А. Е., 1940; Помельцов К. В., 1965].



353. Одиночный обызвествленный лимфатический узел, расположенный в средостении, "медиастинальная туберкулома"


354.Туморозный туберкуле,зный бронхоаденит, осложненный пневмонитом. Массивное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов справа и однородное затемнение III сегмента. а — обзорная рентгенограмма; б — боковая томтграмма.
боковая томограмма.


Исследования последних лет показали, что морфологические изменения в доле или сегменте легкого состоят из участков специфического и неспецифического воспаления. Туберкулезное воспаление проявляется бугорковыми высыпаниями в стенках бронхов и перибронхиальной ткани и очагами казеоза в легочной ткани. Неспецифические изменения характеризуются бронхитом, продуктивным воспалением альвеолярных перегородок, скоплением жидкости и макрофагов в альвеолах, поэтому для. обозначения этих изменений предложен термин «обструктивный пневмонит». Однако рентгенологическая картина столь разнообразных изменений весьма однотипна: доля или сегмент легкого однородно затемнены, их тень представляет. собой треугольник, вершиной обращенный к корню легкого (рис. 355, а, б). Доля или сегмент, как правило, уменьшены, что может сопровождаться смещением срединной тени и диафрагмы. Подобная картина нередко является единственным рентгенологическим проявлением заболевания, так как гиперплазированные лимфатические узлы на фоне обструктивного пневмонита могут быть не видны. Если воспалительный стеноз бронха поддерживается длительно или переходит в рубце видную стадию, то в легком развиваются цирротические и склеротические изменения.
Из приведенных данных видно, какое большое значение в диагностике осложненного бронхоаденита имеет бронхологическое исследование, которое позволяет выявить симптомы сдавления стенок бронхов и трахеи увеличенными лимфатическими узлами; специфическое туберкулезное поражение бронхов в виде инфильтративного бугоркового туберкулеза; лимфобронхиальные фистулы; сужение бронхов воспалительного и рубцового характера; провести биопсию стенки, грануляций, сделать пункцию лимфатического узла.

Другими осложнениями туберкулезного бронхоаденита являются лимф о бронхогенная диссеминация при образовании фистулы и прорыве казеоза в бронх, лимфогематогенная диссеминация, развитие деструкции легких, плеврит, первично-хроническое течение заболевания с последовательным поражением нескольких групп лимфатических узлов, чаще с обеих сторон, внелегочное метастазирование. Следовательно, рентгенологическая картина туберкулезного бронхоаденита может быть весьма разнообразной и в значительной степени зависит от характера легочных осложнений (рис. 356).
Исходы заболевания зависят от выраженности специфических и неспецифических изменений, активности процесса, своевременности диагностики, адекватности проводимого лечения. При проведении современной терапии может произойти полное рассасывание первичного аффекта без формирования очага Гона и обызвествлений в лимфатических узлах. Однако в большинстве случаев и в легких, и в узлах образуются характерные для первичного туберкулеза обызвествления. Величина и количество их зависят от выраженности казеозного некроза и распространенности специфического процесса. Остаточные изменения при долевых поражениях чаще трансформируются в цирроз или склероз межуточного типа, реже развиваются ретенционные кисты.
Диагноз первичного туберкулезного комплекса и туберкулезного бронхоаденита основывается на данных клинико-рентгенологического обследования. Наибольшее значение имеют сведения о контакте с бациллярным больным, вираж туберкулиновой пробы, повышенная чувствительность к туберкулину, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов.
Оценка рентгенологической картины неосложненного первичного комплекса с типичным его проявлением, а также бронхоаденита с частичным или полным обызвествлением лимфатических узлов, осложнениями в виде деструкции и обсеменения, как правило, не вызывает каких-либо трудностей, тем более что сочетается с клиническими проявлениями заболевания. Затруднения при диагностике могут возникать при малых формах бронхоаденита, а также при туморозном бронхоадените без обызвествлений, осложненном долевым или сегментарным поражением.
Характер заболеваний, от которых следует дифференцировать туберкулезный бронхоаденит, в значительной степени зависит от возраста больного. В раннем детском возрасте необходимо иметь в ввиду изменения легких и корней при инфекционных заболеваниях: кори, коклюше и пневмонии. Эти изменения (за исключением пневмонии) двусторонние, динамичные, быстро проходят в отличие от таких же изменений при туберкулезе. У детей старшего возраста и подростков нужно помнить о лимфогранулематозе, лимфосаркоме, диагноз которых всегда необходимо подтверждать с помощью бронхобиоптического исследования. Для лимфогранулематоза и лимфосаркомы характерно массивное увеличение многих групп лимфатических узлов, особенно переднего средостения.
У лиц в возрасте 18—29 лет в ряде случаев необходимо исключать саркоидоз, при котором наблюдаются двусторонняя аденопатия, силикоз и силикотуберкулез при наличии пылевой экспозиции, лимфогранулематоз, лимфосаркому, метастазы рака в лимфатические узлы, медиастинальную форму рака, болезнь Брилла—Симмерса. Диагностика этих заболеваний также основывается на данных бронхобиопсии или медиастинобиопсии.
При долевых и сегментарных поражениях, сопровождающих первичный туберкулезный комплекс или бронхоаденит, проводят дифференциальную диагностику с острой пневмонией, пневмонитом при инородных телах в бронхах и аденомах бронхов, циррозом. Для острой пневмонии характерна быстрая рентгенологическая динамика, четкость просветов бронхов на фоне однородного затемнения. Во всех неясных случаях расшифровка истинного характера долевого или сегментарного затемнения основывается на результатах бронхологического обследования (бронхоскопия, биопсия, бронхография).



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »