Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Диссеминированный туберкулез - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

К диссеминированному туберкулезу легких относят процессы, развивающиеся в результате гематогенной, лимфогематогенной или бронхогенной диссеминации. Источником диссеминации чаще всего являются лимфатические узлы, где микобактерий туберкулеза длительно сохраняют активность. Бронхогенная диссеминация может отмечаться при лимфобронхиальном туберкулезе или при наличии туберкулезной каверны в легком. Для гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерны продуктивный тип морфологических реакций, волнообразность течения болезни, поэтому в легких нередко развиваются интерстициальный склероз и эмфизема. Диссеминированный туберкулез является вторичным, поскольку развивается после перенесенного первичного туберкулезного бронхоаденита или первичного комплекса. В современных условиях под влиянием многих факторов изменились частота, тяжесть течения и морфология заболевания [Струков А. И., Соловьева И. П., 1976]. Прежде всего следует отметить уменьшение удельного веса этой формы туберкулеза среди других его форм, более благоприятное течение, значительное снижение заболеваемости среди детей и подростков. Доля диссеминированного туберкулеза у вновь заболевших составляет около 6—10%.
По клинико-рентгенологической картине различают два основных варианта течения болезни: более острое течение заболевания, сопровождающееся мелкоочаговой или милиарной диссеминацией, и малосимптомное хроническое течение, для которого характерна смешанная очагово-интерстициальная диссеминация. При гематогеннодиссеминированном туберкулезе одновременно поражаются другие внутренние органы: почки, печень, скелет, мозговые оболочки, гортань, серозные оболочки, что является признаком генерализации процесса. В клиническом течении в прежние годы выделяли легочную, тифоидную, менингеальную, септическую формы болезни, что объясняли преимущественным поражением того или иного органа. В настоящее время отмечается более стертая клиническая симптоматика диссеминированного туберкулеза, не так часто наблюдается общая генерализация туберкулезного процесса.

Милиарная и мелкоочаговая диссеминация

Клинико-рентгенологическая картина милиарного и подострого диссеминированного туберкулеза по старой классификации описана Г. Р. Рубинштейном (1948) и К. В. Помельцовым (1965). Их описание вряд ли можно дополнить. Однако, именно при этой форме диссеминации наиболее часто встречаются диагностические ошибки или же диагноз туберкулеза прижизненно не устанавливают. Возможно, это объясняется редкостью данного варианта туберкулеза легких, ибо милиарная диссеминация наблюдается лишь в 1—3% случаев, а мелкоочаговая в 10 — 15% [Соколов В. А., 1976].

357. Варианты мелкоочаговой диссеминации при туберкулезе. а — деструкция; б — преимущественное поражение I, II и IV сегментов; в — асимметричная диссеминация; г — базальная локализация диссеминации без деструкции. Здесь и на рис. 358—360 цифрами обозначена частота выявления той или иной рентгенологической картины (в процентах).
Милиарная диссеминация, при которой размер отдельных элементов составляет до 2 мм, имеет характерную рентгенологическую картину. Мономорфные очажки располагаются равномерно и зеркально по всем легочным полям, легочный рисунок среднего и мелкого калибра не прослеживается, прозрачность легочных полей равномерно уменьшена. Сосуды корней легких не расширены, симптомов увеличения внутригрудных лимфатических узлов нет (рис. 357). Большинство, заболевших поступают в общесоматические, инфекционные или неврологические стационары с предположительным диагнозом ревмокардита, гриппа, тифа, ангины, менингита и т. п. В клинической картине, как правило, отмечаются повышение температуры тела, общая слабость, увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, иногда сухой кашель, боли в животе, расстройство стула. Амбулаторное лечение, если его проводили в течение 2—3 нед, неэффективно.
При рентгенологическом исследовании обычно не выявляют каких-либо легочных изменений, и это легко объяснить, так как описанная выше картина может быть выявлена на рентгенограмме не ранее чем через 5—8 нед после обнаружения первых клинических симптомов болезни. В связи с этим у лиц с лихорадочным заболеванием неустановленной природы нельзя исключать диссеминированный туберкулез и необходимо производить контрольные рентгенограммы с интервалом 1,5 — 2 нед в течение всего этого срока.
Мелкоочаговую диссеминацию с элементами размером 4—6 мм в зарубежной литературе отождествляют с милиарной, поскольку заболевание иногда сопровождается одновременным поражением других внутренних органов. Отечественные морфологи этот вариант туберкулеза относят к подострой гематогенной диссеминации.

Рентгенологическая картина мелкоочаговой диссеминации схематически представлена на рис. 358. Диссеминация характеризуется асимметрией расположения очагов и зон поражения легких; преимущественным вовлечением в процесс верхушечно-задних сегментов; наличием тонкостенных каверн, выявляемых на томограммах; усилением легочного рисунка по типу воспалительного лимфангита. Только в 5 — 6% случаев можно отметить преимущественно каудальное или базальное расположение очагов, что вызывает значительные трудности при дифференциальной диагностике. Нередко у этих больных наблюдается экссудативный плеврит, который довольно быстро рассасывается, а иногда является первым рентгенологическим симптомом заболевания.
Диагностика диссеминированного туберкулеза представляет трудности из-за неопределенности и многоликости клинических проявлений болезни, а также значительного отставания легочных изменений, определяемых на рентгенограмме, от клинических симптомов заболевания. В то же время, если изменения на рентгенограмме уже выявлены, дифференциальная диагностика в большинстве случаев возможна на основании сопоставления клинико-лабораторных и рентгенологических данных. Следует иметь в виду, что в отличие от туберкулезной милиарной и мелкоочаговой диссеминации при таких редких поражениях как гемосидероз, гистиоцитоз X, протеиноз, микролитиаз, имеющих сходную картину, заболевание не сопровождается стойкой лихорадкой и симптомами поражения других органов. Это и позволяет отличать их от туберкулеза. Кроме того, назначение противотуберкулезной и симптоматической терапии при синдроме диссеминации с лихорадочным состоянием можно рассматривать как диагностический тест. Уменьшение и исчезновение симптомов интоксикации всегда предшествует положительной рентгенологической динамике процесса при туберкулезе. При других заболеваниях эффекта от подобной терапии нет.
В тех случаях, когда рентгенологическая картина диссеминации нехарактерна, а симптоматика неопределенна, мы рекомендуем применять биоптические методы диагностики для исключения в первую очередь метастатического рака легких, саркоидоза, силикоза и других более редких заболеваний.

Крупноочаговая диссеминация

Крупноочаговая диссеминация с элементами размером до 0,6— 1,5 см морфологически характеризуется более выраженной экссудативной реакцией воспаления по сравнению с предыдущими вариантами диссеминированного туберкулеза и наблюдается не так уж редко. Рентгенологическая картина представляется в виде ограниченной, субтотальной или тотальной диссеминации с полостями распада в виде каверн или очагов с начинающимся некрозом (рис. 359). Как правило, верхушечно-задние сегменты легких оказываются наиболее пораженными, поэтому рентгенодиагностика указанных изменений не представляет больших трудностей при наличии качественных рентгенограмм и томограмм. Затруднения возникают при расшифровке характера процесса, когда туберкулез у лиц молодого возраста протекает с увеличением внутригрудных лимфатических узлов и диссеминации (первичный туберкулез) или когда отмечается реактивация процесса в лимфатических узлах у лиц пожилого возраста. Однако эти диагностические трудности могут быть преодолены с помощью бронхологического исследования, которое позволяет выявить специфические- изменения в бронхах в виде инфильтративного туберкулеза и лимфобронхиальные фистулы. При этом, конечно, могут происходить изменения в соответствующих сегментах легких, связанные с нарушением вентиляции на почве стеноза.
Наибольшие диагностические трудности возникают при так называемой снежной буре или бронхолобулярной казеозной пневмонии по Струкову, когда на протяжении всех легочных полей определяются однотипные очаги без четких контуров размером до 1—2 см. В этом случае при дифференциальной диагностике нужно думать о неспецифической бактериальной пневмонии и метастатическом раке легкого.

Смешанная интерстициально-очаговая диссеминация

Смешанная интерстициально-очаговая диссеминация чаще наблюдается при хроническом диссеминированном туберкулезе гематогенного или лимфогематогенного генеза и имеет определенную рентгенологическую картину (рис. 360). У большинства больных эта картина характеризуется полиморфизмом легочных изменений в виде очагов различной величины и интенсивности, полостей распада, изменений легочного рисунка, цирроза доли, смещения корней легких и их деформации, эмфизематозности легочных полей. В связи с этим диагностика и дифференциальная диагностика подобных проявлений диссеминированного туберкулеза легких не вызывает больших трудностей. В то же время диагностика заболевания у небольшого числа больных (по нашим наблюдениям, примерно 3%) связана со значительными трудностями, преодолеть которые можно лишь с помощью биопсии легкого. В рентгенологической картине диссеминации у этих больных преобладают интерстициальные изменения по типу пневмосклероза, локализующегося в верхних зонах; обоих легких, причем отмечается его медленное прогрессирование отчетливо определяемых очагов или полостей распада рентгенологически не наблюдается.


360. Варианты рентгенологической картины остаточных изменений после излеченного диссеминированного туберкулеза.
а — полиморфные по величине обызвествленные и фиброзно-казеозные очаги; б — полностью утолщение плевры с обызвествлением, подплевральные буллы, в -эмфизема, обызвествленные очаги; г -однотипные округлые обызвествленные очаги диаметром 3—5 мм.
По данным литературы и нашим наблюдениям, клинические проявления заболевания при хроническом диссеминированном туберкулезе легких весьма нехарактерны. Симптомы общей интоксикации, повышение температуры, кашель могут быть кратковременными и не являются специфичными для туберкулеза. Бацилловыделение устанавливают в 55—76% наблюдений, оно зависит от стадии и активности процесса. В связи с этим рентгенологическое исследование играет ведущую роль в диагностике.

Исходы диссеминированного туберкулеза легких


После излечения диссеминированного туберкулеза легких, как правило, остаются те или иные изменения, которые видны на рентгенограмме. На рис. 361 схематически представлены варианты рентгенологической картины после излечения активного диссеминированного туберкулеза. Как видно из схемы, общим для всех вариантов является наличие обызвествленных очагов различной величины, располагающихся преимущественно в верхнезадних сегментах обоих легких; утолщение костальной плевры, иногда с ее обызвествлением; эмфизема легких; деформация и дислокация легочного рисунка; плевродиафрагмальные сращения и деформация купола диафрагмы; заращение синусов; смещение легочных корней вверх; подплевральная буллезная эмфизема. При такой картине диагностика метатуберкулезного и туберкулезного характера изменений не вызывает каких-либо затруднений.

Однако у небольшого числа больных встречается диффузное обызвествление в виде мелких очагов, имеющих правильную круглую форму, напоминающих обызвествления при паразитарных поражениях, гемосидерозе, пульмонолитиазе. Кроме того, при дифференциальной диагностике обызвествленных очагов нужно иметь в вину, что сходная картина наблюдается при обызвествленных метастазах остеогенной саркомы, обызвествлении альвеолярного эхинококкоза, цистицеркозе, остатках йодолипола после бронхографии.

Дифференциальная диагностика

Вопрос о дифференциальной диагностике легочных диссеминации, в том числе диссеминированного туберкулеза, продолжает привлекать внимание многих исследователей [Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., 1971; Богуш Л. К., Жарахович И. А., 1977; Толузаков В. Л. и др., 1981]. Необходимо отметить, что общепризнанной тактики дифференциальной диагностики легочных диссеминаций нет. Можно выделить два основных варианта решения диагностической задачи, в тех случаях, когда характер изменений по клиникорентгенологической картине трудно установить. Первый вариант состоит в том, что вначале рекомендуется исключить диссеминированный туберкулез, применив тест противотуберкулезной терапии. При положительной динамике процесса диагностируют туберкулез, а при отсутствии эффекта от лечения и прогрессировании легочных изменений и отрицательных клинико-лабораторных данных диагноз туберкулеза снимают. После этого решается вопрос о биопсии легкого. Второй вариант решения диагностической задачи предполагает использование биотических методов диагностики без предварительного пробного специфического или неспецифического лечения во всех случаях диссеминаций неясного генеза.
Если учесть, что диссеминированный туберкулез легких среди других более чем 100 заболеваний, проявляющихся картиной диссеминаций, составляет не 90—95%, как 25—30 лет назад, а лишь 40—45%, то станет очевидной неправомерность использования пробной терапии противотуберкулезными препаратами во всех случаях в качестве универсальной диагностической тактики. Кроме того, уточняющая диагностика с помощью биопсии, по нашим данным, необходима лишь 3—4% больных диссеминированным туберкулезом. В связи с этим, учитывая клинико-рентгенологическую картину, длительность заболевания, профессиональный маршрут, необходимо своевременно переходить к биотическим методам диагностики при неясном характере диссеминаций и отрицательных тестах на туберкулез. Следует также иметь в виду, что из огромного числа легочных диссеминаций, от которых необходимо отличать туберкулез, имеется всего 5—6 наиболее часто встречающихся поражений. Именно их в первую очередь необходимо учитывать. Наиболее частыми заболеваниями, сопровождающимися картиной диссеминаций, напоминающей таковую при туберкулезе, являются саркоидоз, силикоз, и силикотуберкулез, метастатический рак легких (карциноматоз), неспецифические воспалительные заболевания (острая мелкоочаговая пневмония, бронхиолит). Из редких поражений наибольшее значение имеют «заболевания накопления» (гемосидероз, протеиноз, гистиоцитоз X, микролитиаз), прогрессирующий интерстициальный легочный фиброз, лимфоангиомиоматоз, диффузный аденоматоз.
При синдроме диссеминаций рентгенологическая картина без клинико-лабораторных данных нередко не позволяет с уверенностью установить характер заболевания. В связи с этим особенно важно выявить вариант клинического течения болезни, который в значительной степени определяет диагностическую тактику, особенно при решении вопроса о применении биопсии внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани. Выделяют три варианта клинического течения болезни: 1) легочная диссеминация сочетается с острым лихорадочным состоянием; 2) диссеминация сочетается с легочными или общими симптомами интоксикации; 3) диссеминация не сопровождается какими-либо субъективными признаками болезни.
При рентгенологическом исследовании определяют характер диссеминации по преимуществу ее элементов: очаговый, интерстициальный, смешанный. Большое значение придают томографическому исследованию, при котором необходимо установить преимущественность поражения отдельных сегментов и долей легких, определить наличие деструктивных изменений, характер очагов, наличие увеличенных внутригрудных лимфатических узлов и т. д. Учитывают продолжительность и характер течения болезни, скорость нарастания и изменение тех или иных симптомов, производственный маршрут.
В ряде случаев точный диагноз может быть установлен при обычном клинико-рентгенологическом обследовании. Такая ситуация возможна, например, при диссеминированном туберкулезе, когда обнаруживаются характерные деструктивные изменения на фоне диссеминации или микобактерии туберкулеза в промывных водах бронхов, при силикотуберкулезе с узелковой диссеминацией и обызвествлением лимфатических узлов; при милиарном карциноматозе с характерной картиной или установленной первичной локализацией рака и т. д. Однако часто обследование на этом не заканчивают; формулируют дифференциально-диагностический ряд в зависимости от характера клинико-рентгенологической картины и намечают план дополнительных исследований.
При анализе диагностического процесса на большом материале было установлено, что вероятность того или иного заболевания в значительной степени зависит от характера диссеминации и вовлечения в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов. При очаговой и очагово-интерстициальной диссеминации без аденопатии в первую очередь необходимо иметь ввиду туберкулез, пневмонию, силикотуберкулез, метастатический рак легких, а затем и другие заболевания. При интерстициальной диссеминации без увеличения лимфатических узлов диагностический ряд составляют бронхит и пневмосклероз, саркоидоз, метастатический рак и затем более редкие заболевания. При интерстициальной и смешанной диссеминации в сочетании с увеличением внутригрудных лимфатических узлов диагностический ряд составляют такие заболевания, как саркоидоз, пневмокониоз, метастатический рак легких (раковый лимфангит) и затем более редкие поражения. На этом этапе обследования применяют различные клинико-лабораторные методы для скорейшего установления диагноза заболевания: бронхологическое исследование, уточнение профессионального маршрута и онкологического анамнеза, проведение рентгенологического исследования желудочно- кишечного тракта, скелета и т. д.
При отрицательном результате обследования и невозможности уточнить характер патологического процесса следует принять решение о проведении пробного неспецифического лечения, биопсии легкого или отказаться от дальнейшего обследования. Проведение неспецифической антибактериальной, противовоспалительной и симптоматической терапии у лихорадящих больных оправдано тем, что оно является не только лечебным мероприятием, но в ряде случаев позволяет уточнить характер процесса. Однако следует иметь в виду, что длительное наблюдение и лечение ex juvantibus, отказ от своевременной биопсии легкого и лимфатических узлов может затруднить в дальнейшем установление правильного диагноза.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »