Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Туберкуломы - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Под туберкул омой легкого понимают округлые изолированные или множественные фокусы туберкулезного воспаления с казеозом и
фиброзной капсулой. Классификация туберкулом, предложенная Μ. М. Авербахом (1969), предусматривает деление их на три вида:

  1. инфильтративно-пневмонические туберкуломы; 2) казеомы солитарного, конгломератного или слоистого строения; 3) заполненные каверны.

Инфильтративно-пневмоническая туберкулома представляет собой фазу инфильтрата в стадии неполного отграничения и формирования капсулы. Вследствие этого рентгенологически она проявляется в виде округлого или овального фокуса однородной структуры с нечеткими контурами, которые через некоторое время становятся более четкими, причем за 1—2 мес может измениться форма и уменьшиться величина тени.
При солитарной туберкуломе казеоз имеет однородное строение. Конгломератная туберкулома состоит из отдельных очагов, слившихся между собой и заключенных в общую капсулу. Слоистая туберкулома, как дерево на распиле, состоит из концентрически расположенных слоев казеоза. Рентгенологическая картина этого вида туберкулом разнообразна и во многом зависит от фазы туберкулезного процесса.

Приведенная классификация основана на морфологическом и патогенетическом принципах. В рентгенологической практике на основании перечисленных признаков далеко не всегда удается четко разграничить туберкуломы. Кроме того, в ней не учитывается фаза процесса, имеющая важное значение как для определения лечебной тактики, так и для дифференциальной диагностики. М. Г. Виннер и М. Л. Шулутко (1971) ведущим признаком клинико-рентгенологической картины туберкулом считают ее фазовое состояние и на этом основании выделяют четыре варианта туберкулом: 1) туберкулома в стационарном состоянии; 2) туберкулома в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размере); 3) туберкулома в фазе обратного развития (уменьшение, обызвествление, фрагментация, отторжение казеоза, рубцевание); 4) особые виды туберкулом (слоистая, конгломератная, типа заполненной каверны). В ряде случаев особые виды туберкулом удается диагностировать на основании результатов рентгенотомографического исследования и динамического наблюдения, например при слиянии нескольких очагов в один фокус или на основании динамики превращения каверны в туберкулому и т. д. Определение фазового состояния туберкуломы, кроме клинического значения для определения лечебной тактики, имеет весьма существенное значение в дифференциальной диагностике.
По данным Г. И. Лукомского и соавт. (1982), среди округлых образований размером до 2 см туберкуломы составляют до 35%. Это обстоятельство свидетельствует о большом практическом значении данной формы туберкулеза в дифференциальной диагностике, в первую очередь с периферическим раком легкого.

Рентгенодиагностика туберкулом основана на оценке тени, при этом существенное значение имеют ее структура, форма и характер контура, причем необходимо анализировать все признаки в комплексе, а не основывать диагноз на одном из них. Следует отметить, что туберкуломы редко встречаются на интактном фоне, т. е. без других туберкулезных изменений. Одиночные туберкуломы наблюдаются в 80—85% случаев, множественные — в 15—20%. Иногда встречается до 8 туберкулом у одного больного. Описаны случаи, когда у одного больного было 15 туберкулом и более. В большинстве случаев туберкуломы локализуются в кортикальных отделах легких, располагаясь ближе к межсегментарным и междолевым бороздам. Типичными для туберкуломы можно считать следующие рентгенологические картины (рис. 366, а, б, в):

  1. тень округлой или овальной формы однородной структуры, контуры которой имеют разную степень четкости, в прилежащей легочной ткани очаговое обсеменение;
  2. тень округлой или овальной формы, неоднородная по структуре за счет обызвествлений по контуру и в толще, с очагами отсева или без них; контуры тени четкие при стационарном состоянии туберкуломы и размытые при обострении процесса;
  3. тень округлой или овальной формы с обызвествлениями или без них, с распадом у медиально-внутренне го контура, очагами отсева или без них;
  4. тень округлой или овальной формы с обызвествлениями или без них, с центральным распадом, очагами отсева или без них.

Рентгенологическая картина распада при туберкулемах на материале рентгено-анатомических сопоставлений детально изучена М. Г. Виннером (1965), который выделил пять вариантов распада: эксцентричный, центральный, множественный, с секвестрацией и кавернизацию туберкуломы. Наиболее часто при туберкуломах наблюдается эксцентричный распад, появляющийся у устья дренирующего бронха, т. е. у медиально-внутреннего полюса туберкуломы.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие диагностические трудности возникают при одиночных туберкуломах, формирующихся из инфильтрата, когда предшествующая картина не зафиксирована, а в окружающей легочной ткани нет туберкулезных очагов, а также при таком характере роста туберкулом, когда прилежащие очаги входят в зону воспаления и не определяются.    
При наличии распада, дифференциальную диагностику проводят с распадающимся периферическим раком легкого, небольшие aбcцессом, аспергилломой, опорожняющейся паразитарной кистой. В тех случаях, когда распада нет, необходимо иметь в виду ретенционные заполненные бронхогенные и паразитарные кисты, периферический рак легкого и одиночные метастазы рака. Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика туберкулом с периферическим раком и доброкачественными опухолями (образованиями) легких.
В отличительном распознавании туберкулом и периферического рака необходимо учитывать следующие признаки.
Локализация. Патологический фокус туберкуломы встречается в передних сегментах в 2,7 % случаев, а периферический рак — в 47%. Ещё более выражена эта закономерность на примере переднего сегмента верхней доли (вместе с аксиллярным субсегментом), где туберкуломы локализуются менее чём в 1% случаев, а периферический рак — в 29%. Следовательно, при расположении шаровидной тени в передних сегментах следует в первую очередь думать о нетуберкулезной этиологии процесса.
Величина. Тубёркуломы никогда не достигают столь значительной величины, как периферический рак. Это же касается образований диаметром 1—3 и 4—5 см, то и периферический рак, и туберкулома могут иметь такой размер.
Наружные контуры. С нашей точки зрения, характер наружных контуров — один из важнейших критериев, позволяющих поставить правильный диагноз. Хорошо выраженная бугристость наружных контуров в сочетании с некоторой их нечеткостью, лучистостью и наличием вырезки Риглера делают диагноз рака достоверным. Этот признак особенно ценен при наличии образований
диаметром 3—5 см. При небольших (Г—2 см) размерах тень периферического рака намного менее интенсивна, Менее однородна и менее четко очерчена, чем тень туберкуломы соответствующих размеров. Основные трудности возникают при дифференцировании не с оформившейся туберкуломой, а с инфильтратом. Следует подчеркнуть, что лучистость контуров и их бугристость при небольших размерах тени характерны для периферического рака.
Видимость парной полоски дренирующего бронха — достоверный признак туберкуломы. Следует лишь подчеркнуть, что для того чтобы можно было учесть этот признак, он должен быть очень отчетливо виден на томограммах. В противном случае сосудистые и фиброзные изменения, часто наблюдаемые при раке, могут ввести в заблуждение.
Наличие других туберкулезных изменений — весьма ценный признак, свидетельствующий о наличии туберкуломы, особенно если эти изменения (чаще очаги) свежие и располагаются в той же доле и сегменте. Если же очаговые или другие туберкулезные изменения старые, обызвествленные, расположены рядом или в других отделах легких, то это не может свидетельствовать против периферического рака, развившегося на фоне старого туберкулеза.
Уменьшение размеров патологического образования, зафиксированное на серии снимков, свидетельствует, как правило, об отсутствии периферического рака. Лишь в редких случаях, когда периферический рак достигает больших размеров, он блокирует дистально расположенные бронхи, что обусловливает пневмонит, который и может уменьшиться под влиянием противовоспалительного лечения. В то же время следует подчеркнуть, что недопустимо затягивать пробное противовоспалительное лечение (не более 3 нед), которое позволяет отличить не столько периферический рак от туберкулом, сколько периферический рак от пневмонии, имеющей шаровидную форму.
Увеличение размеров патологической тени может наблюдаться как при туберкуломе, так и при периферическом раке, но более характерно для периферического рака. Туберкуломы, как правило, увеличиваются медленно, годами, причем эти увеличивающиеся туберкуломы обычно с распадом.
Наличие полости распада облегчает отличительное распознавание этих двух заболеваний. Такие признаки, как распад небольшого (до 3 см) шаровидного образования, щелевидная, правильно-круглая или овальная форма полости с гладкими, довольно четко очерченными стенками, расположение полости у нижнего полюса образования и обнаружение на томограммах парной полости бронха, хорошо сформированный секвестр или глыбки извести в полости распада, известь в стенке патологического очага и свежие туберкулезные изменения в том же сегменте, заполнение полости распада сульфонадолом, расширение приводящего бронха и деформация мелких бронхов вокруг, выявляемые при бронхографии, дают достаточно веские основания высказаться в пользу туберкуломы.
В то же время значительные размеры (более 5 см) самого образования с большой полостью распада, с горизонтальным уровнем жидкости или без него, нечеткость и подрытость внутренних контуров полости распада, вхождение бронхов в патологическое образование и обрыв их в большинстве случаев характерны для периферического рака с распадом. Чрезвычайно редко часть этих признаков можно встретить при туберкуломе легкого.
Сочетание перечисленных признаков позволяет в большинстве случаев уверенно отличить туберкулому от периферического рака легкого. В сомнительных случаях следует не выжидать, а направлять больных в специализированные учреждения (пульмонологический центр, легочно-хирургические отделения), где им произведут под контролем экрана трансторакальную пункцию или эндоскопическую чрезбронхиальную катетеризационную биопсию.
Дифференциальная диагностика туберкулом и доброкачественных опухолей (образований) легких в большинстве случаев не представляет больших трудностей. Во-первых, сразу же исключаются большое количество больных с туберкул омами, которые находятся в стадии (фазе) прогрессирования. Во-вторых, определение на томограммах даже небольшой полости распада позволяет исключить доброкачественную опухоль. Из доброкачественных опухолей в первую очередь следует иметь в виду гамартохондромы и внутрилегочные (внебронхиальные) аденомы.
Основные признаки, с помощью которых удается провести отличительное распознавание, — это характер контуров образований, фон, на котором они расположены, и их структура. Для доброкачественных опухолей любых размеров характерны прочерченные контуры и неизмененный легочный фон. В отличие от этого туберкуломы, как известно, имеют не совсем четкие контуры, окружающая их легочная ткань изменена в основном за счет рубцов и туберкулезных очагов. В части туберкулом имеются одиночные обызвествления. Обызвествления наблюдаются и в гамартохондромах. Однако при туберкуломах нам никогда не приходилось видеть тотального и хаотического обызвествления, характерного для гамартохондром. При отсутствии обызвествления на структурных томограммах при гамартохондромах в части случаев определяется более плотный центр и менее плотная периферия. Диагностика осложняется в тех редких случаях, когда доброкачественные опухоли возникают на фоне туберкулеза. В этих и других сомнительных случаях применяют рентгенофункциональные методы исследования.
Важное значение в дифференциальной диагностике имеют серии прицельных снимков и томограмм, на которых удается проследить распад, а затем снова заполнение туберкуломы, что сразу же позволяет поставить правильный диагноз. Это тем более важно, что иногда приходится наблюдать заполненные каверны с прочерченными контурами, расположенные в мало измененной легочной ткани.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »