Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Методика катетеризации сегментов правого легкого - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Бронхи верхней доли (верхней зоны). Верхушечный сегментарный бронх (I) верхней доли (верхней зоны). Согласно Е. Boyden (1945), верхушечный сегментарный бронх в 40% случаев начинается самостоятельно от верхнедолевого бронха, в 18% он отходит совместно с задним (2) сегментарным бронхом или его субсегментарной ветвью, в 10% — совместно с передним (III) сегментарным бронхом верхней доли. Как редкая вариация описано отхождение бронха непосредственно от правой стенки трахеи [Dali, 1889]. Диаметр просвета бронха в среднем 5 мм, он направляется почти перпендикулярно кверху и слегка кнаружи. Место отхождения бронха располагается на некотором расстоянии от устья верхнедолевого бронха.


Для катетеризации верхушечного сегментарного бронха управляемый катетер необходимо ввести глубоко в верхнедолевой бронх, сильно натянуть нитку, загнув таким образом кончик катетера, и медленно вывести его назад. При этом загнутый конец катетера попадает в верхушечный сегментарный бронх. На прямом снимке катетер в I сегментарном бронхе выглядит в виде дуги (рис. 63, а), резко загнутой кверху с небольшим отклонением кнаружи, а в боковой проекции (рис. 63, б) загнутая часть катетера почти накладывается на основную его часть, отклоняясь лишь незначительно кзади. При продвижении катетера кверху можно попасть в одну из субсегментарных ветвей этого бронха, так как бронх довольно рано делится на два субсегментарных бронха.
Уже первые порции контрастного вещества заполняют бронхи, идущие в основном вертикально — к верхушке легкого, причем на прямой бронхограмме форма этой области приближается к треугольнику, вершина которого направлена к корню, а основанием — к верхушке легкого. На боковой бронхограмме субсегментарные бронхи верхушечного сегмента располагаются кпереди и кзади от трахеи, накладываясь на нее и на основную (длинную) часть катетера. В этой проекции область снабжения бронхами верхушечного сегмента по форме также напоминает треугольник, вершиной направленный книзу), а основанием к верхушке легкого в прямой проекции можно сразу же определить, что катетер находится в I сегментарном бронхе, так как этот бронх отходит наиболее медиально и вдет вертикально.
С помощью катетеров Розе и Штрауха — Смулевича при достаточном навыке можно без особого труда катетеризировать бронх и селективно выполнить бронхи первого сегмента. При отхождении его общим стволом с задним сегментарным бронхом верхней доли также не возникает трудностей при его зондировании.
Задний (дорсальный) сегментарный бронх (II) верхней доли (верхней зоны). Этот бронх является продолжением верхнедолевого бронха. В 56% случаев он отходит изолированно от верхнедолевого бронха [Ковач Ф., Жебек З., 1958], в 28% — вместе с передним субсегментарным бронхом (III), в 32% — с верхушечным сегментарным бронхом (I) или его субсегментарной ветвью [Esseг С, 1951]. Диаметр бронха 5—5,5 мм, он направляется кзади, кверху и кнаружи. В большинстве случаев, ввиду того что ось бронха является продолжением верхнедолевого бронха, он катетеризуется без всяких усилий. Катетер, введенный в верхнедолевой бронх, без подтягивания за нитку, продвигается вперед. При этом в прямой проекции видно, что конец катетера загибается несколько кверху, в основном же направлен кнаружи. В боковой проекции хорошо определяется выраженное направление катетера кзади — к позвоночнику.
Нужно иметь в ввиду, что, чрезмерно продвигая катетер вперед, можно выполнить не весь сегмент, а один из его двух субсегментов. В прямой проекции заполненные ветви заднего бронха занимают среднюю часть верхнего легочного поля, иногда распространяясь далеко кверху. В боковой проекции они занимают область, по форме приближающуюся к треугольнику, широкое основание которого находится на позвоночнике, а вершина направлена вниз и к корню. В прямой проекции по сравнению с бронхом верхушечного сегмента ствол заднего бронха отходит несколько кнаружи, а заполненные ветви идут не столько кверху, сколько кнаружи. В сомнительных случаях предельную ясность вносит исследование в боковой проекции. Второй сегментарный бронх хорошо катетеризуется не только катетерами с наружным диаметром 3,7 мм, но и более толстыми (4,5 мм) и самодельными катетерами.
Передний (векторальный) сегментарный бронх (III) верхней доли (верхней зоны). В 55 - 56 % бронх отходит самостоятельно от вентральной стенки верхнедолевого бронха, диаметр его 5—6 мм, направление кпереди, латерально и несколько книзу. Катетеризация переднего бронха наиболее трудна и не всегда возможна. В случаях неудачи приходится довольствоваться заполнением всей доли. При введении катетера в верхнедолевой бронх следует отпустить нитку и осторожно продвигать катетер вперед, стремясь повернуть его конец книзу. Обязателен контроль в боковой проекции перед заполнением, поскольку сходная картина в прямой проекции может наблюдаться при нахождении катетера в заднем (II) бронхе верхней доли и аксиллярном бронхе, который иногда отходит непосредственно от долевого бронха. В последнем случае катетер удается продвинуть далеко кнаружи, однако в боковой проекции видно, что конец его направлен не вперед, а несколько кзади.
При попадании в передний сегментарный бронх верхней доли в прямой проекции катетер образует слабоизогнутую дугу и конец его направлен несколько книзу.


64
Селективное контрастирование бронхов: аксиллярного субсегмента в прямой проекции (а), медиального сегментарного бронха средней доли в боковой проекции (б). 1—2 бронхов слева, отходящих общим стволом (в).
Полную ясность вносит исследование в боковой проекции, при этом отчетливо видно, что конец катетера смотрит вперед. При заполнении контрастной массой в прямой проекции область ветвления бронхов по сравнению с заполнением II сегмента расположена ниже, и ветви мелких бронхов простираются далеко кнаружи, а в боковой проекции имеют вид треугольника, основание которого расположено на передней грудной стенке, а вершина — на продолжении проекции трахеи.

Аксиллярный субсегментарный бронх. Иногда бронх отходит самостоятельно от верхнедолевого. Некоторые авторы рассматривают аксиллярный бронх как сегментарный [Алтыпармаков А. А., 1961; Stutz Е., Vieten Н., 1955], чаще аксиллярная область снабжается бронхиальными ветвями, отходящими от III, либо от II сегментарного бронха. В прямой проекции катетер образует прямую линию и может быть продвинут далеко кнаружи. Иногда создается впечатление о катетеризации переднего сегментарного бронха, однако в боковой проекции видно, что конец катетера отклонен лишь незначительно кзади и располагается, несмотря на такое наружное расположение в прямой проекции, вблизи трахеи. Область распространения его ветвей в прямой проекции у наружной стенки грудной клетки, в боковой в области проекции трахеи на уровне ее бифуркации, несколько кпереди или кзади (рис. 64).
Бронхи средней доли (передней зоны). Зондировать среднедолевой бронх, отходящий стволом диаметром 5—6,5 мм (по Aeby — 6,8 мм) от промежуточного бронха, управляемым катетерами удается всегда. Для этого в положении больного лежа на спине катетер продвигают в нижнедолевой бронх, затем с помощью нитки его конец умеренно загибают в катетер медленно подтягивают кверху; при этом в какой-то момент конец катетера направляется латерально. Однако такое положение катетера в прямой проекции еще не означает, что он стоит в устье среднедолевого бронха. Сходная картина в прямой проекции наблюдается при нахождении катетера в VI сегменте, куда, кстати, он при зондировании больного в положении лежа на спине попадает чаще, чем в среднедолевой бронх.
Больного необходимо обследовать в боковой проекции, поскольку только в этом положении можно точно определить, где находится катетер — в средней доле или в VI сегменте. Если катетер находится в VI сегменте или его в прямой проекции не удается никуда ввести, то следует производить исследование в положении больного лежа на боку. Конец катетера при этом слегка загибают (следует помнить, что среднедолевой бронх направлен кпереди, кнаружи и книзу).
Латеральный сегментарный бронх (IV) средней доли (передней зоны). В большинстве случаев ствол среднедолевого бронха длиной 1,5—2 см делится на две, реже на три (по Е. Boyden, 1945, лишь в 2% случаев) ветви. Одним из этих двух сегментарных бронхов и является латеральный сегментарный бронх. Большинство авторов указывают, что латеральный сегментарный бронх располагается выше, чем медиальный (V) [Соколов Ю. Н., Розенштраух Л. С, 1958]. Е. King (1936) дает обратные соотношения. По данным Е. Huizinga (1937), лишь в 10% случаев можно говорить о верхнем и нижнем бронхах средней доли справа, так как часто они отходят на одном уровне. Наш опыт показывает, что наблюдаются как те, так и другие соотношения, т. е. у одних людей IV сегментарный бронх отходит выше V, у других — ниже. Главное при исследовании — это его направление кнаружи.
Латеральный сегментарный бронх в большинстве случаев направлен резко кнаружи и каудально, причем выраженность отклонения кнаружи зависит от размеров медиального сегмента [Brock R., 1946], а книзу — от объема нижней доли. Ширина его просвета около 5 мм.
Медиальный сегментарный бронх (V) средней доли (передней зоны). Медиальный бронх отходит вместе с латеральным сегментарным бронхом от развилки средней доли, диаметр его около 5 мм. Основное направление — вентрокаудальное, причем степень наклона книзу зависит от степени развития переднего сегмента верхней доли. Медиальный сегментарный бронх и его ветви в прямой проекции накладываются на околосердечную область легкого. Лишь боковая бронхограмма показывает, насколько развит этот бронх и две его субсегментарные ветви (верхняя и нижняя).
С помощью управляемых катетеров Розенштрауха — Смулевича не всегда удается целенаправленно катетеризировать один из избранных сегментарных бронхов средней доли. Однако заполнение среднедолевого бронха и одновременно обоих сегментарных бронхов достигается всегда.
Бронхи нижней доли. Верхушечный сегментарный бронх (VI) нижней доли. Шестой сегментарный бронх (заднезональный) отходит коротким (0,5—1,5 см) стволом от промежуточного бронха почти на той же высоте, что и перед незональный бронх или несколько каудальнее, в редких случаях начинается двумя бронхами [Huizinga Е., 1937]. Бронх имеет дорсально-горизонтальное направление с каудальным наклоном. При катетеризации больного во время рентгеноскопии в прямой проекции управляемый катетер чаще попадает в задний зональный бронх, чем в передний, что, по-видимому, объясняется несколько большим диаметром этого бронха. Легче попасть в этот бронх при катетеризации больного в положении на боку. При этом конец катетера загибается почти до прямого угла, поворачивается кзади и медленно продвигается сначала книзу, а потом кверху. В один из моментов конец катетера направляется кзади. В прямой проекции невозможно отличить, находится катетер в передней или в задней зоне. В заполненном состоянии бронхи VI сегмента в прямой проекции образуют фигуру «паучка». Чаще всего одна из ветвей его вдет медиально, другая — кверху, третья — латерально. В боковой проекции ветви задней зоны наслаиваются на позвоночник. При необходимости селективного заполнения VI сегментарного бронха нельзя полагаться лишь на результаты исследования в переднезаднем положении. Необходимо убедиться в том, что катетер находится в VI сегменте, обследуя больного в боковой проекции.
Раздельную катетеризацию и контрастирование четырех нижне- долевых сегментарных бронхов редко производят на практике. В большинстве случаев для решения клинических задач достаточно оставить катетер в нижнедолевом (нижнезональном) бронхе и в вертикальном положении больного ввести под дозированным давлением контрастный препарат. В случае необходимости выполнить раздельную катетеризацию этих бронхов больного следует положить на трохоскоп и в положении на спине или на боку попытаться пройти в нужный сегментарный бронх. Вследствие большой вариабельности их отхождения это не всегда удается сделать. По свидетельству А. А. Алтыпармакова (1961), это трудно сделать и зондами Метра.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »