Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Методика катетеризации сегментов левого легкого - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Верхняя доля. Бронхи верхней зоны. Раздельную катетеризацию сегментарных бронхов верхней зоны левого легкого произвести несколько труднее, чем правого. Это объясняется тем, что, прежде чем попасть в один из нужных сегментарных бронхов верхней зоны, необходимо пройти довольно длинный (5—6 см) главный бронх, затем ввести катетер в верхний промежуточный бронх (2—2,3 см), загнуть конец катетера и ввести его в верхний зональный бронх (аналог верхнедолевого бронха справа) и только после этого направить в нужный сегментарный бронх. Тем не менее при достаточном опыте удается провести раздельную катетеризацию сегментарных бронхов верхней зоны слева.
Верхушечный сегментарный бронх (I) верхней зоны. Ширина этого бронха 5—6,5 мм, он является медиальной ветвью верхнезонального бронха и часто его непосредственным продолжением. Чаще всего (в 78% случаев, по Е. Boyden, 1945) бронх имеет общий ствол с задним сегментарным бронхом верхней доли, реже начинается совместно с передним сегментарным бронхом. Поднимается отвесно вверх и несколько кпереди. При введении катетера в верхний зональный бронх его необходимо продвинуть насколько возможно вверх, все время слегка натягивая нить и направляя конец катетера немного медиально. В прямой проекции видно, что катетер вдет параллельно срединной тени и верхушка его направлена на место соединения костной и хрящевой части I ребра. В боковой проекции определяют, что катетер направлен резко вверх и несколько вентрально, причем кончик его лишь незначительно выстоит за пределы проекции воздушного столба трахеи. При заполнении контрастной массой мелкие разветвления бронхов достигают верхушки и снабжают довольно обширную область кпереди и сзади от трахеи. В прямой проекции бронхи I сегмента располагаются наиболее медиально, причем часть из них накладывается на срединную тень.
Задний сегментарный бронх (II) верхней зоны. Диаметр этого бронха меньше (4—5 мм), чем верхушечного бронха. При его катетеризации катетер направляют вверх и латерально. В прямой проекции часто трудно решить, в каком сегменте находится катетер. По сравнению с положением катетера в верхушечном бронхе обращают на себя внимание невозможность продвинуть катетер далеко кверху и отклонение его конца кнаружи. Решающее значение в этих случаях имеет исследование в боковой проекции: видно отклонение катетера резко кзади — к позвоночнику. По сравнению с соответствующим сегментом правого легкого задний сегмент слева имеет меньший объем и бронхи его меньшего диаметра.
Поскольку задний сегментарный бронх чаще всего начинается общим стволом с верхушечным, раздельная его катетеризация удается редко. Заполнение же ветвей I и II бронхов из общего для них ствола — сравнительно легкая задача. Однако большой диаметр верхушечного бронха позволяет глубоко продвинуть катетер, вследствие чего ветви II сегментарного бронха могут остаться незаполненными. В этих случаях катетер следует оттянуть несколько книзу и под небольшим давлением ввести новую порцию контрастной массы. Лишь после того, как в боковой проекции подтвердится хорошее заполнение бронхов кзади от проекции трахеи (с наложением части бронхиальных ветвей на тень позвоночника), задачу можно считать выполненной.
Передний сегментарный бронх (III) верхней зоны. Этот бронх довольно широкий (6-7,5 мм). В 26% случаев он отходит самостоятельной ветвью [Boyden Е., 1945] и направляется кверху, латерально и кпереди. Находящийся в верхнезональном бронхе катетер продвигается латерально. В боковой проекции видно, что конец катетера направлен кпереди и несколько вверх. В заполненном состоянии бронхи переднего сегмента в отличие от соответствующих бронхов справа занимают довольно обширную территорию.
На боковой бронхограмме видно, что их ветви занимают почти все пространство кпереди от трахеи в виде треугольника больших размеров, вершиной обращенного к корню, а основанием к грудине. В прямой проекции при значительном развитии 3 сегмента может создаться ошибочное представление о заполнении всей зоны. Однако при исследовании в боковой проекции убеждаются в заполнении лишь системы 3 сегментарного бронха. Следует подчеркнуть большую вариабельность развития всех трех сегментов верхней зоны и вариантов их отхождения.
Бронхи передней зоны. Верхний (IV) и нижний (V) сегментарные бронхи язычка (верхней доли). Эти бронхи являются продолжением верхнего промежуточного бронха. Диаметр язычкового бронха 7—8 мм. Бронх направляется книзу, кпереди и латерально. После того как катетер введен в верхний промежуточный бронх, следует отпустить нитку и постараться повернуть катетер концом книзу, продвигая его вперед. На прямой рентгенограмме видно, что катетер концом выходит недалеко за пределы срединной тени и направлен несколько книзу. В боковой проекции хорошо видно, что конец катетера направлен книзу и кпереди. Следует подчеркнуть, что в этом случае также, как и при проведении исследования справа, лишь в боковой проекции можно определить, находится ли катетер в передней или задней зоне, хотя при исследовании слева этот вопрос можно решить легче даже в прямой проекции.

Бронхи задней зоны. Верхушечный сегментарный бронх (VI) нижней доли. Он отходит от нижнего промежуточного бронха коротким (0,8—1,3 см) стволом, шириной 7— 7,5 мм. В прямой проекции положение катетера в VI сегментарном бронхе мало чем отличается от положения катетера в переднезональном бронхе. В боковой проекции отчетливо выявляется, что конец катетера направлен книзу и кзади. При заполнении бронхов в прямой проекции можно сразу же отличить, находится ли катетер в передней или задней зоне. Если катетер находится в VI сегментарном бронхе, то уже. при небольшом давлении появляется фигура «паучка», а в боковой проекции, видно, как VI сегментарный бронх (он же заднезональный) делится на несколько стволиков, накладывающихся на тень позвоночника. Чаще всего это, три субсегментарные ветви (медиальная, верхняя и. латеральная).
При исследовании слева, так же как и справа, в большинстве случаев нет необходимости в раздельной катетеризации, остальных бронхов нижней доли (нижней зоны). Даже довольно мелкие, разветвления нижнезонального бронха, хорошо заполняются, контрастным веществом при исследовании больных, на латероскопе либо в вертикальном положении.              
В заключение этого раздела, следует коротко остановиться на бронхотомографии, пропагандистами которой в нашей стране являются Л. М. Портной (1968), Э. Ф. Фишер. (1968), З. А. Шулаева (1969) и др. Бронхографию можно, проводить как под наркозом, так и под местной анестезией, она может быть направленной и ненаправленной. При бронхотомографии целесообразно пользоваться. симультанной кассетой. С помощью, этой методики удается уточнить характер изменений в бронхах мелкого калибра и получить лучшее представление, чем  при изучении отдельно томограмм и бронхограмм, о протяженности процесса, форме патологического образования, расположенного в одном из крупных бронхов, и т. д. Г. О. Григорян и соавт. (1969), L. Bruckner (1960) видят определенные преимущества в выполнении бронхо грамм с прямым увеличением, т. е. сочетании бронхографии с производством увеличенных снимков. Применение новой техники (электронно-оптические усилители, соединенные с киноаппаратами и телевизионными приставками) позволило получить ценную информацию о функциональных изменениях бронхов [Шехтер И. А., 1957; Соколов Ю. Н., 1969; Хамзин А., 1969; Шехтер А. И., 1970, и др.].
Многолетний опыт ряда исследователей позволяет утверждать, что бронхография является ценным и в то же время относительно простым методом исследования, без которого в настоящее время нельзя решить ряд диагностических задач. При методически правильном выполнении бронхография является в большой степени безопасным исследованием, доступным широкому кругу врачей поликлиник.
Для решения вопросов диагностики и уточнения объема поражения следует применять более легко переносимую бронхографию на латероскопе, для решения трудных дифференциально-диагностических вопросов — направленную бронхографию.

Правда, в последнее время в связи с широким распространением бронхоскопии наметилась тенденция к уменьшению количества бронхографий, особенно производимых с целью дифференциальной диагностики [Weber J., 1977; Wiesner В., 1981]. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев бронхоскопию с биопсией производят под наркозом в стационарных условиях (в крупных хирургических отделениях и пульмонологических центрах), куда больные поступают на консультацию после многомесячного лечения и наблюдения. Это, естественно, приводит к запущенности ряда заболеваний, в первую очередь рака легкого. В то же время своевременно проведенное бронхографическое исследование наряду с томографией позволяет поставить диагноз центрального рака сразу же при обращении больного и направлении его в рентгеновский кабинет. Для уточнения же гистологической структуры опухоли и ее распространенности по бронхиальному дереву следует проводить бронхоскопию с биопсией. Еще большее значение имеет бронхография при дифференциальной диагностике рака легкого и хронической неспецифической пневмонии, а также ряде других заболеваний, когда неоднократные биопсии не позволяют поставить диагноз рака. Это особенно часто наблюдается при преимущественно перибронхиальной центральном раке и хронических нагноениях. Дело в том, что визуальная картина стеноза бронха далеко не всегда характерна, а сам метод бронхоскопии с биопсией при раке даже в опытных руках дает как ложно положительные, так и ложноотрицательные данные. В то же время контрастирование, например системы полостей при проходимости крупного бронха, сразу же не только снимает вопрос о центральном раке, но и позволяет уверенно установить диагноз хронической пневмонии. При наличии стойкой культи при бронхографии и тени узла на томограммах даже при отрицательных результатах неоднократных бронхоскопий с биопсией устанавливают диагноз рака сегментарного бронха, который в большинстве случаев подтверждается на операции.
Из изложенного выше ясно, что рентгенолог поликлиники и стационара должен одинаково хорошо владеть техникой как томографии, так и бронхографии.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »