Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Приобретенная эмфизема легких - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Из заболевания этой подгруппы основное практическое значение имеет приобретенная эмфизема и прогрессирующая дистрофия легких.
Приобретенная эмфизема легких
Эмфизема легких в соответствии с определением, принятым ВОЗ в 1962 г., — это состояние легкого, характеризующееся стойким увеличением размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол.
Этиология и патогенез эмфиземы изучены не полностью. В развитии этого заболевания имеют значение следующие факторы: конституциональная недостаточность — пониженная эластичность легочной ткани, нарушение кровообращения легочной ткани, воспалительные и склеротические изменения в системе бронхиальных артерий, бронхоспазм как аллергическая- реакция на хроническую инфекцию в сенсибилизированном ею организме, фиброз легочной ткани. По мнению Б. Е. Вотчала (1962, 1970), в патогенезе эмфиземы и легочного сердца ведущую роль играет нарушение бронхиальной проходимости.
По данным А. Т. Хазанова (1967), эмфизема легких как основное заболевание встретилось у 13% взрослых, умерших от болезней органов дыхания. Она наблюдается преимущественно у лиц старше 40 лет (98%) и почти одинаково часто у мужчин и женщин.
Согласно классификации А. И. Абрикосова (1947), различают межуточную и везикулярную эмфизему легких. Последняя в свою очередь делится на острую и хроническую. Хроническая везикулярная эмфизема может быть субстанциальной, старческой (атрофической) и компенсаторной.
Острая везикулярная эмфизема (или вздутие легкого) возникает при острых бронхитах в результате сужения просветов дыхательных путей, а также при бронхиальной астме вследствие спазма бронхов. Это состояние можно наблюдать при закупорке бронхов инородными телами, при остром выключении из дыхательной функции некоторых отделов легких, например при пневмонии, ателектазе и др. В этих случаях в смежных участках наблюдается большее, чем в норме, воздухонаполнение, альвеолы расширяются и наступает острая викарная эмфизема (правильнее викарное, или компенсаторное, вздутие).

Для острой везикулярной эмфиземы характерно отсутствие потери тканевой субстанции легкого. Наблюдается лишь вздутие легкого, которое исчезает после ликвидации причины, например клапанного сужения бронхов при бронхите или инородных телах.
Хроническая субстанциальная эмфизема, эссенциальная, идиопатическая эмфизема, универсальная эмфизема, прогрессирующая эмфизема — все эти термины относятся к прогрессирующей болезни легких, при которой наблюдается нарастающее расширение альвеолярных ходов и альвеол при исчезновении легочной тканевой субстанции [Абрикосов А. И., 1947]. Расширение альвеолярных ходов при субстанциальной эмфиземе сопровождается атрофией перегородок, образующих альвеолы. Постепенно возникают крупные полости, иногда очень больших размеров. Возникает картина буллезной эмфиземы, для которой характерно сочетание расширения воздухоносных полостей, малокровия и атрофии легочной ткани.
При микроскопическом исследовании обнаруживают следующие изменения: неправильные полости с остатками альвеолярных перегородок, очень широкие и удлиненные альвеолярные ходы, слабо выраженный эластический каркас легких, спадение капилляров и исчезновение их в атрофирующихся альвеолярных перегородках.
Старческая эмфизема является следствием старческой атрофии легочной ткани, главным образом упругих волокон и гладкой мышечной ткани легочных альвеол, в меньшей степени атрофические изменения захватывают аргирофильные и коллагеновые волокна. Отсутствует гипертония в малом круге кровообращения и гипертрофия правого желудочка [Абрикосов А. И., 1947].
Эта возрастная атрофическая эмфизема легких всегда бывает диффузной. Часто она протекает без клинических признаков за счет функциональных резервов легких. По данным Н. Richter (1979), клинически значимой такая возрастная перестройка становится лишь вследствие возможных осложнений (хронический и острый бронхит, бронхопневмония и т. д.). Особенно опасны обструктивный или спастические варианты бронхитов, которые приводят к перестройке легочных альвеол и способствуют развитию вторичной обструктивной эмфиземы легких. Для развития старческой эмфиземы существенное значение имеют ферментативные изменения объема соединительной ткани, которые приводят к атонии легочной ткани в целом.
При компенсаторной, или вторичной, эмфиземе легочная ткань увеличена в объеме, малокровна и состоит из ряда тонкостенных пузырьков. Если эти пузырьки становятся большими, то возникает буллезная эмфизема. И. К. Есипова (1975) указывает, что компенсаторная эмфизема отличается обогащением стенок альвеол капиллярами и не связана с хроническим бронхитом.
Межуточная интерстициальная эмфизема является следствием разрыва альвеол и мелких бронхов, в результате чего воздух поступает в межуточную ткань (при сильном кашле, особенно у детей). Межуточная эмфизема может перейти в эмфизему средостения и подкожную эмфизему.
Изучение острой и хронической эмфиземы позволило В. И. Тонконоженко (1965) внести некоторые уточнения в понимание последовательности наступающих при этом заболевании изменений. Он установил, что изменение объема и флоры респираторного отдела легких (вздутие и уплощение альвеолярных пузырьков) возникает до изменений эластических волокон стенок альвеол и сосудов легкого. К первым изменениям при эмфиземе легких относится нарушение соотношения площади альвеолярных мешочков к площади приводящего отдела респираторных бронхиол в сторону увеличения размеров последних. Вздутие респираторного тракта начинается с респираторных бронхиол первого-второго порядка и только позднее в процесс вовлекаются альвеолярные ходы и собственно альвеолы.
Такова вкратце патологоанатомическая характеристика этого заболевания. Прежде чем перейти к описанию клинико-рентгенологической картины эмфиземы, следует указать, что распространенные в зарубежной литературе термины «необструктивная» и «обструктивная» эмфизема соответствуют в основном терминам «острая» и «хроническая» эмфизема в понимании А. И. Абрикосова. Необструктивная эмфизема протекает без потери субстанции легочной структуры и характеризуется лишь пере растяжением легочной ткани. При обструктивной эмфиземе наряду с перерастяжением респираторной ткани отмечается исчезновение эластичности и альвеолярной структуры, т. е. потеря самой легочной ткани, исчезновение альвеолярных перегородок. При этом острая (не обструктивная) функциональная эмфизема при длительном существовании переходит в хроническую (обструктивную) форму, для которой характерны значительные морфологические изменения.
Эмфизема приводит к нарушению газообмена в легких, что проявляется главным образом одышкой и цианозом, и к нарушению кровообращения в малом круге. Вследствие запустевания большого количества капилляров, находящихся в альвеолярных перегородках и окутывающих альвеолы со всех сторон, развивается гипертония в системе легочной артерии, что в свою очередь приводит к гипертрофии правого желудочка и развитию легочного сердца. При длительной гипертонии в малом круге кровообращения в ветвях легочной артерии развиваются явления атеросклероза, в результате чего еще больше ухудшается кровообращение.
Эмфизема либо сама является следствием хронического бронхита, либо на ее фоне вследствие нарушения дыхания и кровообращения в легком развиваются воспалительные процессы, в первую очередь бронхит и пневмонии, что в конечном счете приводит к развитию пневмосклероза. Таким образом, развивается порочный круг. Смерть при субстанциальной эмфиземе чаще всего наступает вследствие расстройства компенсации сердечной деятельности либо от осложнений эмфиземы пневмониями. Эмфизема легких явилась одним из первых объектов рентгенологического изучения и описания.

100. Функциональная проба Соколова при эмфиземе легких.
Исследователями в разных странах были описаны многочисленные (до 40) признаки эмфиземы легких.
Ю. Н. Соколов (1950) произвел основательную ревизию многочисленных симптомов и разделил их на четыре группы: не имеющие значения в диагностике эмфиземы, имеющие ничтожно малое значение, второстепенные и косвенные признаки эмфиземы и, наконец, симптомы, имеющие первостепенное значение.
Появившиеся в последующие 30 лет работы подтвердили правильность основных выводов автора о решающей роли в диагностике эмфиземы рентгенофункциональных признаков: отсутствия выраженной смены прозрачности нижних легочных полей при максимальном вдохе и выдохе и ограничения дыхательных экскурсий диафрагмального купола при форсированном дыхании.
Для определения различий в прозрачности легочного поля на вдохе и выдохе (проба Соколова и ее модификации) производят три снимка: во время дыхательной паузы, в фазе максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница в фотографическом почернении между первым и вторым снимками соответствует объему дополнительного и дыхательного воздуха. Значительная разница в оптической плотности между вторым и третьим снимками отражает объем жизненной емкости легкого данного человека, при легочной недостаточности разница в фотографическом почернении второго и третьего снимков очень невелика. Различия в оптической плотности Между вторым и первым снимками совершенно ничтожны (рис. 100).
Целесообразно выделить четыре вида изменений, выявляемых при эмфиземе, учитывая, что ни один из симптомов (кроме рентгенофункциональных) не патогномоничен для эмфиземы, но их совокупность, особенно при учете клинической картины, является ценным подспорьем при установлении диагноза (рис. 101).


101. Обзорная рентгенограмма (а), боковая рентгенограмма (б) и бронхограмма (в) больного с выраженной эмфиземой.

Изменения грудной клетки. При этом заболевании можно довольно часто наблюдать бочкообразную или колоколообразную грудную клетку с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширенными межреберными промежутками. Вертикальный размер грудной клетки увеличен, грудина отклонена кпереди, ретростернальное пространство «зияет» (более 3—5 см).
Изменения легких. Отмечается увеличение площади легочных полей. Прозрачность легочных полей повышена (однако этот признак должен быть критически оценен с учетом соответствия массы, конституции обследуемого и технических условий рентгенографии). Легочный рисунок усилен и деформирован, что является проявлением пневмосклероза. При отсутствии пневмосклероза легочный рисунок разрежен и обеднен. На томограммах в относительно ранних стадиях эмфиземы удается определить уменьшение калибра мелких сосудистых разветвлений [Кузнецова М. А., 1963] и наличие субплеврально расположенных булл. Корни легких расширены. Характерна форма корней в виде запятых вследствие расширения основных стволов легочной артерии. Эти изменения корней лучше видны на томограммах; наряду с этим выявляются суженные артериальные ветви. Ангиографическая картина в основном повторяет томографическую. Учитывая легочно-сердечную, недостаточность, бронхографию производить не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда необходимо решить специальные дифференциально- диагностические вопросы (например, дифференциальная диагностика рака легкого, возникшего у больного с эмфиземой, отличительное распознавание булл и др.). Бронхографическая картина довольно типична и описывается как «зимнее дерево без листьев» из-за отсутствия контрастирования мелких бронхов. Еще более выражена эта картина при бронхиальной астме, сопровождающейся спазмом бронхов. Кроме того, у больных с эмфиземой при бронхографии выявляют все бронхографические симптомы хронического бронхита, который часто сопутствует эмфиземе. При эмфиземе бронхиальное дерево обеднено, распределено на большом пространстве, а углы отхождения бронхов увеличены. В бронхах наблюдается длительная задержка контрастного вещества, что связано с угнетением их эвакуаторной функции, потерей легким эластичности. Значительно изменен тонус бронхов, иногда выявляются и бронхоэктазы.
Определенное значение имеет симптом отсутствия различий в величине ретрокардиального и ретростернального пространств при вдохе и выдохе, характерный для эмфиземы. Особенно большое значение для диагностики этого заболевания имеют, как уже отмечалось, рентгенофункциональные пробы, в частности проба Соколова и ее многочисленные модификации.
Изменения диафрагмы. При эмфиземе диафрагма расположена низко, реберно-диафрагмальные синусы уплощены, развернуты. На куполе появляются складки, зубцы, выпячивания. Экскурсия куполов диафрагмы резко уменьшена.

102. Множественные тонкостенные полости неправильной округлой или овальной формы видны под резко утолщенной плеврой; между ними кальцинаты. Прямая томограмма (а). Под висцеральной плеврой в верхушке легкого множественные эмфизематозные буллы (подтверждено гистологически). Макропрепарат (б).
Изменения сердца и сосудов. Типичная конфигурация развивающегося при этом заболевания легочного сердца обусловлена гипертрофией правого желудочка, низким стоянием диафрагмы и связанным с этим поворотом сердца влево. Сердце небольших размеров («малое» сердце), расположено вертикально. Артериальный конус в первом косом положении выбухает, в прямой проекции выбухает дуга легочной артерии. Виден переход расширенных корней в суженные сосуды легких.
Описанные симптомы являются проявлением довольно далеко зашедшего заболевания. Рентгенофункциональные симптомы, хотя и дают возможность установить достоверный диагноз эмфиземы, но не позволяют распознать ранние стадии этого заболевания [Путов Н. В., Хлопотова Г. П., 1982]. При явлениях сердечной недостаточности рентгенологическая картина затушевывается вследствие расширения сердца и сосудов.

103.                 Схематическое изображение множественных эмфизематозных булл (а) и истинных бронхиальных кист (б).
104.                 Санированная каверна, расположенная субплевра,пъно. В отличие от булл хорошо видны все стенки полости, в том числе наружная, и дренирующий бронх в виде парной полоски.
105.                 Схематические изображение санированной каверны (а) и эмфизематозной буллы (б).

Как показывает практика, врачи-рентгенологи часто ставят диагноз эмфиземы, основываясь на таких шатких признаках, как повышение прозрачности легочных полей и расширение корней легких, особенно у больных старше 50 лет. Необходимо четко представлять возможности и пределы рентгенологического исследования, более ответственно подходить к этому диагнозу, тщательно документируя его.
Отдельного описания заслуживает буллезная эмфизема. Это обусловлено следующими обстоятельствами: во-первых, наличие булл — один из немногих достоверных морфологических критериев эмфиземы; во-вторых, буллы порой необходимо дифференцировать от других воздушных полостей (истинные бронхиальные кисты, ложные, постпневмонические кисты, санированные, очищенные каверны); в-третьих, буллы опасны своими осложнениями, в первую очередь разрывом и образованием спонтанного пневмоторакса.
Эмфизематозные буллы, или альвеолярные кисты — тонкостенные полости, являющиеся результатом разрыва и атрофии альвеолярных перегородок. Стенками таких полостей являются спрессованные альвеолы и фиброзная ткань. Причиной их развития часто является пневмосклеротический процесс метатуберкулезного или кониотического происхождения. Чаще размеры булл до 3 см, намного реже буллы достигают гигантских размеров.
Эмфизематозные буллы небольших размеров, в основном до 3 см в диаметре, чаще множественные, неправильной овальной формы. Верхняя и наружная стенки булл сливаются с висцеральной плеврой, так как они располагаются в наиболее периферических отделах I—II сегментов (рис. 102). Остальные стенки, как правило, хорошо видны, тонкие, равномерные по толщине, с четкими ровными контурами. Часто рядом с эмфизематозными буллами видны старые туберкулезные и склеротические изменения. При бронхографии небольшие буллы не контрастируются.
Дифференциальная диагностика эмфизематозных булл небольших размеров основывается на следующих признаках: от бронхиальных и ложных постпневмонических кист их дифференцируют на основании субплеврального расположения булл, их неправильно овальной формы, наличия туберкулезных и склеротических изменений (рис. 103), от субплеврально расположенных санированных каверн — на основании большего соприкосновения наружной и верхней стенок буллы с висцеральной плеврой и угла (тупого или прямого) между наружной стенкой буллы и внутренней поверхностью грудной клетки, а также отсутствия вкраплений извести в стенке и парных полосок дренирующего бронха (рис. 104, 105).
Как видно из изложенного выше, диагностика эмфизематозных булл небольших размеров нетрудна и часто возможна на основании рентгенотомографического исследования. Однако эмфизематозные буллы рентгенологически (в том числе и томографически) выявляются далеко не всегда. Они становятся видимыми, лишь достигнув определенной величины. Появление в легочных буллах жидкости при возникновении рядом с ними фокуса неспецифической пневмонии не противоречит диагнозу булл. При рассасывании пневмонии исчезает и жидкость, хотя сами буллы остаются [Mahler D. et al., 1981].
Гигантские буллы, к которым относятся альвеолярные кисты диаметром более 10 см, рентгенологически проявляются в виде одиночных полостей неправильно-овальной формы, расположенных ближе к периферии легких. Одна из их стенок сливается с висцеральной плеврой. Остальные стенки тонкие, равномерные, с довольно четкими контурами (рис. 106, 107). Определить состояние всех стенок удается на рентгенограммах и томограммах в косых проекциях. При бронхографии гигантские эмфизематозные буллы не контрастируются, а заполненные контрастной массой бронхиальные ветви оттесняются.

Гигантская альвеолярная киста легкого

107. Гигантская альвеолярная киста после наложения диагностического пневмоторакса. Киста вместе с коллабированным легким отошла от грудной стенки. Операция.

Гигантская альвеолярная киста верхней доли правого легкого. Прозрачность всего правого легочного поля резко повышена, сердце смещено влево. В нижнем легочном поле видны оттесненные книзу сосудистые ветви. Утолщена сопроводительная линия, идущая вдоль наружного края ребер справа. Операция.

При небольших размерах эмфизематозных булл больные не предъявляют жалоб, а если они и имеются, то обусловлены теми изменениями в легких, которые привели к образованию эмфизематозных булл. При гигантских буллах основными клиническими проявлениями служат затрудненное дыхание, боли в груди, сухой кашель, кровохарканье. Часть больных поступают с выраженными признаками спонтанного пневмоторакса, причем в стационаре этот диагноз подтверждается и у больных эвакуируется воздух. Состояние их нормализуется, и больных выписывают с диагнозом спонтанного пневмоторакса до следующего резкого раздувания кисты, когда все повторяется вновь. Такой диагноз кажется тем более правомерным. что эмфизематозные буллы действительно нередко осложняются спонтанным пневмотораксом.

Однако это, как правило, не гигантские пузыри, а небольшие субплеврально расположенные буллезные полости, часто не определяемые рентгенологически. В тех редких случаях, когда на дне гигантских булл видна жидкость, больные поступают в стационар с диагнозом пневмоплеврита.
Тактика при дифференциальной диагностике гигантских булл, на наш взгляд, должна быть следующей: во-первых, необходимо решить вопрос, где локализуется патологический процесс — в легком или в плевральной полости; во-вторых, если установлено, что патологическое образование расположено в легком, то следует определить, является ли оно кистой; в-третьих, убедившись, что имеется кистозная полость легкого, необходимо установить ее генез.
Установление локализации процесса, иными словами, дифференциальная диагностика гигантских кистозных полостей, ограниченного спонтанного пневмоторакса и эмпиемы плевры, является важной и, как правило, разрешимой задачей. Актуальность решения этой диагностической задачи обусловлено в основном тем, что при этих заболеваниях применяют совершенно различную лечебную тактику.
Наибольшее значение при этом имеют прицельные снимки с поворотом и боковые томограммы, на которых в большинстве случаев удается определить все стенки гигантских кист, дифференциальная диагностика гигантских булл и спонтанного пневмоторакса основывается на следующем. Довольно часто на обзорных снимках легких здоровых людей вдоль реберной дуги можно видеть так называемую сопроводительную линию (Fleischner F., 1924]. Она, по данным W. Zawadowski (1936), образована мышцами, расположенными у края ребер, обоими листками плевры и слоем жира. Видимо, правильнее считать, что жировая клетчатка не участвует в образовании сопроводительной линии, а лишь создает условия для ее обнаружения, так как жир сравнительно мало поглощает рентгеновские лучи. Если гигантская полость легкого прилежит к наружной стенке грудной клетки, то к перечисленным выше компонентам сопроводительной линии прибавляется еще один — стенка кисты, которая по толщине равна висцеральной плевре или несколько шире. Это добавление к поперечнику сопроводительной линии делает ее хорошо заметной на всем протяжении, где кистозная полость соприкасается с висцеральной плеврой. Отличия ее от нормальной сопроводительной линии в следующем: нормальная сопроводительная линия вдет параллельно кривизне ребер в виде прямой линии, а линия, окаймляющая воздушную кисту, закругляется у ее нижнего полюса; к нормальной сопроводительной линии прилежит неизменная легочная ткань, а к линии, окаймляющей кисту, — воздушная полость, что подчеркивает ее контрастность; нормальная сопроводительная линия при правильной установке больного одинакова с обеих сторон, при воздухсодержащей кисте она лучше определяется на стороне поражения.

108.                 Полость эмпиемы, ошибочно принятая за гигантскую нагноившуюся кисту. Стенки полости неравномерны по толщине. Боковая рентгенограмма. Операция.
109.                 Гигантская альвеолярная киста нижней доли правого легкого. Боковая томограмма. Операция.

При спонтанном пневмотораксе сопроводительная линия обычно не видна, так как отсутствует один из основных ее компонентов — висцеральная плевра. Правда, при длительном течении спонтанного пневмоторакса, а тем более при ограниченной эмпиеме, появляется сопровождающая внутреннюю поверхность ребер линия за счет утолщения воспалительно измененной париетальной плевры (рис. 108). Основное ее отличие от стенки кисты — неодинаковая толщина на различных участках и вследствие этого неровный, волнистый контур. Кроме того, медиальная стенка воздушного пузыря ограниченного спонтанного пневмоторакса и эмпиемы также значительно толще и менее равномерна, чем стенка гигантской кистозной полости. Перечисленные рентгенологические признаки, как правило, позволяют отличить гигантские кисты, располагающиеся в верхних и средних отделах легких, от спонтанного пневмоторакса и эмпиемы соответствующей локализации.
При расположении ограниченного просветления над диафрагмой основное значение при дифференциальной диагностике следует придавать форме верхнего контура патологического образования. Он наиболее четко определяется на томограммах в боковой проекции. При гигантских эмфизематозных буллах, так же как при гигантских легочных кистах, верхний контур обращен выпуклостью кверху (рис. 109), а при спонтанном пневмотораксе — книзу (рис. 110). Выяснив, что воздушный пузырь относится к легкому, следует определить, является ли он кистозной полостью или речь вдет о локальной эмфиземе.

Наличие на фоне резко вздутого участка легкого сосудистого рисунка, хотя и обедненного, представленного только крупными раздвинутыми ветвями, свидетельствует о локальной эмфиземе. Подобная картина не наблюдается при гигантских буллах, кистах или санированных кавернах. Кроме того, подтверждением наличия локальной эмфиземы является отсутствие стенок, обязательных для любой кистозной полости. Последним этапом дифференциальной диагностики гигантских эмфизематозных булл является отличительное распознавание их от тонкостенных полостей легких другого генеза, хотя последние редко достигают гигантских размеров (более 10 см в диаметре).

111.Схема бронхографической картины при гигантских полостях.
а — санированная каверна; б — ложные кисты; в — эмфизематозная булла; г — истинная (бронхиальная) киста.
При дифференциальной диагностике гигантских полостей легких следует учитывать, что гигантские ложные кисты и санированные каверны обычно контрастируются при бронхографии, больные с подобными, полостями часто имеют соответствующий анамнез. Разграничение гигантских альвеолярных и бронхиальных кист возможно, по нашему мнению, также на основании бронхографических данных, хотя полости в обоих случаях не контрастируются: при бронхиальных кистах выявляется культя приводящего бронха, а при буллах — контрастирование всех бронхиальных ветвей и их оттеснение (рис. 111).
Гигантские буллы, как и гигантские тонкостенные полости другого генеза, удаляют оперативным путем [Баллюзек Ф. В. и др., 1979; Grenier Ph. et al., 1980]. Примечательно, что легочная ткань, компримированная- ими в течение многих лет, во время операции может полностью расправляться.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »