Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Повреждения плевры - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Одним из относительно часто встречающихся повреждений грудной клетки, в диагностике и уточнении характера которого рентгенологическое исследование имеет большое, нередко решающее значение, является травматический пневмоторакс. Он является результатом закрытого или открытого повреждения грудной клетки. Воздух может проникать в плевральную полость либо извне, через зияющую рану — при проникающих огнестрельных или ножевых ранениях, либо из поврежденного легкого — при закрытой травме. Травматический пневмоторакс, возникающий при закрытой травме грудной клетки, часто сопровождается переломом ребер, острые края которых и являются непосредственной причиной ранения легкого.
Клинические симптомы травматического пневмоторакса следующие: боли в грудной клетке, резкая одышка, тахикардия, тахипноэ, ослабленное дыхание, тимпанит, иногда шоковое состояние. Рентгенологическая картина выраженного пневмоторакса достаточно характерна. При просвечивании и, особенно, на снимке на поврежденной стороне обнаруживают спадение легкого, отграниченного от плевральной полости висцеральной плеврой. На фоне спавшегося легкого прозрачность фона понижена, а легочный рисунок усилен. Наоборот, вне легкого прозрачность фона повышена, а сосудистый рисунок отсутствует. Однако эта картина может быть различной в зависимости от ряда факторов: количества воздуха, проникшего в плевру, связей между плевральной полостью, с одной стороны, и бронхиальным деревом и наружной атмосферой — с другой, давления в плевре, состояния спавшегося легкого и др. В связи с тем что ведущим моментом в определении характера и динамики пневмоторакса являются его взаимоотношения с окружающей атмосферой — непосредственно или через бронхиальное дерево — в основу его классификации положен именно этот фактор.
Основными видами пневмоторакса являются: пневмоторакс, открытый наружу (через раневое отверстие в грудной стенке); пневмоторакс, открытый кнутри (через повреждение висцеральной плевры); сквозной пневмоторакс (открытый кнаружи и кнутри); вентильный и клапанный пневмоторакс; закрытый пневмоторакс; с давлением в плевральной полости ниже атмосферного; с давлением в плевральной полости выше атмосферного; с давлением в плевральной полости, равным атмосферному.

Рентгенологическая семиотика каждого из перечисленных видов имеет свои особенности, которые лучше всего выявляются при просвечивании или выполнении серии снимков в различные фазы дыхания. Эти особенности позволяют не только уточнить характер и степень повреждения, но в ряде случаев определить оптимальную лечебную тактику, направленную на быстрейшую ликвидацию последствий травмы.
При пневмотораксе, открытом кнаружи, т. е. при наличии зияющей раны в грудной стенке, возникает непосредственная связь плевральной полости с атмосферой. В результате этого образуются определенные взаимоотношения между органами грудной полости (рис. 122).

В фазе вдоха воздух проникает через травматическое отверстие в плевральную полость, приводя к увеличению воздушного пузыря и дальнейшему спадению легкого. Воздух из спавшего легкого при этом частично перемещается в бронхи контралатерального легкого, где давление в это время ниже; этот воздух содержит мало кислорода и перенасыщен углекислотой. Его проникновение в здоровое легкое способствует еще большему нарушению условий дыхания и газообмена. Часть этого воздуха в фазе выдоха возвращается в коллабированное легкое. Н. Schinz (1979) называет этот воздух «Pendelluft» (воздух, перемещающийся в виде маятника).
Органы средостения в фазе вдоха также смещаются в здоровую сторону, на выдохе они возвращаются на место. Аналогичные изменения претерпевают купол диафрагмы на стороне поражения: на вдохе он опускается книзу, располагаясь ниже контралатерального, на выдохе поднимается кверху. В связи с наличием широкого сообщения плевральной полости с наружной средой давление в плевре на стороне поражения в этих условиях близко к атмосферному, с колебаниями, связанными с фазами дыхания. Пневмоторакс, открытый кнаружи, значительно чаще осложняется нагноительным процессом, чем закрытый или открытый кнутри. В этих случаях он превращается в пиопневмоторакс.
Пневмоторакс, открытый кнутри, характеризуется наличием сообщения между плевральной полостью и поврежденным легким, действующим как в фазе вдоха, так и на выдохе. При данном виде пневмоторакса давление в плевральной полости равно атмосферному или близко к нему. Однако в отличие от пневмоторакса открытого кнаружи, его колебания при дыхании менее значительны, так как связь с наружной средой осуществляется не непосредственно, а через бронхиальное дерево. Это объясняет, почему размеры и конфигурация спавшегося легкого почти не изменяются при дыхании (рис. 123). Органы средостения вследствие преобладания давления на пораженной стороне смещаются в здоровую сторону с небольшими колебаниями при дыхании, те же закономерности касаются купола диафрагмы. При этом виде пневмоторакса инфицирование встречается нередко, но не столь часто, как при пневмотораксе, открытом кнаружи. Если сообщение плевральной полости с бронхиальным деревом не ликвидируется самостоятельно, то необходимо произвести хирургическое вмешательство для ушивания имеющегося отверстия.
При сквозном пневмотораксе, открытом кнаружи и кнутри, закономерности изменений спавшегося легкого, органов средостения и диафрагмы зависят от того, диаметр какого отверстия больше — внутреннего или наружного. В случае преобладания наружного сообщения рентгенологическая картина близка к таковой при пневмотораксе, открытом кнаружи; пневмоторакс, открытый кнутри, она напоминает в тех случаях, когда внутреннее сообщение шире наружного.
Для вентильного (клапанного) пневмоторакса характерно поступление воздуха из легкого в плевральную полость в фазе вдоха, который не выходит из нее на выдохе из-за прикрытия перфоративного отверстия в висцеральной плевре. Определенную роль в возникновении этого механизма в ряде случаев играет также экспираторное сужение бронхов. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости, а следовательно, и внутриплевральное давление увеличиваются, это происходит до тех пор, пока оно не сравнивается с атмосферным; в фазе выдоха внутриплевральное давление превышает атмосферное.


При этом виде пневмоторакса легкое резко спадается, превращаясь в небольшой комок, примыкающий к корню и дающий тень высокой интенсивности. Его размеры почти не изменяются при дыхании (рис. 124), в некоторых случаях коллабирование легкого несколько увеличивается на выдохе, когда плевральное давление нарастает. Тень средостения расположена ближе к здоровому легкому; в фазе вдоха, когда последнее увеличивается в объеме, она несколько перемещается в сторону поражения, возвращаясь при выдохе на место. Напомним, что направление перемещения средостения при пневмотораксе, открытом внутрь, является противоположным (на вдохе — в здоровую сторону, на выдохе — в сторону поражения), что позволяет различать эти два вида повреждений.
124. Вентильный (клапанный) пневмоторакс. Обозначения те же, что на рис. 122.
Поскольку органы средостения при клапанном пневмотораксе заметно смещаются в сторону непораженного легкого, они приводят к его коллабированию. Чтобы компенсировать наступающее уменьшение дыхательной поверхности и стесненное кровообращение, инспираторные движения у больных становятся глубже, что приводит к увеличению поступления воздуха в плевру и дальнейшему повышению в ней давления. Образуется порочный круг, который может привести к тяжелым последствиям, если вовремя не принять меры для удаления воздуха и уменьшения давления в полости плевры.
Длительное нагнетание воздуха в плевральную полость при вентильном механизме может привести к возникновению так называемого напряженного пневмоторакса, сопровождающегося резким спадением легкого и смещением средостения. При этом наблюдается пролабирование спавшегося легкого через переднее средостение в контралатеральную половину грудной клетки («медиастинальная грыжа»). Купол диафрагмы при клапанном, особенно напряженном, пневмотораксе, смещается книзу и уплощается, а иногда даже приобретает форму дуги, выпуклая часть которой обращена книзу. Иногда при этом может наблюдаться парадоксальная подвижность купола диафрагмы, обусловленная экспираторным увеличением внутриплеврального давления на стороне поражения.

125. Закрытый пневмоторакс.
а — при давлении в плевральной полости ниже атмосферного; б — выше атмосферного; в — равном атмосферному. Обозначения те же, что на рис. 122.
В связи с нарушениями дыхания и кровообращения, возникающими при клапанном, особенно напряженном, пневмотораксе в ряде случаев необходимо принять срочные меры, в частности произвести плевральную пункцию, при которой воздух выходит из плевры со свистом. Ее следует выполнять дозированно, во избежание расстройств, связанных с резким снижением внутриплеврального давления. В некоторых случаях однократная пункция приносит лишь кратковременное облегчение, после чего воздух снова накапливается в плевре в большом количестве. В этих условиях необходимо создать постоянное дренирование, превращающее пневмоторакс в открытый кнаружи. В ряде случаев в области прободного отверстия в висцеральной плевре возникают воспалительные явления, способствующие его закрытию. При этом пневмоторакс становится закрытым, и воздух из плевры может в различные сроки полностью рассосаться. Если прободное отверстие длительно не закрывается, то возникает хронический пневмоторакс, часто сопровождающийся вторичным инфицированием и обычно требующий оперативного лечения.
Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом, как непосредственного — через грудную стенку, так и через посредство бронхиального дерева. Закрытый пневмоторакс возникает в тех случаях, когда прободное отверстие в грудной стенке или висцеральной плевре облитерирован о. Состояние легкого на стороне поражения, положение органов средостения и диафрагмы при этом виде пневмоторакса зависят главным образом от количества воздуха, скопившегося в плевральной полости, и связанного с этим внутриплеврального давления. Различают три типа закрытого пневмоторакса: с давлением ниже или выше атмосферного и равным ему.
При закрытом пневмотораксе с давлением ниже атмосферного количество воздуха в плевральной полости невелико. Спадение легкого выражено нерезко (рис. 125, а). В фазе вдоха коллабированное легкое заметно увеличивается в объеме, в фазе выдоха спадается. Органы средостения смещены в сторону поражения, где давление ниже, чем на противоположной стороне.

При давлении в плевральной полости выше атмосферного легкое резко коллабировано, его дыхательные экскурсии едва заметны (рис. 125, б). Средостение смещено в здоровую сторону, диафрагма — книзу. При закрытом пневмотораксе с давлением, равным атмосферном у, легкое частично коллабировано, экскурсии его во время дыхания видны довольно отчетливо. Средостение расположено на обычном месте, так как давление в обеих половинах грудной полости приблизительно одинаково. Движения обоих куполов диафрагмы синхронны (рис. 125, в).

Независимо от механизма возникновения пневмоторакс может быть тотальным, частичным и осумкованным. Если в плевральную полость проникло небольшое количество воздуха, то его обнаружение при рентгенологическом исследовании может быть затруднительным. Кроме рентгенограмм в фазе максимального выдоха и латерографии в положении на здоровом боку, определенное значение могут иметь симптомы, описанные К. Hitzenberger (1930), а также В. А. Васильевым и соавт. (1956). Эти симптомы близки друг другу и выявляются при исследовании и латеропозиции на здоровом боку. К. Hitzenberger отметил, что при наличии небольшого количества газа в плевре в фазе максимального выдоха конфигурация купола диафрагмы в латеральном отделе отличается от нормальной: она отдаляется от вышележащей грудной стенки, уплощается и свисает. По наблюдению В. А. Васильева и соавт. (1956), в этих условиях наружный реберно-диафрагмальный синус углубляется и развертывается, а поверхность диафрагмы на этом уровне уплощается; авторы назвали этот признак симптомом синуса.

Если в результате травмы в плевральную полость проникает, кроме газа, еще и жидкость (кровь, лимфа), то возникает картина гидропневмоторакса с горизонтальной границей между двумя средами (рис. 126). При попадании в плевру только крови (гемоторакс в результате повреждения сосуда) или лимфы (хилоторакс при повреждении грудного протока) рентгенологическая симптоматика аналогична картине экссудативного плеврита. Очень быстрое накопление жидкости непосредственно вслед за травмой может помочь установить правильный диагноз; важное значение в этих случаях имеет динамическое наблюдение, позволяющее судить о продолжающемся кровотечении и о скорости накопления крови.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »