Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Легкие в норме - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Нормальные легкие прозрачны, вследствие того, что в них содержится большое количество воздуха. В связи с этим легочные поля представляют собой благоприятный фон для обнаружения патологических процессов и образований, чаще всего задерживающих рентгеновские лучи в большей степени, чем нормальная легочная ткань.

Проекция долей легких

Две междолевые щели справа и одна слева разделяют правое легкое на три доли, а левое — на две. Топография легочных долей представлена на рис. 8. Правая верхняя доля начинается от верхушки и доходит сзади до заднего отрезка IV ребра, а спереди до переднего отрезка этого же ребра. Средняя доля занимает пространство между IV и VI ребрами спереди. Нижняя правая доля начинается на уровне заднего отрезка VI ребра и заканчивается спереди на уровне VI ребра, а сзади на два позвонка ниже. Слева граница между долями проходит также от IV заднего до IV переднего ребра. Нижнепередний отдел левой верхней доли, именуемый язычковой долей, эмбриологически, функционально и топографически соответствует правой средней доле, но в отличие от нее в большинстве случаев не отделяется междолевой щелью от верхней доли и образует с ней единое целое. Пространственное расположение междолевых щелей показано на рис. 9.
Междолевые щели выстланы двумя листками висцеральной плевры, но они могут быть неполными. В этих случаях между долями имеются перемычки из легочной ткани. Иногда междолевые щели отсутствуют и количество долей уменьшается. Кроме описанных трех долей справа и двух слева, в ряде случаев наблюдаются и так    называемые добавочные, или дополнительные, доли (рис. 10). Наиболее часто встречающиеся добавочные доли описаны ниже.

Добавочные доли

Доля непарной вены (lobus venae azygos). Эта доля образуется за счет верхнемедиального отдела правой верхней доли. Ее возникновение связано с аномальным расположением непарной вены, которая в большинстве случаев впадает в верхнюю полую вену, точнее — в венозный угол, образовавшийся при слиянии непарной и яремной вен, кнутри от медиастинальной поверхности правого легкого. В случаях, когда непарная вена расположена правее, чем обычно, не в непосредственной близости от позвоночника, а на передней поверхности задних отрезков правых ребер, она вдавливает верхушечную плевру в толщу правого легкого, в результате чего образуется добавочная щель, на дне которой располагается сама вена (рис. 11). Если плевра в добавочной щели уплотнена, то доля непарной вены хорошо видна на прямых рентгенограммах и томограммах, а тень находящейся в ней вены имеет форму вытянутой капли. В доле непарной вены может развиться патологический процесс, диагностика которого затруднена в тех случаях, когда врачу неизвестно о наличии этой доли. Так, встречается пневмония описываемой доли, цирроз с наличием бронхоэктазов, ателектаз, кистоз и другие патологические состояния. При возникновении клапанного механизма в бронхе, вентилирующем долю непарной вены, последняя вздувается и выбухает в сторону надключичной ямки, которую она может целиком выполнить. Вздутие этой доли обусловливает видимую на глаз асимметрию надключичных областей; при пальпации правой надключичной области ощущается безболезненная припухлость эластической консистенции, легко сдавливаемая при компрессии.

Аномально расположенная непарная вена может находиться также в непосредственной близости от правой стенки пищевода, которую она сдавливает, вызывая, особенно у пожилых людей, чувство затруднения при прохождении пищи. Эта дисфагия, именуемая dysphagia lusoria (от лат. lusus naturae — шутка природы), может быть ошибочно расценена как симптом опухоли, тем более что при рентгенологическом исследовании пищевода в месте давления непарной вены обычно обнаруживают краевой дефект наполнения, что как бы подтверждает диагноз опухоли.


10. Схематическое изображение добавочных  долей легких.
непарной вены; 2 — задняя доля; 3 — околосердечная доля; 4 язычковая доля.


11. Доля непарной вены.
а — непарная вена вдавливает плевру, погружая ее в толщу легкого и образуя добавочную щель; б — доля непарной вены на томограмме.


12. Околосердечная доля. Прямая рентгенограмма.

Околосердечная доля (Iobus paracardiacus). Эта доля образуется за счет медиального отдела нижней доли, обычно справа. Добавочная междолевая плевральная щель направлена косо снизу снаружи кверху кнутри (рис. 12). Размеры этой доли, как и доли непарной вены, могут быть различными; в части случаев добавочная щель отсекает весь медиальный отдел нижней доли, в других — лишь часть его. В околосердечной доле часто обнаруживают как врожденные, так и приобретенные бронхоэктазы. При уплотнении добавочной доли тень ее становится интенсивной, сливаясь с тенью сердца, от которой она может быть отдифференцирована только при бронхографическом исследовании. Без этого исследования у клинициста и рентгенолога создается впечатление о расширении сердца вправо, что нередко является причиной применения неправильной лечебной тактики.
Язычковая доля (lobus lingullaris). Эта доля образуется за счет нижнепереднего отдела верхней левой доли в тех случаях, когда на уровне IV переднего ребра имеется добавочная междолевая щель, гомологичная горизонтальной, или малой междолевой, щели справа (рис. 13, а). Как уже отмечалось, эта доля с эмбриологической, топографической и функциональной точки зрения является аналогом средней доли справа. В язычковой доле часто возникает воспалительный процесс, который нередко принимает хроническое течение и приводит к циррозу пораженной доли. В связи с наличием мелких кровеносных ветвей, прободающих плевру в нижней части главной междолевой щели и связывающих язычковую долю с передними отделами нижней доли [Серова Е. В., 1962], часто наблюдается сочетанное поражение этих участков легкого.


Задняя доля (lobus posterior). Эта доля встречается с обеих сторон при наличии добавочной междолевой щели, отделяющей верхушку нижней доли от ее основания (рис. 13, б). Задняя доля соответствует задней зоне по терминологии Линберга — Нельсона; она вентилируется заднезональным бронхом, отходящим от промежуточного ствола. В задней доле часто развиваются раковый процесс, а также туберкулез и неспецифическая пневмония. В добавочной междолевой щели могут обнаруживаться осумкованные выпоты, вызывающие иногда затруднения при дифференциальной диагностике из-за их необычного расположения. Впрочем это относится не только к задним долям, но и ко всем другим добавочным долям, образование которых обусловлено наличием дополнительных междолевых плевральных щелей. Добавочные щели, как и обычные междолевые, могут быть неполными, будучи разъединены паренхиматозными перемычками.
Добавочные доли вентилируются зональными или сегментарными бронхами, общее количество которых в большинстве случаев не увеличено. То же следует сказать и о кровеносных сосудах легкого, в котором образуется добавочная доля.  Этим добавочные доли существенно отличаются такой аномалии, как добавочные легкие.


Границы легких и их соответствие границам легочных полей.
Сплошная линия — передние границы легких, точечная — передний плевральный синус, пунктирная — задний Легочные поля
Под этим чисто рентгенологическим термином принято понимать ту часть рентгенограммы грудной клетки, на которой видна проекция легких. Границы легочных полей не везде соответствуют контурам легких. В частности, медиальная и нижняя границы легкого прикрыты соответственно срединной тенью и диафрагмой и на снимке не видны (рис. 14).
Для удобства описания легочные поля принято условно делить на пояса и зоны. Проведенные на уровне нижних краев II и IV ребер горизонтальные линии делят легочное поле на три пояса — верхний, средний и нижний.

 При определении того или другого патологического образования соответственно поясу и зоне создается ориентировочное представление о его локализации сопоставление этих данных с результатами рентгенографии в боковой проекции позволяет получить объемное, пространственное представление, которое значительно больше соответствует истинной топографии.
Прозрачность описанных поясов и зон в нормальных условиях неодинакова. У мужчин наиболее прозрачны нижние пояса, наименее прозрачны средние. У женщин наименее прозрачны нижние пояса из-за наложения теней молочных желез, на первом месте по прозрачности находятся верхние пояса, на втором — средние. Из вертикальных зон как у мужчин, так и у женщин наиболее прозрачны средние, затем следуют наружные и наименее прозрачны — внутренние.
Если не принимать во внимание влияние грудных стенок на прозрачность легочных полей, а учитывать только состояние самих легких, то можно утверждать, что существуют три основных фактора, от которых зависит состояние фона легочных полей: воздухонаполнение легких, их кровенаполнение и количество легочной ткани на единицу площади, точнее на единицу объема. Соотношение этих трех факторов при прохождении через легкие рентгеновских лучей во время рентгенографии обусловливает ту или иную степень прозрачности легочных полей.
Очевидно, что количество воздуха, содержащегося в легких во время выполнения снимка, будет прямо пропорционально прозрачности легочных полей, в то время как количество крови, а также легочной ткани на единицу объема будет обратно пропорционально их прозрачности. В разные фазы дыхания, а также при использовании различных функциональных проб соотношение этих факторов варьирует, в результате чего изменяется прозрачность легочных полей.
В фазе глубокого вдоха количество воздуха, проникающего в легкие, увеличивается, количество же легочной ткани на единицу объема уменьшается, так как легкое растягивается и увеличивается во всех направлениях. Эти два фактора способствуют повышению прозрачности легочных полей, несмотря на то, что кровенаполнение легких при этом несколько увеличивается.
В фазе выдоха отмечаются иные взаимоотношения указанных выше трех факторов. Действительно количество воздуха в этой фазе уменьшается, а количество легочной ткани на единицу объема увеличивается вследствие спадения легких, чему способствуют подъем диафрагмы и сужение межреберных промежутков. В связи с этим прозрачность легочных полей снижается, несмотря на то что кровенаполнение легких при этом несколько уменьшается. Прозрачность легочных полей во время дыхательной паузы занимает среднее положение между высокой прозрачностью, характерной для фазы вдоха, и низкой, свойственной фазе выдоха.

Целесообразно рассмотреть закономерности изменения прозрачности легочных полей при таких широко применяемых функциональных пробах, как пробы Вальсальвы и Мюллера. Проба Вальсальвы заключается в том, что обследуемый пытается произвести выдох при замкнутой голосовой щели после глубокого вдоха. Иными словами, он производит глубокий вдох, затем натуживается и производит движения, свойственные выдоху, но не размыкает голосовую щель. При этом количество воздуха в легочной ткани на единицу объема остается без изменений, поскольку легкое не спадается, а кровенаполнение уменьшается вследствие повышения внутригрудного давления. В результате прозрачность легочных полей возрастает и становится выше, чем при вдохе. Пробу Вальсальвы используют при необходимости дифференцировать интерстициальную пневмонию и пневмосклероз от повышенного кровенаполнения, так как эти состояния проявляются усилием легочного рисунка и могут давать сходную рентгенологическую картину.
Проба Мюллера заключается в том, что обследуемый пытается произвести вдох при замкнутой голосовой щели после максимального выдоха. Вследствие увеличения присасывающей силы и снижения внутригрудного давления в результате расширения грудной клетки и смещения диафрагмы книзу кровенаполнение легких увеличивается. В то же время воздух в легкие не проникает и их объем почти не увеличивается. В результате прозрачность легочных полей становится ниже, чем при выдохе. Проба Мюллера также помогает в дифференциальной диагностике различных патологических процессов, имеющих сходную симптоматику.
Таким образом, прозрачность легочных полей прогрессивно и последовательно увеличивается при пробе Мюллера, выдохе, дыхательной паузе, вдохе и пробе Вальсальвы. Изменения прозрачности легочных полей при тех или иных патологических процессах будут рассмотрены в соответствующих главах.

Строение легочной паренхимы

Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легочной паренхимы является так называемый ацинус (acinus). Это в известном смысле легкое в миниатюре, диаметром около 1,5 мм. Ацинус вентилируется конечной бронхиолой (bronchiolus или bronchulus terminalis) — самым мелким разветвлением бронхиального дерева. На уровне конечных бронхиол, точнее на уровне их деления на дыхательные бронхиолы, проходит граница между бронхиальным деревом и легочной паренхимой или дыхательным деревом.

16 Схема строения дыхательного дерева.
I — конечная бронхиола; 2 — дыхательная бронхиола; 3, 4 — альвеолярные ходы; 5 — альвеолярный мешок
17.  Строение легочной дольки [Schirn H., 1975]
I — дольковый бронх; 2 —дольковая артерия; 3 — междольковая вена; 4 — конечные бронхиолы; 5 — альвеолярные бронхиолы; 6 — конечные альвеолярные бронхиолы; 7 — ацинусы; 8 — междольковая перегородка.

От каждой конечной бронхиолы обычно отходят две дыхательные бронхиолы (bronchioli или bronchuli respiratorii), в стенках которых полностью отсутствует хрящевой каркас. В свою очередь от каждой дыхательной бронхиолы отходят по нескольку альвеолярных ходов (ductis alveolaris), в стенках которых имеются углубления, представляющие собой рудиментарные альвеолы. Каждый альвеолярный ход дает начало нескольким альвеолярным мешочкам (sacculus alveolaris), в стенках которых, выстланных однослойным плоским эпителием (рис. 16), находится большое количество истинных альвеол (alveolus). Ацинусом называют совокупность легочной паренхимы, вентилируемой одной конечной бронхиолой (или двумя дыхательными бронхиолами). Приток крови в ацинус обеспечивается конечной артериолой, входящей в ацинус рядом с конечной бронхиолой. Отток обогащенной кислородом крови осуществляется через две венозные веточки. Кроме бронхиолы и кровеносных сосудов, в ворота ацинуса входят лимфатические сосуды и нервы. Ацинус окружен соединительной тканью, в которой располагаются капилляры; именно на их уровне осуществляется газообмен, так как стенки капилляров выстланные однослойным эндотелием тесно примыкают к стенкам альвеол, и через эти мембраны происходит обогащение крови кислородом и ее очищение от углекислого газа.
Группа ацинусов образует дольку (lobulus), диаметр которой достигает 1 —1,5 см (рис. 17). Совокупность долек составляет субсегмент, из нескольких субсегментов образуется сегмент, два — пять сегментов составляют долю легкого.


Ацинусы, дольки и сегменты отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. Плевральные листки разделяют лишь такие крупные анатомические единицы, как доли.
Схематичное изображение альвеолярных стенок и окружающих капилляров (1). В нижнем участке рисунка видны альвеолярные поры (2), при помощи которых осуществляется коллатеральная вентиляция. 3 — альвеолы.
Через отверстия в стенках альвеол, именуемые порами Генле или Кона, может осуществляться так называемая коллатеральная вентиляция (рис. 18). Этот своеобразный механизм вступает в действие в основном в тех случаях, когда наблюдаются различия во внутриальвеолярном давлении на соседних участках легкого, например при обтурации или стенозе сегментарного либо более мелкого бронха. На участке легкого, бронх которого сужен или непроходим, давление падает, в результате чего в альвеолы засасывается воздух из соседних отделов.
Наличие коллатеральной вентиляции приводит к тому, что ателектаз не является обязательным и немедленным следствием обтурации бронхов, несмотря на их концевой характер. В течение нескольких недель может сохраняться воздушность участка легкого, не получающего воздух через бронх. Исключение составляет обтурация долевого бронха, которая неизбежно приводит к ателектазу соответствующей доли, так как коллатеральная вентиляция не в состоянии преодолеть такое препятствие, как листки междолевой плевры. В тех же случаях, когда междолевая щель не сплошная, коллатеральная вентиляция может осуществляться и между долями.
Деление легкого на доли, впервые разработанное швейцарским анатомом С. Aeby (1880) и изложенное им в его классическом труде «Бронхиальное дерево млекопитающих и человека», в настоящее время не может полностью удовлетворить требования клиники. Более целесообразно деление легких на анатомо-функциональные единиы—сегменты [Муромский Ю. А., 1973; Шаров Б. К., 1970; Yamashita H., 1978, и др.]. Прежде чем привести современные взгляды на сегментарное строение легких, необходимо остановиться на рентгеноанатомии бронхиального дерева и сосудистой системы легких.
Бронхиальное дерево
Бифуркация трахеи расположена при ортопозиции на уровне Tv-vi, на 1 см кзади от середины переднезаднего диаметра грудной клетки. На боковой рентгенограмме бифуркация трахеи видна плохо.

Таблица I. Номенклатура бронхиальных сегментов

Кольцевое просветление, которое иногда принимают за бифуркацию трахеи, в действительности является отображением устья правого верхнедолевого бронха. Ширина трахеи колеблется в среднем от 17 до 19 мм; по данным Р. Д. Синельникова (1952), она составляет 1,5—2,7 см. Минимальный размер трахеи соответствует фазе выдоха, максимальный — фазе вдоха. На высоте кашлевого толчка просвет трахеи становится в 3—4 раза меньше за счет задней мембранозной стенки; у молодых людей ширина просвета трахеи при кашле может уменьшаться в 10 раз [Stutz E. et al., 1955]. В фазу вдоха бифуркация трахеи смещается на 2—3 см книзу и кпереди.
Трахея делится на два главных бронха. Угол ее бифуркации равен в среднем 70°. Правый главный бронх шире и короче левого и расположен более вертикально, являясь как бы продолжением трахеи. Левый главный бронх расположен более горизонтально, несколько уже правого, но почти в 2 раза длиннее его. Главные бронхи смещаются книзу только в самом начале вдоха; их дистальные отрезки в большей или меньшей степени фиксированы в области ворот легких. В результате при вдохе угол бифуркации трахеи несколько увеличивается, а главные бронхи дугообразно изгибаются выпуклостью книзу. Крупные внутрилегочные бронхи также смещаются при дыхании; при этом углы их отхождения изменяются. Измерения величины этих углов, произведенные при изучении бронхограмм, не совсем точны, так как плоскостные бронхограммы не полностью отображают смещения бронхов, происходящие в пространстве. Кроме дыхательных перемещений трахеи и бронхов, наблюдаются также инспираторное расширение и экспираторное сужение их просвета. В пределах трахеи и крупных бронхов их просвет при вдохе может расширяться до 1\3 калибра, наблюдаемого в фазе дыхательной паузы. Регистрация и измерение величины инспираторного расширения бронхов могут быть осуществлены с помощью томографии или, еще точнее, на бронхограммах. Уменьшение степени расширения или его исчезновение свидетельствует о наличии патологических изменений в бронхах или окружающих тканях.
При описании строения бронхиального дерева используют различные номенклатуры [Лернер И. О., 1948; Серова Е. В., 1962; Соколов Ю. Н., Розенштраух Л. С, 1958; Brock R., 1954; Boyden E., 1955; Esser С, 1957; Huizinga H. et al., 1958]. В последние годы наибольшее распространение получила номенклатура, разработанная в Лондоне на Международном конгрессе отоларингологов (1949) и впоследствии принятая анатомами. Эта номенклатура не лишена недостатков. В частности, в ней не учтены понятия «зона легкого» и «зональный бронх», предложенные И. О. Лернером (1948), Б. Э. Линбергом (1948), Е. В. Серовой (1950), Ю. Н. Соколовым и Л. С. Розенштраухом (1958), В. Я. Фридкиным (1963), Е. Boyden (1945), R-Brock (1946) и др. и обоснованные нуждами практики. Кроме того, в Международной номенклатуре не разработан вопрос о субсегментарных бронхах. Есть в ней и другие недостатки, а также повторения и неточности, но ее достоинством является унификация.


19. Схема строения бронхиального дерева с обозначением сегментарных и субсегментарных бронхов [Esser С, 1957].
а — правое бронхиальное дерево, прямая проекция; б — то же, правая боковая проекция; в — левое бронхиальное дерево, прямая проекция; г — то же, левая боковая проекция.


20. Нормальные бронхограммы правого легкого.
а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Эта номенклатура приведена в табл. 1 с добавлением данных о субсегментарных бронхах [Boyden Е., 1955; Esser С. 1957; Yamashita H., 1978, и др.]. Арабскими цифрами обозначены сегментарные бронхи, а буквами (а, б, в) — субсегментарные ветви.
Строение бронхиального дерева в двух взаимно перпендикулярных проекциях показано на рис. 19. Нормальные бронхограммы правого и левого бронхиального дерева представлены на рис. 20.
W. Felix (1928) предложил различать в каждом легком три отдела — корневой, ядерный и плащевой (рис. 21). К корневому отделу относятся главный бронх, его долевые и сегментарные ветви, а также соответствующие артерии и вены. Ядро легкого состоит их тех отделов долей, куда входят сегментарные бронхи после отхождения субсегментарных ветвей, субсегментарные бронхи и соответствующие артерии и вены. Плащ легкого образован мельчайшими бронхами и сосудами, а также легочной паренхимой. Деление, предложенное W. Felix, получило распространение, так как оно отвечает требованиям клинической медицины.
Проекционные закономерности рентгенологической картины легочных сегментов в прямой и соответствующей боковой проекциях отображены на рис. 22, 23 и 24. Знание этих закономерностей необходимо каждому рентгенологу не только для точного определения локализации патологического процесса, но и, что не менее важно, для правильного проведения дифференциальной диагностики.

21. Деление легкого на корневой, ядерный и плащевой отделы [Herrenheiser Η., 1951].
а — прямая проекция; б — правая боковая проекция.

Известно, что при некоторых патологических процессах, например междолевых выпотах, плевральных швартах, ретенционных кистах и др., рентгенологическая картина может напоминать таковую при инфильтрации или ателектазе сегмента. Детальное знакомство с особенностями рентгенологической картины сегментов легких может помочь врачу избежать многих диагностических ошибок.

Кровеносные сосуды легких

Видимые на рентгенограмме сосуды легких относятся к разветвлениям легочной артерии и легочных вен. Система бронхиальных артерий и вен в нормальных условиях не принимает участия в образовании легочного рисунка.
Легочная артерия и ее ветвь. Общий ствол легочной артерии отходит от правого желудочка на уровне хрящевой части 3 ребра справа. Сразу же после образования легочная артерия направляется кверху, а затем — кзади и влево, принимая почти горизонтальное положение. Это приводит к тому, что на прямой рентгенограмме она располагается почти ортоградно и представляется резко укороченной. В действительности длина легочной артерии колеблется от 3 до 6 см. Несколько ниже дуги аорты и левее средней линии легочная артерия делится на две ветви — правую и левую. Угол ее деления тупой, открытый кверху (рис. 25).

22. Топография сегментов верхних долей.
а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — прямая проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1, 2, 3 — порядковые номера сегментов, ах — аксиллярный сегмент (Kovals V., Zsebok Z„ 1953).

Топография сегментов средней и язычковой долей


23. Топография сегментов средней и язычковой долей.
а, б, а, г, д — обозначения те же, что на рис. 22; 4, 5 — порядковые номера сегментов | Kovals F., Zsebk Z, 1953 |.
24. Топография сегментов нижних долей. а, б, в, г, д — обозначения те же, что на рис. 22; 6, 7, 8, 9, 10 — порядковые номера сегментов | Kovals F., Zsebok Z., 1953|.
Правая ветвь легочной артерии направляется во фронтальной плоскости позади восходящей аорты и верхней полой вены, пересекает спереди правый главный бронх и затем, образуя дугу, открытую книзу и кнутри, входит в ворота правого легкого. Длина правой ветви колеблется от 2,7 до 5 см, диаметр ее равен 2—2,5 см [Сергеев В. М., 1967]. Еще до вхождения в ворога легкого правая ветвь легочной артерии отдает ветвь к верхней доле легкого. Вступив в ворота легкого, правая ветвь легочной артерии направляется книзу, примыкая снаружи к стволовому бронху. Уже в пределах легкого она отдает ветви к его нижней и средней долям.


25. Схема легочных артерий и вен. Артерии изображены красным цветом, вены — синим.
а — без контуров сердца: OL — верхние доли, ML — средняя доля; UL — нижние доли; б — с контурами сердца.

Левая ветвь легочной артерии расположена несколько иначе. После отхождения от общего ствола она направляется вверх, влево и кзади, проходя над левым главным бронхом. Поскольку он расположен горизонтальнее правого, дуга левой легочной артерии находится выше дуги правой ветви. Кроме того, правая ветвь располагается в основном во фронтальной плоскости, а левая легочная артерия образует с этой плоскостью угол 45°. Левая ветвь легочной артерии короче правой: ее длина колеблется от 2,4 до 4,4 см, диаметр равен 2— 2,5 см [Сергеев В. М., 1967]. Достигнув ворог левого легкого, легочная артерия располагается вначале над главным бронхом, а затем кнаружи и несколько кзади. Внутрилегочные отрезки обеих ветвей легочных артерий образуют стержни рентгенологических теней корней легких.
Деление легочных артерий на ветви II и III порядка, хотя в основном и гомологично, т. е. каждой ветви справа соответствует ветвь того же порядка в левом легком, но не симметрично. Как уже отмечалось, правая верхнедолевая артерия А1 в большинстве случаев отходит еще в средостении, до вхождения правой легочной артерии в ворога легкого. После отхождения верхнедолевая артерия направляется кверху и кнаружи. Длина ее колеблется от 0,8 до 3 см. Тень верхнедолевой артерии на прямой рентгенограмме в большинстве случаев прикрыта восходящей аортой и верхней полой веной, поэтому у правого края срединной тени уже видны начальные отделы ее сегментарных ответвлений. Верхнедолевая артерия обычно делится на три сегментарные ветви: верхушечную (А1), переднюю (А3) и заднюю (А2). Почти в 75% случаев верхушечная и задняя сегментарные артерии отходят от верхнедолевой артерии общим стволом; трифуркатное деление артерии верхней доли встречается лишь в 25% случаев [Фридкин В. Я., 1963]. Каждая сегментарная артерия делится на несколько субсегментарных ветвей, снабжающих кровью территорию длиной 3—5 см и шириной 1—3 см.

26. Селективные ангиопульмонограммы.
Эта территория называется преддольковой (praelobulus), а субсегментарные артерии — преддольковыми. Деление субсегментарных артерий на дольковые происходит на границе ядерной и плащевой частей легкого. Как явствует из их названия, дольковые артерии снабжают кровью отдельные дольки.
От дольковых артерий отходят мелкие веточки, именуемые концевыми, или терминальными, которые снабжают кровью отдельные ацинусы. В корне или ножке каждого ацинуса рядом с концевой, или терминальной, бронхиальной находится и концевая артерия. На рентгенограмме грудной клетки раздельно видны лишь артерии ядерной части, на обзорном снимке не получается раздельного изображения сосудов плащевого слоя (дольковых и терминальных) из-за их небольшого калибра и динамической не резкости, обусловленной пульсацией. Эти сосуды отчетливо видны на ангиограммах, особенно сверхселективных, когда на одном снимке могут быть запечатлены все три фазы кровообращения — артериальная, капиллярная и венозная (рис. 26).

После отхождения верхнедолевой (или верхнезональной) артерии ствол правой легочной артерии называется промежуточным. От него, как правило, отходят мелкие восходящие веточки, которые направляются к нижним отделам верхней доли [Серова Е. В., 1962; Фрид- кин В. Я., 1963; Boyden Е., 1955, Yamashita Н., 1978, и др.]. Однако основные его разветвления — это сосуды, снабжающие кровью среднюю долю, а также верхушку и основание нижней доли, т. е. переднюю, заднюю и нижнюю зоны.
Переднезональная, или среднедолевая, артерия (АН) отходит от промежуточного бронха на расстоянии 2,5—3 см от устья верхнедолевой артерии. Она направляется кпереди и книзу и вскоре делится на две сегментарные ветви — наружную (А) и внутреннюю (А5). В 25% случаев эти сегментарные ветви отходят непосредственно от промежуточного ствола [Kent Е., Blades J., 1942].
Артерия верхушки нижней доли, или заднезональная артерия (ΑΙΠ и она же А6), отходит от промежуточного ствола на уровне среднедолевой артерии или несколько выше и направляется кзади. Она делится на три ветви — верхнюю, наружную и внутреннюю. В 25% случаев эти ветви отходят непосредственно от промежуточного ствола [Серова Е. В., 1962].
После отхождения артериальных ветвей, снабжающих среднюю долю и верхушку нижней доли, промежуточный ствол сужается и превращается в артерию, направляющуюся к основанию нижней доли или к нижней зоне (AIV). Е. Boyden (1955) называет эту артерию базальной. Нижнезональная артерия делится на четыре нижние сегментарные ветви: внутреннюю (А7), переднюю (А8), наружную (А9) и заднюю (А10).
В отличие от артериальной системы правого легкого, имеющей в большинстве случаев магистральный характер, левая артериальная система имеет, как правило, рассыпной характер. Так, единый ствол верхнедолевой артерии слева почти никогда не обнаруживается. Значительно чаще выявляются две зональные артерии, идущие соответственно к верхней (AI) и передней (АН) зоне левого легкого. Верхне- зональная артерия делится чаще всего на три сегментарные артерии: верхушечную (А1), заднюю (A2) и переднюю (А3). В значительной части случаев эти сегментарные ветви отходят непосредственно от ствола левой легочной артерии.
В непосредственной близости от устья верхнезональной артерии отходит переднезональная, или язычковая, артерия (АИ), которая делится на две сегментарные ветви — верхнюю (А4) и нижнюю (А5). Эти ветви в части случаев могут отходить непосредственно от легочной артерии.
От задней поверхности левой легочной артерии отходит сосудистая ветвь, снабжающая кровью верхушку нижней доли легкого (AIII). Как и справа, она является одновременно зональной и сегментарной артерией (А6) и также делится на три сегментарные ветви — верхнюю, наружную и внутреннюю. Наконец, ниже отхождения заднезональной артерии легочная артерия превращается в. нижнезональную артерию (AIV), от которой отходят четыре нижние сегментарные ветви — внутренняя (А7), передняя (А8), наружная (А9) и задняя (А10).
Как следует из приведенного описания, артериальная система легких, не будучи симметричной, сохраняет в целом гомологичный характер (рис. 27 и 28).
Легочные вены. Венозная система легких отличается по своей топографии от артериальной. В то время как артерии сопровождают бронхи и располагаются центрально в области корней ацинусов, долек и сегментов легких, легочные вены находятся в межацинарных, междольковых и межсегментарных перегородках и собирают кровь из прилежащих половинок соседних анатомических формаций. Сегментарные вены очерчивают границы сегментов, поэтому их топография имеет значение также с точки зрения определения сегментарных территорий.


Вены каждого легкого соединяются в два крупных ствола — верхнюю и нижнюю легочные вены; все эти четыре ствола впадают в левое предсердие. Справа легочные вены расположены ближе друг к другу, чем слева. Верхняя правая легочная вена образуется в результате слияния вен верхней и передней зон правого легкого, нижняя правая легочная вена — при слиянии вен задней и нижней зон этого легкого. Каждая зональная вена в свою очередь образуется в результате слияния различного количества сегментарных ветвей. Несмотря на различия в топографии этих сегментарных венозных ветвей (рис. 29), их количество соответствует числу артериальных сегментарных ветвей. Аналогичная картина наблюдается в венозной системе левого легкого [Yamashita Н., 1978, и др.].
Бронхиальные артерии и вены. Бронхиальные сосуды, осуществляющие кровоснабжение бронхов и легких и именующиеся поэтому vasa privata seu nutritia — «частные», или питающие, сосуды (в отличие от ветвей легочной артерии, которые называют vasa publica — «общественные» сосуды), отличаются непостоянством своего отхождения. В большинстве случаев они отходят от начальной части нисходящей аорты и относятся к ее висцеральным ветвям. Наряду с аортой они могут отходить от межреберных артерий, внутренних грудных, подключичной артерий и в редких случаях — от различных медиастинальных сосудов. Чаще обнаруживаются по две бронхиальные артерии с каждой стороны, но нередки случаи, когда справа имеется одна артерия, а слева — две и наоборот. Наконец, иногда общее количество бронхиальных артерий доходит до 5—6. Диаметр сосудов на уровне их отхождения колеблется от 0,5 до 1,5 мм.
Η. П. Бисенков (1951) в каждой бронхиальной артерии выделяет две части: в небронхиальную (от ее начала до контакта со стенкой соответствующего главного бронха) и бронхиальную (расположенную непосредственно в перибронхиальной клетчатке). Бронхиальные артерии отдают ветви к нижнему отрезку трахеи, некоторым группам лимфатических узлов (трахеобронхиальным, бронхо пульмональным), стенкам пищевода.


Топография артерий, вен и бронхов в легочной доле. Артерии (красные) и бронхи (белые) располагаются рядом. Вены (синие) проходят отдельно, каждая вена собирает кровь из двух соответствующих соседних артерий.
В адвентиции бронхов они образуют перибронхиальные сплетения, анастомозирующие с разветвлениями легочных артерий, в результате чего образуются артерио- артериальные, а по существу артериовенозные анастомозы. Проникая в толщу легких, бронхиальные артерии снабжают кровью соединительнотканные перегородки между  дольками, а также висцеральную плевру и легочную паренхиму. Бронхиальные артерии питают также стенки легочных артерий и их ветвей, являясь для них vasa vasorum. В некоторых случаях, особенно при гипоплазии легочных артерий, диаметр бронхиальных артерий может быть значительно увеличен. Описаны бронхиальные артерии, калибр которых достигает 5 мм [Тихомиров М. А., 1900].
Бронхиальные вены, образующие сплетения в толще бронхиальных стенок, впадают через медиастинальные вены в систему непарной вены, широко анастомозируя с легочными венами. При контрастировании бронхиальных артерий вены этой системы обычно четко не выявляются, исключение составляют некоторые патологические состояния, например фиброз легких. Изменения бронхиальных артерий нередко обнаруживают при их селективном контрастировании при раке легкого, хронической пневмонии, бронхоэктазах, эмболии легочной артерии, эмфиземе, пороках развития легких и др.

Легочный рисунок

Легочный рисунок — понятие сугубо рентгенологическое. Под этим термином понимают совокупность линейных теней, пересекающих легочные поля от корней до периферических отделов. Имевшиеся в прошлом разногласия в отношении того, какие анатомические элементы отображают легочный рисунок, в настоящее время устранены.
Сопоставление рентгенограмм высокого качества с томограммами и особенно ангиограммами легких позволило убедиться в том, что
анатомическим субстратом легочного рисунка в нормальных условиях являются кровеносные сосуды — артерии и вены. Предположения о том, что в нормальных условиях в его образовании участвуют бронхи, лимфатические сосуды и соединительная ткань, не подтвердились. Многочисленные рентгеноангиографические сопоставления позволили также установить, что линейные тени, соответствующие кровеносным сосудам, обусловлены в основном кровью, которая в них содержится, а не их стенками, поэтому мнение о том, что артерии лучше видны на рентгенограмме, чем вены, также не подтвердилось. Все дело в ширине просвета, калибре сосуда: вены и артерии одного калибра при прочих равных условиях дают на рентгенограмме тени примерно одинаковой интенсивности.
Изучение легочного рисунка имеет большое значение при анализе рентгенограмм грудной клетки, поэтому знание его особенностей и закономерностей обязательно для любого рентгенолога. Вследствие уменьшения калибра кровеносных сосудов по направлению к периферии характер легочного рисунка в различных отделах легочного поля неодинаков. Если проследить за его особенностями по горизонтали в соответствии с делением легочного поля на условные зоны (см. рис. 27), то легко убедиться в том, что легочный рисунок наиболее выражен в медиальных зонах, где располагаются корни легких и крупные сосудистые стволы. В средних зонах он становится несколько беднее вследствие прогрессивного уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных зонах рисунок практически не прослеживается, так как в периферических отделах легких сосуды настолько мелкие, что в норме не получается их раздельное изображение. Они лишь способствуют своей общей массой некоторому снижению прозрачности этих отделов легочных полей.
Закономерности легочного рисунка по вертикали, т. е. по поясам легочного поля, тоже достаточно демонстративны. Наиболее густой рисунок отмечается в нижних поясах, где проецируются конечные разветвления легочных артерий и бассейны нижних легочных вен. Кроме того, объем легких в нижних отделах наибольший, поэтому и количество сосудов на этом уровне больше, чем на других участках. По направлению кверху легочный рисунок постепенно становится беднее, а в области верхушек он, как правило, вообще не прослеживается или едва выражен. Следует лишь отметить, что у некоторых лиц в подключичных отделах легочный рисунок может быть несколько более выраженным, чем в средних поясах, но общая закономерность его разрежения по направлению кверху от этого не изменяется.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »