Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Инородные тела бронхов и легких - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Глава VI
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ И ЛЕГКИХ
Инородные тела, попадающие в бронхи и легкие, целесообразно разделить на две большие группы — экзогенные (попавшие из внешней среды) и эндогенные (попавшие в бронхи и легкие из лимфатических узлов легкого и средостения либо образовавшиеся в легких и бронхах). Каждая их этих групп делится на две подгруппы — рентгеноконтрастные и нерентгеноконтрастные инородные тела.
Экзогенные инородные тела
Экзогенные инородные тела встречаются нередко, особенно у детей первых лет жизни, которые аспирируют самые различные предметы: иголки, булавки, скрепки, кнопки, части игрушек, собственные молочные зубы, косточки различных плодов, семена подсолнуха, колоски злаковых культур. Взрослые аспирируют инородные тела значительно реже, в основном в состоянии алкогольного опьянения. Инородные тела попадают в бронхи и легкие также во время операций, производящихся под эндотрахеальным наркозом.
В легкие инородные тела попадают либо в результате ранения грудной клетки, либо в результате прободения инородным телом бронха. При длительном пребывании инородного тела в бронхе вокруг него разрастаются грануляции, напоминающие при бронхоскопии опухолевую ткань [Сорокина Т. А. и др., 1981, идр.]. В стенке бронха может развиться некроз слизистой оболочки и пролежень с последующим изъязвлением. Особенно значительные изменения происходят дистальнее места закупорки (хронический бронхит, бронхоэктазы, хроническая неспецифическая пневмония, абсцесс, гангрена, стафилококковая деструкция и т. д.).
Существовавшее долгое время мнение о том, что в правый главный бронх из-за его ширины и отвесного направления инородные тела попадают в несколько раз чаще, чем в левый [Абрикосов А. И., 1947; Климкович И. Г. и др., 1957], не подтвердилось на значительном материале Г. И. Трегубова (1969), И. Ф. Бодни (1966) и др.


128. Металлическое инородное тело (гвоздь) ,в левом главном бронхе у ребенка 2 лет (прямая рентгенограмма).
При аспирации инородных тел отмечаются характерные анамнез и клиническая картина; внезапно развившийся упорный, надсадный кашель, иногда с приступами асфиксии и рвотой, цианоз, затрудненное дыхание. В дальнейшем, иногда довольно быстро, эти острые явления стихают, а через некоторое время на первый план выступают признаки воспаления, а затем и нагноения легочной ткани. Поскольку инородные тела чаще всего аспирируют маленькие дети, у которых анамнез собрать невозможно, нередко инородное тело обнаруживает патологоанатом при исследовании удаленного по поводу нагноительного процесса участка легкого либо на вскрытии.
Если ребенок или взрослый поступает вскоре после аспирации инородного тела, то основными методами, позволяющими поставить или, что не менее важно, исключить предположительный диагноз инородного тела, являются рентгенологическое обследование и бронхоскопия. Диагностика рентгеноконтрастных инородных тел, особенно металлических, проста. Методом выбора являются снимки, которые в случае необходимости выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях. По обзорным снимкам можно достоверно судить о виде и местоположении инородного тела (рис. 128).
Металлические инородные тела, попавшие в бронхи и легкие и длительно там находящиеся, могут мигрировать на довольно значительное расстояние, прокладывая себе подчас канал через все легкое. Μ. М. Воропаев и соавт. (1962) описали случай, когда металлическая игла, мигрировав из бронха в легочную ткань, достигла диафрагмальной поверхности легкого и там инкапсулировалась, не причиняя больной больших беспокойств. А. А. Адамян (1964) наблюдал миграцию пули в легком с образованием вторичного раневого канала через 18 лет после ранения.


129. Инородное тело (мясная кость) в просвете промежуточного бронха справа, вызвавшее изменения в VI сегменте (боковая томограмма). Удаление через бронхоскоп.

Для выявления неметаллических рентгеноконтрастных инородных тел, в основном костей, попавших из пищи, зубов и др., в ряде случаев приходится прибегать к томографий и бронхоскопии. Выбор участка, который необходимо томографировать, зависит от результатов рентгеноскопии, при которой устанавливают одну из трех степеней нарушения бронхиальной проходимости (см. ниже). Необходимо знать, что некоторые небольшие кости (например, рыбьи) не видны и на томограммах, т. е. в этих случаях может отсутствовать характерный для рентгено- контрастных инородных тел прямой признак — их видимость. В этих случаях приходится устанавливать диагноз на основании косвенных данных.
Томографическое исследование с выделением «характерной» бронхиальной плоскости является решающим в диагностике неметаллических рентгеноконтрастных инородных тел (рис. 129). С помощью томографии удается также определить природу ретростенотического воспалительного или нагноительного процесса, который в большинстве случаев и является поводом для обследования больного.
Большая часть экзогенных инородных тел, особенно у детей, — неконтрастные инородные тела. Для их обнаружения очень важно умело провести послойное исследование с небольшим томографическим шагом. Неменьшее значение в обнаружении небольших неконтрастных инородных тел имеет рентгеноскопия с проведением функциональных проб (Гольцкнехта — Якобсона, нюхательная, кашлевая) и учетом изменения прозрачности легочных полей (гиповентиляция, вздутие, ателектаз). В зависимости от места нахождения инородного тела может измениться прозрачность сегмента, доли или целого легкого (рис. 130).


130. Косвенные признаки нахождения инородного тела в просвете бронха — изменение прозрачности легочного поля. а — гиповентиляция; б — вздутие; в — ателектаз.
Если момент аспирации по какой-либо причине пропущен, то взрослые поступают на обследование чаще всего с предположением о наличии злокачественной или доброкачественной опухоли [Мамонтов А. С. и др., 1965; Обухов О. А. и др., 1970] или туберкулеза [Криворотова Μ. М., 1963], а дети — по поводу хронической неспецифической пневмонии, бронхоэктатической болезни, абсцесса, туберкулеза. При длительном пребывании инородного тела в бронхе оно, как уже указывалось, покрывается грануляциями и только гистологическое исследование этих грануляций, взятых через бронхоскоп позволяет отвергнуть диагноз опухоли. Описаны наблюдения, когда больные в этих случаях были оперированы с диагнозом центрального рака легкого [Меховщиков В. Н., 1964].
Все эти трудности и ошибки относятся к III (последней) степени нарушения бронхиальной проходимости — к не инфицированному и инфицированному ателектазу, обструктивному пневмониту. Если больной, особенно ребенок, поступает с указанием на возможность попадания в дыхательные пути инородного тела, диагноз установить легко: в зависимости от локализации инородного тела определяют затемнение того или другого участка легкого (сегмента, чаще доли или всего легкого), возможно, со смещением органов средостения в сторону поражения и поднятием диафрагмы. В этих случаях бронхолог должен, пользуясь точными указаниями рентгенолога, увидеть и попытаться удалить неконтрастное инородное тело, после чего легкое расправляется.
Намного труднее задача рентгенолога в тех случаях, когда больные поступают без четких анамнестических данных, с многомесячной, а то и многолетней клиникой нагноительного процесса. В этих случаях рентгенолог, как правило, диагностирует с помощью томографии и бронхографии вторичные воспалительные изменения, устанавливает их местонахождение и протяженность. Только бронхоскопия с биопсией позволит точно установить наличие неконтрастного инородного тела. Опыт показывает, что при наличии длительного нагноительного процесса у детей, особенно в нижних долях, при наличии культи или суженного соответствующего бронха в первую очередь следует думать об инородном теле.


132. Гиповентиляция медиального сегмента средней доли, вызванная попаданием неконтрастного инородного тела, у ребенка 8 лет. Бронхоскопическое подтверждение и удаление инородного тела. Сегмент расправился.


133. Вентильное вздутие всего правого легкого вследствие попадания неконтрастного инородного тела (семя подсолнуха) у ребенка 9 лет. Прозрачность правого легкого в отличие от левого не меняется на вдохе и выдохе. Бронхоскопическое подтверждение и удаление инородного тела.
У взрослых больных, особенно пожилых и старых, формально все рентгенологические признаки указывают на центральный рак
легкого и лишь при обнаружении инородного тела с помощью бронхоскопии удается поставить правильный диагноз. Если же при бронхоскопии определяются лишь грануляции без инородного тела, то можно лишь исключить центральный рак (и то не полностью) и остановиться на поствоспалительном стенозе (чаще всего посттуберкулезном) бронха с ретростенотическими изменениями. Как показала Г. А. Литваковская (1962), даже направленная бронхография мало дает для уточнения диагноза.
Все это касается полной закупорки бронха (рис. 131). В практической работе, особенно у детей, врачи, в том числе и рентгенологи, сталкиваются чаще с частичной (рис. 132), а также вентильной закупоркой бронха, т. е. нарушением бронхиальной проходимости I и II степени. Особенно большие трудности приходится преодолевать при необходимости определить локализацию инородного тела у маленьких детей при клапанном механизме. В этих случаях нередки ошибки, когда пораженное (вздутое) легкое (более прозрачное для рентгеновских лучей, с расширенными межреберными промежутками, низко расположенной диафрагмой) принимают за здоровое, а здоровое, кажущееся на фоне вздутого легкого или доли затемненным, — за пораженное легкое. В то же время знание функциональных симптомов позволяет поставить правильный диагноз. При этом следует руководствоваться следующими правилами.

  1. В случае клапанной закупорки бронха прозрачность легкого для рентгеновских лучей на здоровой стороне заметно меняется при дыхании, чего не наблюдается на стороне поражения [Бодня И. Ф., 1966] (рис. 133).
  2. При выдохе на здоровой стороне легочное поле становится менее прозрачным, на стороне закупорки легкое более прозрачное, чем во время вдоха [Фридкин В. Я., 1963].
  3. В фазе вдоха средостение перемещается в сторону вздутого легкого, а во время выдоха — в здоровую сторону.

При частичной закупорке бронха видно неоднородное понижение прозрачности определенного участка или всего легкого. При глубоком вдохе здоровое легкое становится более прозрачным, при выдохе прозрачность его уменьшается. В пораженном легком заметных различий в прозрачности на выдохе и вдохе не наблюдается. Все эти пробы следует фиксировать на снимках, целесообразно проводить пробу Соколова или какую-либо ее модификацию.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »