Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Эндогенные инородные тела - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

К эндогенным инородным телам относятся бронхиолита, которые, как правило, рентгеноконтрастны. Из неконтрастных инородных тел следует иметь в вину комки слизи, крови, кусочки опухоли, гранулемы, которые могут закупорить тог или иной бронх у маленьких детей (слизь) и больных в послеоперационном периоде (слизь, кровь, сгустки) либо при бронхоскопии (кусочки опухоли, гранулемы).
Бронхолитиаз (от лат. bronchus — бронх, и греч. lithos — камень) — образование камней в бронхах, хотя и был известен еще Аристотелю, до последнего времени считались большой редкостью. В последние годы М. Г. Виннеру совместно с Г. Я. Гительманом, М. Л. Шулутко и В. И. Коробовым (1964, 1968, 1976), а также М. З. Упитеру и соавт. (1967) удалось доказать, что это нередко встречающееся заболевание, выявление которого стоит в прямой связи с развитием томографии бронхов. За 15 последних лет мы наблюдали около 200 больных с камнями бронхов.
Основным источником образования бронхиальных камней являются внутригрудные казеозные лимфатические узлы. Описаны также наблюдения, когда бронхолитиаз развивался на почве гистоплазмоза и других микозов [Groves L., Effler D., 1956; Weed L., Andersen H., 1960].

Секвестрация петрификата и прободение стенки бронха обычно связаны с неспецифическим или специфическим воспалением, возникающим как реакция на инородное тело. Процесс прободения, как показала Т. И. Казак (1966), протекает в двух основных вариантах. При первом варианте петрификат довольно быстро (в течение нескольких месяцев) полностью выделяется в бронх и закупоривает его просвет. Оставшийся лимфобронхиальный свищ рубцуется, не вызывая значительных изменений структуры бронхиальной стенки. Стеноз бронха в этих случаях обусловлен только наличием свободно лежащего бронхиолита. В дистальных участках легкого определяются подострый ретенционный бронхит, цилиндрическое расширение бронхов и развитие в них грануляционной ткани.
При втором варианте прободения проникновение петрификатов в просвет бронха длится, по-видимому, значительно дольше — до нескольких лет. Часть петрификата в этих случаях находится в лимфатическом узле, а второй полюс через дефект в стенке бронха проникает в его просвет. Длительное пребывание камня в свищевом ходе вызывает значительные рубцовые изменения в прилежащих кровеносных сосудах, нервах, слизистых железах и хрящах бронхиальной стенки. Сужение бронха обусловлено не только выбуханием в его просвет камня, но и истинным рубцовым стенозом. Отмечается веретенообразное расширение дистальных ветвей бронхов, стенки их значительно утолщены, замещены фиброзной и грануляционной тканью, а просвет заполнен слизисто-гнойным содержимым. Респираторная ткань находится в состоянии продуктивно-фиброзной перестройки с аденоматозными структурами и участками ателектаза. В некоторых случаях петрификаты полностью выделяются из свища и свободно лежат в просвете бронха. Их неровные контуры и острые шиловидные выступы часто вызывают тяжелые вторичные осложнения вплоть до развития прогрессирующего легочного нагноения.
В 75% случаев камни бывают одиночными, круглой или подковообразной формы, края их зазубренные, заостренные. Размеры камней от 5 до 20 мм. Спектральный анализ показал, что основной составной частью бронхолитов является кальций, обнаруживают также фосфор, магний и натрий.
Проникновению камня в просвет бронха может сопутствовать ряд клинических симптомов — от еле заметных до тяжелейшего приступа бронхиальной колики, сопровождающегося удушьем, сильным кашлем, кровохарканьем, болями в груди (очень редко). Чаще всего момент прободения проходит бессимптомно, а признаки бронхолитиаза возникают и нарастают незаметно. Они обусловлены нарушением дренажной функции бронха, развитием гипоэкгаза, а затем инфицированием соответствующего участка легкого (доли, сегмента). У некоторых больных процесс протекает торпидно, выявляют их при профилактическом осмотре и с диагнозом рака легкого направляют в клинику [Nyiredy G. et al., 1980].

Бронхолитиаз с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Поражаются лица всех возрастов, но преимущественно конкременты находят у взрослых людей. Излюбленной локализацией бронхолитов является среднедолевой бронх (30,4% случаев), а также 6 и 3 сегментарные бронхи правого легкого (соответственно 16,6 и 15,6%). Суммарно бронхолиты указанных локализаций, по нашим данным, составляют 62,6%. В 2/3 случаев камни располагаются в просвете бронха и в 1/3  одна часть конкремента находится в лимфатическом узле, другая — в просвете бронха.

134
Тень бронхолита нередко неоднородна, контуры четкие, но неровные. На обзор!пых снимках и томограммах определяется однородное или неоднородное затемнение определенного анатомического участка легкого, а также вторичные изменения в виде гипоэктаза сегмента или доли, ателектаза, ретенционной кисты, инфицированного ателектаза, абсцедирующей пневмонии и т. д. В редких случаях можно наблюдать и вентильное вздутие доли.
Томограммы, произведенные в оптимальных проекциях с обязательным выявлением просвета бронхов, позволяют обнаружить бронхолитиаз (рис. 134). Бронхография и бронхоскопия в большинстве случаев лишь подтверждают данные томографии (рис. 135). Следует подчеркнуть, что при бронхоскопическом исследовании не всегда возможно обнаружить конкременты, расположенные в просвете сегментарных бронхов, а при бронхографии определяется культя, ампутация бронха либо дефект наполнения. Данные томографии о наличии камня типа айсберга важны еще и тем, что предостерегают бронхолога от тракции конкремента.
В редких случаях камень может вызвать прободение стенки бронха и проникнуть в легочную ткань (пульмонолит). Вокруг него обычно развивается воспалительный процесс типа абсцесса легкого или хронической неспецифической пневмонии. Наиболее полные диагностические сведения при этом удается получить с помощью томографии (рис. 136). Бронхоскопию и бронхографию применяют лишь с целью установить распространенность процесса, для того чтобы выбрать правильную тактику лечения, а при необходимости произвести резекцию легкого — уточнить объем операции.
Дифференцировать бронхолиты и пульмонолиты приходится от рентгеноконтрастных неметаллических инородных тел. Провести дифференциальную диагностику в основном нетрудно, учитывая довольно характерную форму и структуру конкрементов. Определенную помощь оказывают данные анамнеза и выявляемые при бронхоскопии рубцы после прободений.

Следует подчеркнуть, что изображение камня, находящегося в просвете бронха, следует получить обязательно в двух проекциях. В противном случае за конкремент может быть принят петрифицированный лимфатический узел, просто накладывающийся в одной из проекций на тень просвета бронха.
В последнее время мы наблюдали случаи, когда в доле или сегменте развивалось воспаление, приводящий бронх на томограмме и бронхограмме был сужен, а конкремент целиком располагался вне бронха, но был интимно связан с ним. При бронхоскопии отмечается резкое пролабирование на ограниченном участке стенки бронха, значительно суживающее его просвет и вызывающее ретростенотические воспалительные изменения. Это — предперфоративное состояние. В этих случаях в отличие от внутрибронхиальных камней диагноз устанавливают на основании сопоставления томографической и бронхоскопической картин, совершенно точного соответствия места сужения, выявляемого при бронхоскопии, и локализации конкрементов, вернее, обызвествленных лимфатических узлов, видимых на томограммах. При этом, естественно, не нужно забывать взять достаточное количество материала для гистологического и цитологического исследования, что позволит полностью исключить возможность стеноза на почве центрального рака легкого. В отличие от настоящего бронхолитиаза, при котором томографический диагноз достоверен, при предперфоративном состоянии нужны гистологические и цитологические доказательства, свидетельствующие что это не рак (рис. 137).


Микролитиаз (microlithyasis alveolaris pulmomim, pulmolithyasis endoalveolaris et interstialis diffusa) — своеобразное, довольно редко встречающееся заболевание с характерной и весьма демонстративной клинико-рентгенологической картиной, детально описанной К. В. Помельцовым и соавт. (1960) и др.
Этиология заболевания неизвестна, однако совершенно очевидно, что имеется определенная связь его с нарушением обменных процессов в организме с отложением солей кальция внутри альвеол и в их стенках. Кальциевые отложения имеют сферическую форму и лежат в полостях альвеол свободно или связаны с их стенками посредством обызвествленных чешуек. На разрезах кальциевых сферолитов видно их слоистое строение, обусловленное концентрическими отложениями кальциевых масс.


138. Альвеолярный микролитиаз легких. Фрагмент рентгенограммы. Видны мельчайшие затемнения, создающие картину милиарной диссеминации.
Интерстициальные ткани легкого настолько пропитаны соединениями извести, что теряют как тканевую, так и клеточную структуру. При гистологическом исследовании инкрустированной ткани легкого установлено пропитывание ее карбонатами и фосфатами кальция.
Длительность заболевания очень велика — десятки лет, редко смерть наступает при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Описаны случаи развития заболевания у членов одной семьи. Характерно несоответствие между почти тотальным поражением обоих легких и относительно неплохим общим состоянием больных, которое может оставаться хорошим в течение десятков лет [Синопальников А. И. и др., 1981].
Весьма своеобразна и рентгенологическая картина: симметричное почти тотальное поражение обоих легких с наличием милиарных, каменистой плотности, не сливающихся друг с другом, а накладывающихся друг на друга мелкопятнистых теней, каждая из которых четко очерчена. Книзу и медиально интенсивность затемнения увеличивается из-за суперпозиции тканей. Верхушки поражены меньше всего (рис. 138).
Описанная рентгенологическая картина при учете уже отмечавшегося относительно хорошего общего состояния больных позволяет поставить правильный диагноз, не прибегая к пункции легкого, с помощью которой правильный диагноз был установлен в первых клинических наблюдениях.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »