Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Хронический бронхит - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Глава IX
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ1
Хронический бронхит
Хронический бронхит — это длительное воспаление бронхов и бронхиол, сопровождающееся кашлем с выделением вязкой мокроты и одышкой. Мокрота обычно бывает слизистой во время ремиссии и гнойной при обострении процесса. При упорном течении, бронхита к нему присоединяются бронхоспазм и эмфизема. Клинический диагноз бронхита, как отмечает N. Oswald (1963), может быть установлен лишь после того, как будут исключены другие легочные заболевания. Установленный диагноз будет правильным, если у больного одышка выражена сильнее, чем у здоровых людей такого же возраста и пола, если обострение инфекции значительно нарушает обычный образ жизни больного и если недомогание длится не менее года, причем не обязательно беспрерывно.
Патологоанатомически отмечаются утолщение бронхиальных стенок, усиление продольных полос в главных и долевых бронхах, развитие поперечной складчатости в более мелких бронхах, расширение и сужение просветов бронхов за счет развития перибронхиальной рубцовой ткани, зарастание просветов мелких бронхов соединительной тканью, растущей из их стенок [Reid L., 1963]. Как отмечал А. И. Абрикосов (1947), при хроническом бронхите возможно сочетание гипертрофических и атрофических изменений, причем на этой почве могут возникнуть ограниченные мешковидные расширения атрофированных частей бронхов. Эмфизема и фиброз являются главными макроскопическими особенностями повреждения легкого. Они особенно выражены в субплевральной области.
В написании главы принимал участие В. И. Коробов.
Бронхит может быть первичным и вторичным, как осложнение других заболеваний, в первую очередь инфекционных и профессиональных. Он может быть специфическим (туберкулезным) и неспецифическим. Бронхит — весьма распространенное заболевание. Особенно часто хронический бронхит наблюдается у детей и лиц пожилого возраста.
Г. В. Федосеев и В. А. Герасин (1978) и др. в зависимости от особенностей клинического течения выделяют четыре формы хронического бронхита: 1) простой неосложненный хронический бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты, без нарушения вентиляции; 2) гнойный хронический бронхит, проявляющийся выделением гнойной мокроты постоянно или в фазу обострения заболевания; 3) обструктивный хронический бронхит, сопровождающийся стойкими обструктивными нарушениями вентиляции; 4) гнойно-обструктивный хронический бронхит, при котором признаки гнойного воспаления бронхиального дерева сочетаются с вентиляционными нарушениями обструктивного типа. Однако следует заметить, что для каждой из форм хронического бронхита нет адекватной рентгенологической семиотики.
Целесообразно выделять диффузный хронический бронхит, который, как правило, не приводит к образованию бронхоэктазов, и ограниченный, при котором иногда развиваются бронхоэктазы. Выраженный хронический бронхит обозначают термином «деформирующий».
Как уже отмечалось, клиническая диагностика этого заболевания весьма сложна. Это обусловлено следующими обстоятельствами: во-первых, симптомы хронического бронхита (кашель сухой и с мокротой, кровохарканье, одышка, частые простудные заболевания и др.) очень трудно отличить от проявлений бронхоэктатической болезни; во-вторых, хронический бронхит может быть лишь маской, симптомом, иногда ведущим, других заболеваний, вплоть до внутрибронхиального рака или доброкачественной опухоли, туберкулеза легких и т. д.
Большое значение в диагностике хронического бронхита имеет бронхоскопия, дополненная биопсией и цветными фотографиями слизистой оболочки [Лукомский Г. И., 1982]. Недостатком этого ценного метода исследования является недоступность для осмотра мелких бронхов, хотя применение бронхоскопов с волоконной оптикой в значительной степени устраняет и это ограничение. Однако при поражении мелких бронхов предпочтительнее данные бронхографии. Так В. Weisner (1980) отмечает, что умеренная деформация бронхов была выявлена у 21% больных с нормальной бронхоскопической картиной.
Рентгенодиагностика хронического бронхита с каждым годом завоевывает все новые позиции. Однако в последние годы появились обоснованные опасения, что возможна некоторая гипердиагностика этого заболевания, особенно при стремлении учесть выявляемые бронхоскопически так называемые микросимптомы и симптомы, не поддающиеся точному учету и измерению (например, усиление легочного рисунка, незначительное изменение углов ветвления бронхов, некоторое расширение мелких бронхов, связанное с фазой их контрастирования). В то же время апробирован ряд симптомов, хотя и не патогномоничных для хронического бронхита, но позволяющих при их сочетании довольно уверенно поставить этот диагноз. Правда, как показывают рентгенопатологоанатомические сопоставления, речь вдет об относительно далеко зашедшем бронхите.
Прежде чем перейти к описанию этих симптомов, целесообразно кратко остановиться на методике обследования больных, у которых заподозрен хронический бронхит. Обследование начинают с выполнения обзорных снимков, однако, как правило, по этим снимкам нельзя не поставить, ни отвергнуть диагноз хронического бронхита. На основании результатов изучения обзорных снимков, дополненных данными рентгеноскопии, можно лишь исключить некоторые другие заболевания, которые клинически могут симулировать хронический бронхит. Методом выбора при диагностике хронического бронхита является бронхография с использованием водорастворимых веществ и взвесей бария. Сравнительная оценка контрастных веществ позволила Л. И. Тихоцкой (1971, 1973) отдать предпочтение барию с алтеем, который отличается контрастностью и достаточной вязкостью (заполняет бронхи седьмого—восьмого порядка и не проникают в альвеолы). Хорошие обволакивающие свойства этого вещества позволяют получить четкое изображение стенок, поперечной исчерченности слизистой оболочки бронхов и заполнение желез размером до 1 мм. При бронхографии удается обнаружить следующие симптомы хронического бронхита.
Контрастирование выводных протоков бронхиальных желез, аденоэктазы. Как установили G. Heim и W. Hoeftken (1959), зазубренность на нижней стенке главных и долевых бронхов выявляется и в норме, как результат контрастирования выводных протоков желез, расположенных между мышечной и наружной оболочками. Однако выявление этих выводных протоков дальше к периферии, у сегментарных бронхов, следует считать патологией. Грубые, большие, нишеподобные выпячивания на стенке трахеи и главных бронхов также являются патологией. Г. В. Трубников и Д. А. Неймарк (1968) определили, что по форме аденоэктазы могут быть трех видов: бокаловидными, колбовидными и в виде зубьев гребня, и выявляются в основном при применении взвеси бария. Л. С. Розенштраух и соавт. (1967) установили, что контрастируются только опорожнившиеся железы, не содержащие секрета. По их мнению, в момент механического раздражения слизистой оболочки происходит рефлекторное выбрасывание содержимого железы на поверхность слизистой оболочки, что сопровождается зиянием протока железы, и после откашливания основной массы контрастного вещества контрастированные бронхиальные железы хорошо видны на снимках. Б. К. Шаров (1963) считает, что аденоэктазы не являются признаком хронического бронхита, а в некоторых случаях могут быть самостоятельным заболеванием. Зияющие протоки выводных желез хорошо видны и при бронхоскопии.
Поперечная исчерченность слизистой оболочки бронха. Морфологическим субстратом поперечной исчерченности являются утолщенные складки слизистой оболочки, обусловленные гипертрофией бронхиальной мускулатуры, расположенной в подслизистой оболочке, и истончение самой слизистой в результате атрофического бронхита.


175. Хронический бронхит. Контрастирование водной взвесью сульфата бария. Видны расширение и деформация мелких бронхов, отсутствие контрастирования части мелких ветвей, поперечная исчерченность слизистой оболочки, заполненные выводные протоки бронхиальных желез.

Бронхиолоэктазии. Контрастным веществом заполняются мелкие полости с неровными краями, имеющие вид тутовых ягод или чернильных клякс, реже выявляются кистевидные полости с гладкими, плавными контурами. Размеры их 3—5 мм. Чаще всего такие полости обнаруживают у лиц с выраженной эмфиземой и признаками фиброза, рассеянного в периферических отделах легких [Воль-Эпштейн Г. Л. и др., 1966]. По данным М. Smart и Е. Spencer (1961), при отсутствии бронхоэктазов наличие бронхиолоэктазов в сочетании с увеличенными слизистыми железами свидетельствует о хроническом бронхите.
Умеренные цилиндрические расширения бронхов, трубкообразные бронхи. Бронхи пятого-седьмого порядка при этом не суживаются к периферии, а имеют вид трубок одного калибра на всем протяжении. Морфологически при этом выявляется распространенный фиброз стенок бронхов и перибронхиальной ткани [Тихоцкая Л. И., Казак Т. К, 1971].
Деформация контуров пораженных бронхов, неровность их очертаний. Эти изменения связаны с частичным нарушением структуры бронхиальных стенок.
Множественные обрывы бронхиальных ветвей пятого-седьмого порядка. Бронхи представляются как бы обрубленными, края «культей» при этом прямые или вогнутые. Следует, однако, подчеркнуть, что при выявлении этого признака необходимо учитывать фазу контрастирования бронхов и вязкость контрастного вещества. Только длительное существование симптома на протяжении всего исследования наряду с хорошим контрастированием бронхов в непораженных участках легкого свидетельствует о достоверности этого признака. Морфологически он обусловлен рубцовым стенозом и облитерацией мелких бронхов и бронхиол либо наличием в просвете бронхов слизисто-гнойного содержимого.
Незаполнение мелких бронхиальных ветвей. Это один из самых постоянных признаков хронического бронхита. При оценке данного симптома важно учесть качество самой бронхографии.
Неравномерность заполнения бронхов контрастным веществом из-за наличия в них слизи и воздуха. Правда, G. Gamsu и соавт. (1981) выявили этот признак у 12 из 13 клинически здоровых мужчин-добровольцев, которым была проведена бронхография для определения состояния бронхиальных путей у здоровых людей.

Неравномерность просвета бронхов. Чередование участков расширения и сужения бронха на определенном участке обусловлено Рубцовыми изменениями в стенке бронха.
Следует подчеркнуть, что патологоанатомическая картина при хроническом бронхите намного богаче рентгенологической, что позволяет считать выявленные при бронхографии симптомы, особенно их совокупность (2—3 симптома), достоверными. Наиболее важным следует считать сочетание следующих признаков: наличия расширенных выводных протоков, трубкообразных бронхов, подчеркнутой поперечной исчерченности слизистой оболочки, деформации контуров, неравномерности просветов бронхов (рис. 175).
Большое значение в диагностике хронических бронхитов придают выявлению функциональных изменений, которые предшествуют морфологическим, и обязательно сопутствуют им. Лучшим методом определения этих изменений является бронхокинематография, т. е. сочетание бронхографии и кинематографии.
Как показали А. И. Шехтер и П. И. Батырев (1969), рентгенологическая симптоматика нарушения сократительной способности бронхов представлена тремя основными признаками: 1) спастическим сокращением бронхиальной стенки — бронхоспазмом. Особенно выражен спазм в области устьев бронхиальных разветвлений, что является наиболее ранним признаком нарушения функции бронхов при хроническом бронхите; 2) расслаблением бронхиальной стенки — бронходилатацией, что свидетельствует об уже довольно значительном поражении бронхиальной стенки; 3) нарушением характера и степени изменения просвета бронха при дыхании — дискинезией. Нарушена также эвакуаторная функция бронхов: она замедлена.
П. А. Спасская и В. И. Овчинников (1970) для дифференцирования функциональных и морфологических симптомов у больных с повышенным бронхиальным тонусом предложили использовать фармакологические пробы (введение адреналина и атропина) во время проведения бронхографии.
Следует еще раз подчеркнуть, что для установления диагноза бронхита необходимо сочетание клинических, бронхоскопических и нескольких бронхографических признаков. В основном же бронхографическое исследование в этих случаях применяют не столько для доказательства наличия хронического бронхита, сколько для исключения бронхоэктатической болезни, которая, как правило, сопровождается хроническим бронхитом. Что касается бронхографической дифференциальной диагностики хронического бронхита, то, как правило, ее попросту не существует. Лишь в части случаев приходится решать следующие вопросы.
1. При нерезко выраженных изменениях в бронхах необходимо установить, не являются ли они вариантом нормы или результатом погрешностей при проведении бронхографии. В этих случаях помогают учет данных клиники, бронхоскопия и повторное исследование, которое проводят, если необходимо, через несколько месяцев.
Особенно осторожным нужно быть при оценке состояния бронхов базальных сегментов у детей, тем более, если бронхография проведена под наркозом.
2. При резко выраженных изменениях в бронхах иногда трудно отличить резко выраженный деформирующий бронхит от нерезко выраженных цилиндрических бронхоэктазов. В каждом случае вопрос приходится решать индивидуально, особенно в тактическом плане.
Несмотря на несложную бронхографическую дифференциальную диагностику, хронический бронхит нередко трактуют как туберкулез или рак [Шмелев Μ. М. и др., 1968]. При раке легких и туберкулезе, наоборот, иногда устанавливают диагноз хронического бронхита. Е. Sanda (1963) описал три случая, когда у больных с псевдомембранозным бронхитом вследствие закупорки сегментарных бронхов слизистыми пробками наступил ателектаз, а при бронхографии была получена картина «культи» бронха. Решающее значение при этом имеют данные бронхоскопии. J. Thurner и М. Moser (1969) приводят один случай, когда полипозно-гиперпластический эндобронхит привел к закупорке одного из сегментарных бронхов. В ателектазированном участке развилась пневмония, и больной был оперирован с диагнозом центрального рака.
Как показали наши многолетние наблюдения над большой группой детей старше 3—4 лет, больных хроническим бронхитом, он, как правило, не переходит в бронхоэктатическую болезнь. Лишь у маленьких детей с еще не сформировавшимися бронхами создаются условия для образования бронхоэктазов.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »