Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Бронхоэктатическая болезнь - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Бронхоэктазы — патологическое, в основном необратимое, расширение бронхов, превышающее просвет нормального бронха в 2 раза и более. При этом изменения не ограничиваются лишь стенкой бронха, а распространяются на перибронхиальную и респираторную ткань. Как показала Т. И. Казак (1969), изменения бронхов связаны с прогрессирующим воспалением стенок продуктивного типа, переходящим в склероз. При этом в сегментарных и субсегментарных бронхах наблюдаются воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, склероз и перестройка хрящей и слизистых желез, склероз перибронхиальной ткани. Из ветвей пятого-восьмого порядка формируются бронхоэктазы со стенками из грануляционной или фиброзной ткани. Более мелкие бронхиальные ветви и бронхиолы на почве Рубцовых процессов в стенках суживаются в несколько раз. Воспаление преимущественно продуктивного характера быстро приводит к развитию выраженных фиброзных процессов в перибронхиальной ткани, вследствие чего изменения в течение длительного времени ограничиваются бронхами. Респираторная ткань изменяется вторично в связи с поражением бронхов. Воспалительные изменения в ней носят преимущественно продуктивный характер и появляются прежде всего в перибронхиальной ткани. На почве прогрессирующего сужения периферических бронхов развиваются эмфизема и ателектаз.
До сих пор ведутся споры о врожденном и приобретенном характере бронхоэктазов. Большинство исследователей считают, что это — приобретенное заболевание, основная роль в возникновении которого принадлежит острым пневмониям, перенесенным в раннем детском возрасте. Именно в этом возрасте чаще всего возникают острые пневмонии, осложняющие течение таких вирусных заболеваний, как корь, коклюш, грипп. При этом поражается еще не окрепшая стенка бронха, которая в дальнейшем все в большей степени теряет эластичность, тонус, сократительную способность и легко расширяется под влиянием механических факторов, среди которых основными являются нарушение дренажной функции бронхов, сморщивание окружающей легочной ткани и облитерация мелких бронхиальных ветвей.
Коллективный опыт бронхографических исследований и оперативных вмешательств, результаты исследований плодов, трупов недоношенных младенцев и маленьких детей подтверждают мнение о том, что в большинстве случаев первичные бронхоэктазы — следствие бронхопневмоний у детей первых месяцев и лет жизни. Что касается описанных случаев семейных заболеваний, то если исключить возможность развития одних и тех же заболеваний в первый период жизни, можно говорить не о врожденном заболевании, а о врожденной слабости бронхиальной стенки, которая в дальнейшем при определенных неблагоприятных условиях может реализоваться в бронхоэктазы. Неоднократные, повторные, частые бронхиты и бронхопневмонии в первые и последующие годы, с одной стороны, являются в определенной степени следствием бронхоэктазов, с другой — замыкают порочный круг, ведя к неуклонному прогрессированию процесса.
У взрослых чаще всего развиваются так называемые вторичные бронхоэктазы — при абсцессах легких, хронической неспецифической пневмонии, туберкулезе, центральном раке и инородных телах, осложненном течении после операционного периода при вмешательствах на органах грудной полости. При каждой из описанных болезней преобладает один из двух механизмов образования бронхоэктазов: либо вовлечение соседних бронхов в зону воспаления (например, при абсцессе и хронической неспецифической пневмонии), либо нарушение проходимости бронха с последующим развитием ретростенотических бронхоэктазов (преимущественно при эндобронхиальном раке, внутрибронхиальных доброкачественных опухолях, инородных телах бронхов).
Бронхоэктазы встречаются довольно часто, особенно в детском, юношеском и молодом возрасте. По данным С. А. Гаджиева (1970), из 1200 больных бронхоэктатической болезнью лица в возрасте от 10 до 20 лет составляли 77%. Судя по отчетам хирургических клиник, больные с бронхоэктатической болезнью составляют большинство среди оперируемых больных по поводу нагноительных процессов легких. Опыт многочисленных рентгенологических кабинетов показывает, что больных с бронхоэктатической болезнью много и можно ожидать увеличения их числа, если значительно шире применять в амбулаторных условиях томографию и бронхографию.
Прежде чем приступить к описанию клинико-рентгенологической картины заболевания, следует остановиться на вопросе о бронхоэктазах и бронхоэктатической болезни. По-видимому, следует согласиться с А. Я. Цигельником (1968), который считает, что неинфицированные бронхоэктазы — не есть болезнь, бронхоэктатическая болезнь — это инфицированные бронхоэктазы. Это определение, видимо, имеет немного исключений; среди них так называемые сухие бронхоэктазы, описанные F. Bezanson (1923) и С. А. Рейнбергом (1924), которые проявляются лишь кровотечением, иногда угрожающим. Однако следует помнить, что бронхоэктазы временно могут оставаться неинфицированными, однако в любой момент они могут инфицироваться и обусловить соответствующую клинику.
В то же время нельзя обозначать термином «бронхоэктатическая болезнь» даже инфицированные бронхоэктазы при абсцессе, туберкулезе, хронической неспецифической пневмонии, раке и т. д. Это лишь вторичные бронхоэктазы, являющиеся осложнением соответствующих основных заболеваний. Кстати, при туберкулезе, внутри- бронхиальных доброкачественных опухолях, инородных телах бронхов превалирует клиника бронхоэктатической болезни, и этих больных продолжительное время лечат с неправильным диагнозом.
Клиническая картина бронхоэктатической болезни весьма разнообразна и зависит во многом от того, находятся ли бронхоэктазы в фазе ремиссии или в фазе обострения. Выраженность клинических проявлений в значительной степени зависит от распространенности и локализации процесса. В. Р. Ермолаев (1963) предлагает выделить пять форм бронхоэктатической болезни в зависимости от картины: начальная форма (I), легкая (II), выраженная (III), тяжелая (IV), тяжелая осложненная (V).
Основными симптомами бронхоэктатической болезни, которые позволяют клиницисту заподозрить, а в выраженных случаях и диагностировать это заболевание, являются: кашель со значительным количеством слизисто-гнойной или гнойной мокроты, кровохарканье и легочные кровотечения. Анатомической основой кровохарканья и кровотечения являются значительные изменения кровоснабжения легких при бронхоэктатической болезни. В далеко зашедших стадиях оно осуществляется главным образом бронхиальными артериями, которые резко гипертрофируются и образуют много артериальных бронхолегочных анастомозов [Polac J., Petricova J., 1978].
Характерны для этого заболевания изменения пальцев в виде барабанных палочек и ногтевых фаланг в вида часовых стекол. В легких при дыхании прослушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Кроме того, отмечаются повышение температуры тела, боли в боку, одышка, слабость, понижение работоспособности, быстрая утомляемость. В связи с применением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов уменьшился удельный вес тяжело протекающих форм бронхоэктатической болезни.
Большинство больных — это длительное болеющие люди. При правильно собранном анамнезе удается установить многолетнее заболевание с волнообразным течением, при котором периоды кратковременных вспышек сменяются периодами продолжительных ремиссий. С течением времени вспышки учащаются, а ремиссии укорачиваются.
Несмотря на такую яркую (в выраженных случаях) клиническую картину бронхоэктатической болезни, диагноз ее устанавливают, как правило, через много лет после начала заболевания. Больных продолжительное время лечат по поводу туберкулезной интоксикации, туберкулезного бронхоаденита (дети) и туберкулеза легких, хронической пневмонии, хронического бронхита (взрослые).
В то же время стандартное рентгенологическое исследование, дополненное в части случаев ненаправленной бронхографией, позволяет легко поставить правильный диагноз. Как известно, по форме бронхоэктазы делятся на цилиндрические, мешотчатые и смешанные. Описывают также кистовидные, веретенообразные, варикозные бронхоэктазы. В отдельную группу выделяют так называемые ателектатические бронхоэктазы, описанные А. П. Колесовым (1955).
Бронхоэктазы в значительной части случаев видны на обзорных рентгенограммах и томограммах. В первую очередь это касается мешотчатых и кистевидных бронхоэктазов, а также всех других видов эктазий, сопровождающихся уменьшением объема легочной ткани. Такое уменьшение объема легкого, пораженного бронхоэктазами, выявляется почти у 3/4 всех больных с бронхоэктазами. Наиболее часто поражаются левая нижняя и правая средняя доли.
При поражении нижней доли слева возникает весьма характерная рентгенологическая картина [Виннер М. Г. и др., 1969], которая характеризуется: 1) более низким, чем в норме, положением головки левого корня, который в норме расположен на 1/2 межреберья выше правого. При поражении нижней доли бронхоэктазами головка левого корня располагается на одном уровне с головкой правого корня или даже ниже; 2) разрежением легочного рисунка вздувшейся верхней доли (компенсаторная эмфизема). Внимательный анализ легочного рисунка и прозрачности легочных полей с обеих сторон позволяет установить на стороне поражения повышенную прозрачность легочного поля, разрежение легочного рисунка и смещение сосудистых теней книзу; 3) смещением сердца влево, сужением нижнего легочного поля и, следовательно, расширением, соответствующего легочного поля справа. Суживаются межреберья на стороне поражения; 4) смещением главной междолевой щели книзу и кзади, что определяется на боковых рентгенограммах и томограммах; 5) затемнением треугольной формы самой нижней доли. При этом тень сердца имеет как бы два контура. На самом деле латерально проецируется истинный контур тени сердца, а медиально — контур уменьшенной нижней доли. Наружный контур тени четкий (междолевая плевра), часто вогнутый. Величина треугольной тени зависит от степени спадения доли. У части больных эта тень бывает неоднородной. Лучше этот признак — уменьшенная в объеме нижняя доля — виден на сверхжестких прямых рентгенограммах и прямых томограммах.
J. Glay и соавт. (1981) описали 3 случая ателектаза нижней доли слева, пораженной бронхоэктазами, когда спавшаяся доля выглядела как веретенообразное затемнение, в связи с чем у одного больного даже предполагали наличие аневризмы у нисходящей аорты, которая была исключена при аортографии. Пятнисто-тяжистое затемнение верхушки левого желудочка свидетельствует о наличии воспалительного процесса в нижней доле слева и язычка. При резко уменьшенной нижней доле, которая в таких случаях прячется за тень сердца, эти патологические тени образованы воспалительным процессом в язычке. В выраженных случаях вдоль левого контура сердца (всей четвертой дуги) вдет неоднородная полоса затемнения с нечетким наружным контуром. При изолированном поражении нижней зоны или доли (без язычка) и ее резком спадении, когда пораженный отдел полностью располагается за тенью сердца этих патологических изменений не видно.
Характерно также затемнение в области заднего реберно-диафрагмального синуса разнообразной формы и объема, которое видно на боковых томограммах и рентгенограммах. Этот признак является одним из самых постоянных и часто встречающихся. Данные позиционной бронхографии достаточно однотипны и ярки. Бронхи нижней зоны или доли резко цилиндрически расширены (в редких случаях — смешанные бронхоэктазы), сближены между собой и собраны в пучок. Бронхи язычка и остальных сегментов верхней доли смещены книзу и кзади и распределены на большом пространстве. При вовлечении в воспалительный процесс язычковых бронхов они также цилиндрически расширены и сближены между собой и с бронхами нижней доли. В этих случаях бронхи верхней зоны (I—III сегменты) занимают все освободившееся пространство.
Так выглядят ателектатические бронхоэктазы нижней доли левого легкого. Следует указать, что эти бронхоэктазы образуются не вследствие ателектаза нижней доли с последующей ре канализацией нижнедолевого бронха, а из-за облитерации мелких, периферических бронхиальных ветвей, что приводит к спадению и сморщиванию респираторной ткани.
При поражении средней доли на обзорных рентгенограммах отчетливо определяются лишь кистовидные бронхоэктазы; другие их формы отображаются в виде более или менее выраженного локального усиления и деформации легочного рисунка. На томограммах в боковой или косой проекции доля, как правило, бывает неоднородно затемнена. В ней определяются множественные округлые или линейные просветления, являющиеся отображением просветов расширенных бронхов в продольном, поперечном и косых сечениях. Объем средней доли при поражении ее бронхоэктазами обычно уменьшен незначительно.
Характерна и томографическая картина мешотчатых и, особенно, кистевидных бронхоэктазов верхней доли. Они отображаются в виде множественных округлых и овальных полостей с более или менее тонкими (но не «волосяными») стенками и располагаются своей длинной осью по ходу соответствующих бронхов. Контуры бронхоэктазов гладкие, стенки в большинстве случаев четкие. Наблюдающаяся иногда нечеткость контуров обусловлена склеротическими изменениями легочной паренхимы или воспалительными изменениями в стенке бронхоэктаза и перибронхиальной ткани.
Как правило, кистовидные бронхоэктазы определяются на фоне склеротически измененной легочной ткани. Иногда кистовидные бронхоэктазы сочетаются с воздушными бронхиальными кистами. Томографическая картина их одинаковая. Ценным методом отличительного распознавания этих образований является бронхография: в отличие от воздушных бронхиальных кист кистовидные и мешотчатые бронхоэктазы хорошо контрастируются даже при позиционной бронхографии. Закончить описание томографической картины бронхоэктазов мы бы хотели указанием на то, что бронхоэктазы могут отображаться в виде лентовидных затемнений неправильной формы. При бронхографии контрастируется лишь часть бронхов. Эти лентовидные тени, как правило, не контрастируются, так как это расширенные бронхи, заполненные слизью и секретом. Лишь при удалении (отхаркивании) содержимого они контрастируются.
Таким образом, обзорная рентгенография и томография являются ценными методами диагностики бронхоэктазов. Однако лишь бронхография позволяет достоверно определить истинный объем поражения, что особенно необходимо при намечающейся операции. При этом бронхография обязательно должна быть выполнена с обеих сторон, лучше последовательно, а не одновременно.
В практической работе довольно часто возникает вопрос: делать ли бронхографию для исключения бронхоэктазов у больных с довольно выраженной клинической картиной, если у них на обзорных снимках и томограммах не выявляются изменения, характерные для бронхоэктазов? Опыт показывает, что при наличии клинических проявлений бронхографию производить следует, так как примерно в 1/4 наблюдений бронхоэктазы могут не выявляться с помощью других методов исследования. В части случаев соответствующую клиническую картину обусловливает хронический бронхит.
Бронхографическая картина бронхоэктазов весьма характерна. Наиболее часто встречаются смешанные бронхоэктазы, затем идут цилиндрические, представляющие собой трубкообразные расширения бронхов четвертого-шестого порядка. Далее в порядке уменьшения частоты следуют кистовидные и мешотчатые бронхоэктазы. Как показывают наши наблюдения, кистовидные бронхоэктазы, особенно расположенные в верхних долях, имеют чаще всего туберкулезный генез и возникают в результате посттуберкулезного сужения бронха. Мешотчатые бронхоэктазы на бронхограммах видны в виде слепо заканчивающихся, резко расширенных бронхов четвертого-шестого порядка, сближенных между собой и лишенных боковых ветвей (рис. 176).

176.
Мешотчатые бронхоэктазы нижней доли левого легкого
Мешотчатые бронхоэктазы нижней доли левого легкого. Бронхограмма.

При бронхографии, особенно кинематобронхографии, отмечаются и функциональные изменения. При бронхоэктазах наблюдается, на первый взгляд, парадоксальная картина: при незначительных, едва намечающихся цилиндрических бронхоэктазах в части случаев выявляется полная потеря дренажной функции бронхов и, наоборот, мешотчатые полости хорошо опорожняются [Розен Штраух Л. С, Хамзин А., 1969]. Кроме того, отмечаются ригидность бронхиальных стенок, изменение углов деления и другие функциональные признаки, выявляемые при хроническом бронхите, но резче выраженные.
Что касается локализации распространенности бронхоэктазов, то они весьма различны. Можно установить следующие закономерности: чем дольше течет процесс, тем он более распространенный; чаще всего поражается нижняя доля слева (в 6 раз чаще, чем справа), что обусловлено ее анатомо-функциональными особенностями; при поражении нижней доли слева в процесс часто вовлекаются бронхи язычка, при поражении бронхов средней доли — базально-передний и базально-медиальный бронхи; иногда бронхоэктазы имеются с обеих сторон, однако чаще с одной стороны определяются бронхоэктазы, а с другой — деформирующий бронхит. Нередко наблюдается хронический деформирующий бронхит в верхней доле, а бронхоэктазы — в нижней.
При планировании операции чрезвычайно важно точно определить объем поражения по бронхограммам в двух проекциях. Нередко наблюдаются случаи, когда оставляли один-два измененных сегмента, что сводило на нет эффект операции, в результате снова производили операцию, причем приходилось удалять все легкое.
Дифференциальная диагностика бронхоэктазов для рентгенолога в отличие от клиницистов, которые, как уже отмечалось, нередко ошибаются, — несложна. Стандартное рентгенологическое исследование, дополненное бронхографией, позволяет поставить точный диагноз. Некоторые затруднения возникают, когда необходимо дифференцировать резко выраженный деформирующий бронхит от нерезко выраженных бронхоэктазов. От мелких воздушных бронхиальных кист кистовидные бронхоэктазы отличаются тем, что очень хорошо контрастирующая. Воздушные бронхиальные кисты, которые, кстати, нередко сочетаются с бронхоэктазами, не контрастируются.
Следует помнить, что бронхоэктазы, как и хронический бронхит, могут быть обусловлены нарушением проходимости бронха при наличии инородного тела, злокачественной и доброкачественной опухоли. Во всех этих случаях на бронхо граммах бронхи на всем протяжении не прослеживаются. Проксимальный отрезок бронха не контрастируется, и дефект наполнения принимают за погрешность методики. В дистальных же бронхах определяются бронхоэктазы. Установить истинную природу заболевания помогают томография и бронхоскопия. Следует применять эти методы во всех случаях, когда при бронхографии не контрастировались либо контрастировал нс ь недостаточно крупные бронхи, а в мелких видны бронхоэктазы.
Дифференциальная диагностика кистовидных или мешотчатых бронхоэктазов и кистозной гипоплазии легкого в настоящее время остается нерешенным вопросом. Под кистозной гипоплазией легкого (поликистоз, кистозная болезнь легких, врожденная бронхоэктатическая болезнь и др.) понимают порок развития легкого или его части, обусловленный антенатальным недоразвитием легочной паренхимы, сосудов и бронхиального дерева и формированием кистозных полостей на разных уровнях бронхиального дерева, дистальнее субсегментарных бронхов [Путов Н. В. и др., 1980].
Как показал Ю. Н. Левашов (1978, 1980), наиболее достоверными признаками этого заболевания являются: отсутствие хрящевых пластинок в стенках кист; недоразвитие респираторных отделов легких; слабовыраженное воспаление в бронхах и паренхиме легкого, т. е. все это — морфологические критерии, выявляемые при тщательном гистологическом исследовании удаленной части легкого.
В то же время при бронхографии в отличие от истинных бронхиальных кист эти полости хорошо контрастируются, в связи с чем, на наш взгляд, невозможно пожизненно отличить их от обычных кистовидных или мешотчатых бронхоэктазов. По сути дела, кистозная гипоплазия — это те же бронхоэктазы, но как утверждают Ю. М. Левашов (1978), Н. В. Путов и соавт. (1980) и др., врожденного характера. Тактика ведения больных с кистозной гипоплазией также существенно не отличается от применяемой при обычной бронхоэктатической болезни, при которой в последние годы все шире применяют медикаментозное, бронхологическое, физиотерапевтическое и климатическое лечение, уделяя основное внимание обеспечению удовлетворительного дренажа бронхов [Baglin J. etal., 1981; Engelmann С, 1981].



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »