Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Абсцесс и гангрена легкого - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Абсцесс легкого представляет собой ограниченное, локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого. Отграничение гнойника от окружающей легочной ткани отличает абсцесс от относительно редко встречающейся гангрены легкого.
Абсцессы могут иметь гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождение. Наиболее часто встречаются мета- пневмонические и аспирационные абсцессы [Ермолаев В. Р., Полянский Г. Л., 1969]. А. П. Колесов и В. Л. Толузаков (1966) отмечают, что возникновению хронических абсцессов способствуют поздняя госпитализация больных острыми абсцедирующими пневмониями, отсутствие полноценного и направленного их лечения, выписка из стационара без полного клинического и рентгенологически доказанного выздоровления.
Абсцесс легкого чаще всего имеет вид крупного инфильтрата, ограниченного пределами одной доли. В раннем периоде, как отмечает А. И. Абрикосов (1947), абсцесс имеет неровную внутреннюю поверхность и стенки, размягченные и пропитанные гноем; в полости гнойника находится жидкий или более густой гной. В дальнейшем внутренняя поверхность абсцесса становится гладкой, стенка уплотняется и, гранулируя, способствует образованию гноеродной оболочки, как бы инкапсулирующей такой изолированный абсцесс. Толщина капсулы, так же как и зона реактивных изменений вокруг, могут колебаться в широких пределах.
Если абсцесс самопроизвольно опорожняется или его дренируют, он спадается и в дальнейшем при небольших размерах может быть полностью замещен соединительной тканью. Чаще же остается полость, сообщающаяся с бронхом, из которой продолжает выделяться гной. В части случаев внутренняя поверхность полости эпителизируется со стороны бронха.
Клинические проявления легочных абсцессов весьма многообразны и в значительной степени зависят от фазы заболевания (острый абсцесс или хронический), степени дренирования полости, протяженности патологических изменений, наличия секвестров, особенностей реактивности организма.
В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры до фебрильной, которое сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. Кашель в начале заболевания сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем кашель становится самым постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, которая часто имеет неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты колеблется в значительных пределах — от 50—100 до 1000 мл и более в сутки. Правда, в последние годы благодаря раннему применению сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, клинические проявления легочных абсцессов нередко бывают стертыми и не соответствуют морфологическим изменениям. В части случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пиопневмотораксом.

177.
Абсцесс легкого, в течение 2 мес. превратившийся в кисту.
а — прямая рентгенограмма; б- боковая томограмма

Отмечается явное преобладание среди больных мужчин в возрасте 20—50 лет, причем в последние годы наблюдается новая волна увеличения частоты абсцессов вообще и в этой возрастной группе в частности. Учащение этого заболевания на фоне интенсивной терапии сульфаниламидными препаратами и антибиотиками отмечавшееся в первые годы применения этих препаратов резкое уменьшение количества абсцессов, когда казалось, что пройдет совсем немного времени и это заболевание будет ликвидировано.
Существует большое количество довольно громоздких классификаций абсцессов легких. В практической работе целесообразно различать три стадии, абсцесса легкого: острый абсцесс, хронический абсцесс и очистившийся абсцесс (ложная киста). Правда, провести четкую грань между этими состояниями удается далеко не всегда, хотя в большинстве случаев это возможно.
Острым абсцессом следует обозначать неспецифическую воспалительную полость в легком с клиническими и рентгенологическими признаками активного воспалительного процесса с давностью заболевания не более 3 мес.
При хроническом абсцессе давность заболевания превышает 3 мес и постоянно или периодически наблюдается воспалительный процесс внутри и вокруг полости абсцесса.
При очистившемся абсцессе, или ложной кисте, наблюдаются тонкостенные частично эпителизированные полости без признаков активного воспаления. В части случаев можно наблюдать последовательные фазы эволюции абсцесса: острый абсцесс — хронический абсцесс — ложная киста. В некоторых случаях ложная киста формируется довольно быстро — за 1,5 — 2 мес, минуя стадию хронического абсцесса (рис. 177). Изредка ложные кисты обнаруживают при профилактическом осмотре.
Описанию рентгенологической картины абсцесса легких посвятили свои работы Л. Л. Гольст (1924), С. А. Рейнберг (1924), А. Е. Прозоров (1939), Е. Л. Кевеш (1941), Б. А. Цыбульский (1949), а в последние десятилетия — Г. А. Бурлаченко (1952), Г. Л. Воль-Эпштейн (1959, 1976) и др. Благодаря им рентгенологическая семиотика этого заболевания разработана достаточно полно. Исключением являются вопросы дифференциальной диагностики, которые наиболее интенсивно и продуктивно стали разрабатываться лишь в последнее десятилетие.
Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа [Федоров Б. П., Воль-Эпштейн Г. Л., 1976]. На втором месте по частоте стоит нижняя доля слева. Абсцесс может располагаться в любом отделе легких, но чаще поражаются задние II и VI сегменты [Гонцов И. А., 1962; Колесов А. П„ Толузаков В. Л., 1967]. Примерно у 10% больных абсцесс захватывает две смежные доли, у большинства же ограничивается одной долей или же сегментом, хотя воспалительная инфильтрация, не всегда хорошо определяемая рентгенологически, распространяется и на соседние участки легкого.
У 90% больных наблюдаются одиночные абсцессы легких. Множественные абсцессы являются результатом гематогенного распространения. При этом нередко наблюдается поражение других органов и систем, в частности костей (остеомиелит). Иногда неправильно как множественные абсцессы рассматривают стафилококковую деструкцию — самостоятельное заболевание со своеобразным течением и довольно благоприятным прогнозом.

178. Секвестр у наружной стенки хронического абсцесса в верхней доле правого легкого. Томограмма с поперечным направлением размазывания.
Форма абсцесса легких зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную форму имеют старые абсцессы [Бурлаченко Г. А., 1952]. Опыт показывает, что наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости — классическая картина, описанная еще Н. Rieder (1906), свидетельствует об остром процессе. С течением времени форма абсцесса значительно изменяется. Хронический абсцесс и ложная киста, как правило, приобретают неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей.
Размеры абсцессов — весьма вариабельны, но, как правило, они не бывают меньше 2—3 см, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике с периферическим раком и туберкуломой. Острые абсцессы нередко достигают гигантских размеров, занимая полностью или частично одну-две доли легкого. Что касается хронических абсцессов и ложных кист, то в большинстве случаев их максимальный размер колеблется в пределах от 4 до 10 см. Структура абсцесса зависит главным образом от наличия содержимого внутри полости. Как известно, до прорыва в бронх, т. е. в первые дни заболевания, тень абсцесса может быть довольно однородной, однако в дальнейшем при прорыве абсцесса в его полость проникает большее или меньшее количество воздуха. При этом воздух либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости абсцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости (см. рис. 177, а). Оптимальным методом изучения структуры абсцессов является томография, лучше в вертикальном положении больного.
Как правило, в абсцессе имеется одиночная полость, форма и размеры которой разнообразны. Большинство острых абсцессов характеризуется заметной динамичностью рентгенологической картины. В первые дни после прорыва гнойника в бронх форма полости обычно бывает неправильной. У одних больных она определяется в виде небольшого эксцентрически расположенного просветления, у других занимает весь объем поражения и содержит горизонтальный уровень жидкости. Стенки при этом неравномерны по толщине, с бухто- образными внутренними очертаниями. В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы, полость абсцесса принимает более или менее правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровными внутренними контурами.
Горизонтальный уровень жидкости наиболее часто встречается при остром абсцессе, но нередко выявляется и у больных с хроническим абсцессом и ложной кистой. При большом количестве содержимого в полости для исследования состояния стенок абсцесса целесообразно применять полипозиционное исследование, в том числе исследование на латероскопе. Это же относится и к определению секвестров [Хаспеков Г. Э., 1965]. Хорошие результаты дает также томография в вертикальном положении больного.
Секвестры наблюдаются у больных как с острым, так и с хроническим абсцессом. В отличие от жидкости, наличие которой не всегда свидетельствует об активности процесса, определение секвестра указывает на активную фазу воспалительного процесса. В большинстве случаев секвестры в полости абсцесса определяются наряду с горизонтальным уровнем жидкости, возвышаясь над ним или нарушая вид ровной горизонтальной линии.
Секвестры бывают множественными и одиночными. Они могут быть разных размеров: от маленьких (1 см и менее) до гигантских, выполняющих почти всю полость абсцесса (рис. 178). При этом большие одиночные секвестры, заполняя в той или иной степени полость абсцесса, придают его рентгенологической картине весьма характерный вид: на фоне круглого затемнения у одного из полюсов или на отдельных участках определяются участки просветления в виде полумесяца, серпа или прерывистого щелевидного сферического ободка. Этот признак, имеющий большое значение для дифференциальной диагностики, лучше всего выявляется при томографическом исследовании и лишь в том случае, когда томографический срез проходит через срединную плоскость абсцесса. На смежных срезах, проходящих касательно по отношению к секвестру, выявляется совсем иная картина. Применяя законы скиалогии, в частности «закон гармоничного развития кривой» [Шик Я. Л., 1967], по этим отображениям незаполненных секвестром участков можно составить весьма достоверное представление о всей полости гнойника, ее размерах и форме.
При острых абсцессах секвестры, равно как и другие проявления заболевания, отличаются заметной динамичностью, при хроническом — они длительно не изменяются. В редких случаях встречаются абсцессы в виде затемнения неправильной формы с единичными и множественными просветлениями в центре — картина, весьма напоминающая хроническую неспецифическую пневмонию.
Внутренние контуры полости в большинстве случаев ровные и четкие. Неровность контуров при острых абсцессах обусловлена пристеночными секвестрами и неотторгнувшимися некротическими массами; при хронических абсцессах и ложных кистах — многочисленными перегибами и деформацией стенки. Наружные контуры абсцесса, как правило, нечеткие. Правда, эта нечеткость у разных больных на различных участках стенки выражена неодинаково. Исключение составляют лишь отделы наружного контура, примыкающие к междолевой щели. Здесь можно наблюдать достаточно четкие контуры. Нечеткость контуров абсцесса и в этих отделах свидетельствует, как правило, о переходе воспалительного процесса на соседнюю долю. При остром абсцессе легкого наружные контуры более размыты, при хроническом и очистившемся они образованы множественными фиброзными тяжами, которые в виде лучей различной длины и ширины расходятся от полости в окружающую паренхиму. В редких случаях наружные контуры абсцесса бывают бугристыми, что создает определенные трудности при дифференциальной диагностике.
Окружающая легочная ткань при остром и хроническом абсцессе, как правило, изменена. При остром абсцессе обычно трудно провести границу между зоной воспаления и интактной легочной тканью, поскольку первая, постепенно сходя на нет, переходит в окружающую легочную ткань. При хроническом абсцессе и ложной кисте вокруг полости почти во всех случаях вокруг абсцесса удается обнаружить зону склеротических изменений. Отличить пневмосклероз от воспалительных изменений можно в большинстве случаев лишь при динамическом наблюдении: склеротические изменения, в противоположность воспалительным не подвергаются обратному развитию. В части случаев и вдали от абсцесса можно обнаружить бронхогенные отсевы в виде пневмонических очагов.
В корне легких в некоторых случаях можно определить гиперплазированные лимфатические узлы, а плевральная реакция чаще всего проявляется в виде ограниченного уплотнения и деформации костальной или междолевой плевры. Реже наблюдаются плеврит, эмпиема, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.

179.

Бронхографическая картина при абсцессе легкого. Контрастирование полости через несколько бронхов
При направленной бронхографии, когда катетер подводят довольно близко к полости абсцесса, ее удается контрастировать, независимо от того, острый абсцесс или хронический. Правда, хронические абсцессы и ложные кисты контрастируются намного легче и в этих случаях удается ввести контрастную массу в полость абсцесса иногда даже при позиционной бронхографии. Для абсцесса характерно контрастирование полости через два или несколько дренирующих бронхов (рис. 179), бронхи вокруг абсцесса деформированы, иногда контрастная масса поступает ретроградно в бронхиальные ветви, дренирующие абсцесс. В части случаев вокруг абсцесса легких располагаются единичные бронхоэктазы.
Направленную бронхографию применяют лишь при затруднениях в дифференциальной диагностике. Во всех остальных случаях при определении объема поражения, особенно перед предстоящей операцией, достаточно позиционной бронхографии. При этом следует учитывать, что в части случаев абсцесс развивается на фоне хронического деформирующего бронхита или бронхоэктазов.
По течению процесса все абсцессы можно разделить на три большие группы: прогрессирующие, с благоприятной динамикой и рецидивирующие.
При благоприятной динамике абсцесса, не содержащего секвестр может образовываться рубец (реже) или ложная киста (чаще) (рис. 180). Чем раньше дренирован абсцесс, тем быстрее и чаще наступает благоприятная динамика.
При рецидивирующем           течении обострение процесса обычно более всего проявляется                клинически, тогда как рентгенологически в этом время удается обнаружить лишь некоторое утолщение стенок и появление в полости содержимого.


180. Благоприятное течение абсцесса (a, б, в) с образованием рубца (г) и ложной кисты (д) [Коробов Б. И., 1972].
Абсцесс легкого, как правило, не требуется дифференцировать от периферического рака без распада. Лишь формирующийся гнойник, еще не прорвавшийся в бронх и дающий однородное затемнение, иногда может напоминать периферический рак. Однако выраженные клинические проявления, свойственные этому периоду болезни, и нечеткость тени на рентгенограммах и томограммах не оставляют сомнений в воспалительной природе заболевания. Правда, при так называемых блокированных абсцессах, когда бронх закупорен, также не видны полости распада, а при бронхографии можно выявить культю бронха. При этом на томограммах на фоне затемнения видны более плотные (гнездные) участки в тени инфильтрата, являющиеся отображением секвестрации и некроза. После неоднократных катетеризации бронхов пораженного участка удается дренировать и контрастировать полость. При периферическом и перибронхиальной узловатом центральном раке, как правило, опухоль имеет бугристые, хорошо очерченные контуры, легочная ткань вокруг нее изменена незначительно. При направленной бронхографии определяются культя бронха, истончение и узурация бронхов.
При периферическом раке с распадом, на который, по нашим наблюдениям, приходится не менее 1/3 случаев периферического рака, проводят дифференциальную диагностику между этими двумя заболеваниями. При этом следует иметь в виду периферический рак с центрально расположенной полостью распада.
В отличительном распознавании абсцесса и распадающегося периферического рака легкого важнейшее значение имеют такие рентгенологические симптомы, как характер наружных и внутренних контуров полости, толщина ее стенок, характер содержимого и состояние окружающей легочной ткани. Бугристое, неправильноокруглое затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветлением в центре и толстыми неравномерными стенками, иногда с секвестром, распложенное на фоне малоизмененной легочной ткани, часто с признаками лимфангита, достаточно характерно для периферического рака (рис. 181).

181.   Периферический рак с распадом. Томограмма.
182.   Абсцесс верхней доли левого легкого. Томограмма в боковой проекции. Верхнедолевой бронх не прослеживается; имеется затемнение, примыкающее к корню. Ретростенотический (на почве рака) характер абсцесса подтвержден бронхоскопически и оперативно.

При наличии горизонтального уровня жидкости, встречающегося и при периферическом раке, в пользу рака свидетельствуют бугристые, довольно четкие контуры и мало измене иная легочная ткань вокруг. Если диагноз остается неясным после стандартного исследования, то следует применить один из биотических методов исследования либо направленную бронхографию, при которой при периферическом раке выявляется симптом культи.
Большие трудности иногда встречаются при разграничении периферических раков и гигантских абсцессов (более 10 см). В этих случаях периферический рак иногда теряет четкость своих наружных контуров, однако бугристость остается. Бронхоскопия с биопсией в этих случаях, как правило, помогают установить диагноз, так как периферический рак таких размеров обычно дорастает до крупного, видимого через бронхоскоп бронха. Имеется определенная зависимость между толщиной стенок полости и характером ее контуров, с одной стороны, и ее природой — с другой. Так, J. Woodring и соавт. (1980) установили, что при толщине стенок менее 4 мм 92% полостей были доброкачественными и 8% злокачественными, при толщине 5—15 мм — соответственно 51 и 9% и при толщине более 15 мм — соответственно 5 и 95%. Из полостей с неровными контурами 81% были злокачественными и 19% — доброкачественными.
Большое значение имеет отличительное распознавание постпневмонического абсцесса и абсцесса, обусловленного наличием опухоли в бронхе. При этом в большинстве случаев речь идет о преимущественно эндо бронхиальном раке и лишь изредка — о доброкачественной внутрибронхиальной опухоли.
Практически в каждом случае при абсцессе легкого необходимо произвести стандартное рентгенологическое исследование, включающее томографическое исследование, в частности и для того, чтобы увидеть крупные бронхи и тем самым исключить ретростенотический абсцесс, развивающийся как осложнение центрально расположенной внутрибронхиальной опухоли. Признаками, позволяющими в первую очередь заподозрить не абсцесс, а центральный рак с ретростенотическим абсцессом, являются: расположение абсцесса близко к корню легкого; некоторое уменьшение объема доли и сегмента, в котором расположен абсцесс; несоответствие выраженной рентгенологической картины и относительно скудных клинических проявлений; рецидивирование абсцесса на одном и том же месте, на близком расстоянии от корня легкого. Рентгенологу следует помнить, что при этом в паренхиме легкого имеется истинный абсцесс, а не распавшийся рак, но этот абсцесс ретростенотический, вторичный, что подтверждается при томографическом, а затем и бронхоскопическом исследовании дренирующих бронхов.
Томография помогает уточнить диагноз (рис. 182). В случае необходимости данные томографии уточняют, используя бронхоскопию с биопсией и бронхографию.
По данным Б. С. Вихриева (1968), свыше 20% больных с абсцессом легкого длительное время обследовались и наблюдались в противотуберкулезных учреждениях, а у 4,8% больных, оперированных по поводу абсцесса, оказался туберкулез.
Следует иметь в виду возможность развития туберкулезных инфильтратов в стадии распада, которые рентгенологически проявляются в виде толстостенных полостей без уровней жидкости и секвестров, с довольно четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. Важным признаком, свидетельствующим в пользу туберкулеза, являются определяющиеся рядом с инфильтратом очаги отсева. Решающее значение принадлежит бактериологическому исследованию.
Необходимо дифференцировать ложные кисты от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и санированных каверн. Как уже отмечалось, рентгенологически ложные кисты проявляются в виде тонкостенных полостей, чаще одиночных, расположенных в задних сегментах легких. Форма их чаще неправильная, с множественными выступами и карманами. Нередко внутри обнаруживают перегородки. Стенки ложных кист на разных участках полости неодинаковы по толщине, что зависит от наличия и характера склероза окружающей легочной паренхимы. Внутренние контуры ложных кист в большинстве случаев четкие и ровные, а наружные очертания чаще всего неровные и полностью либо на большом протяжении нечеткие, что обусловлено фиброзными тяжами, радиально расходящимися от полости в окружающую паренхиму. Этот признак следует считать важным дифференциально-диагностическим критерием, свидетельствующим в пользу ложных кист. Они располагаются на фоне склероза, выраженного в различной степени. Иногда склероз носит очаговый характер, что затрудняет дифференциальную диагностику ложных кист с санированными кавернами.
При бронхографии ложные кисты, как правило, контрастируются, причем заполнение обычно происходит через несколько дренирующих бронхов. У большинства больных отмечается деформация бронхов в пораженной доле, сочетающаяся с неравномерным их расширением.
При типичной картине и наличии в анамнезе абсцесса или абсцедирующей пневмонии выявление ложной кисты не представляет труда и диагноз можно установить на основании результатов томографического исследования. Трудности, подчас непреодолимые, возникают лишь в единичных наблюдениях, когда ложные кисты локализуются в I—II сегментах на фоне очагового склероза. Отличить подобные ложные кисты от санированных каверн с помощью рентгенологического исследования в настоящее время невозможно, помочь в данном случае могут анамнестические и клинико-лабораторные данные.
Для дифференциальной диагностики множественных ложных кист и множественных воздушных тонкостенных полостей другого генеза необходимо применить бронхографию. Контрастирование полостей через несколько дренирующих бронхов делает диагноз ложных кист бесспорным и исключает другую патологию.
Иногда абсцесс может напомнить аспергиллему легких, и в части случаев приходится дифференцировать эти заболевания. Дело осложняется тем, что в ложной кисте может поселиться грибок. Рентгенологически аспергиллема определяется в виде одиночного образования, чаще всего располагающегося в I—II—VI сегментах. Она округлой или овальной формы, от 2 до 10 см и более в диаметре. Главный отличительный признак аспергиллемы — серп или воздушный ободок, образующийся в результате проникновения воздуха между стенкой полости и грибковым шариком — клубком мицелия (биссус). Этот ободок имеет разную форму, ширину и протяженность (рис. 183), на обзорных рентгенограммах он дифференцируется у верхнего полюса тени, а на томограммах видно, что он окаймляет клубок мицелия со всех сторон (рис. 184). При изменении положения больного биссус может смещаться. Внутренний контур аспергиллемы, так же как и абсцесса, обычно более четкий и гладкий, чем наружный.
Наличие вокруг аспергиллемы зоны пневмосклероза обусловливает ее сходство с абсцессом, но отсутствие соответствующих клинических проявлений, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени позволяют довольно уверенно диагностировать аспергиллему. Значительное увеличение размеров тени при обострении процесса, наоборот, свидетельствует в пользу абсцесса легкого. При бронхографии в ряде случаев удается ввести контрастную массу в полость аспергиллемы и создать симптом контрастной каймы.

183. Схематическое изображение различных вариантов рентгенологической картины аон^ргыллем.
В большинстве случаев удается разграничить абсцесс и фокус хронической пневмонии. При абсцессе, как правило, преобладает одна полость распада, он лучше отграничен от окружающей легочной ткани, для него более характерен уровень жидкости и сформированные секвестры. То же касается отличительного распознавания абсцесса и абсцедирующей пневмонии, острого воспалительного процесса и нагноения, которое в дальнейшем может перейти либо в абсцесс, либо в хроническую неспецифическую пневмонию. Однако в ряде случаев (по нашим данным, примерно в 10% случаев) не удается провести уверенного разграничения абсцесса и фокуса хронической неспецифической пневмонии, имеющего круглую форму.
Иногда за абсцесс принимают воспалившиеся и нагноившиеся бронхиальные кисты. Однако в этих случаях воспалительный процесс локализуется в основном в стенке кисты: стенка утолщается, увеличивается содержимое кисты, а окружающая легочная ткань интактна или мало изменена. При абсцессе окружающая легочная ткань изменяется значительно больше, а наружные контуры абсцесса нечеткие.
Гангрена легкого — омертвение и гнилостное расплавление участка легкого без четкого отграничения от окружающих тканей.
Патологоанатомическая картина гангрены обусловлена диффузным омертвением легкого на большом протяжении без демаркационной зоны вокруг него; гангренизированный участок без резких границ переходит в размягченную ткань, которая в свою очередь без выраженной границы переходит в нормальную легочную ткань. Легочная паренхима и бронхи отмирают и расплавляются, а более стойкие сосудистые ветви определяются в виде тяжей. Отличительными признаками гангрены легкого являются кашель и выделение мокроты с гнилостным запахом. Вообще же клиническая картина более выражена, чем при остром абсцессе легкого. В последние годы мы все же встречаемся не с гангреной легкого, а с гигантскими так называемыми гангренозными абсцессами легкого [Паламарчук В. П., Гордеева Т. Я., 1980]. От разлитой гангрены эти процессы отличаются тем, что они ограничены, хотя и занимают подчас огромное пространство. Больные поступают в тяжелейшем состоянии, с высокой температурой, легочно-сердечной недостаточностью, выделяют большое количество гнилостной мокроты с запахом. Рентгенологически определяется затемнение неправильной формы, занимающее большую часть или все легкое. Наружные контуры затемнения нечеткие, а внутренние более четкие. Видны обширный уровень жидкости и секвестры больших размеров (рис. 185). Как показал Г. Л. Некрич (1979, 1982), речь идет о гигантских абсцессах, осложненных эмпиемой, а видимая на рентгенограмме огромная полость — единая для абсцесса и эмпиемы. Однако и при таких абсцессах консервативная терапия, включающая абсцессоскопию, пункцию, бронхоскопию, позволяет излечить этих больных. При благоприятном течении процесса на месте этих абсцессов образуются ложные кисты, которые могут годами не обостряться.


185. Гигантский гангренозный абсцесс, занимающий всю нижнюю долю левого легкого. Внутри полости абсцесса у его медиальной стенки имеется больших размеров секвестр, внизу — горизонтальный уровень жидкости. а — прямая рентгенограмма; б — компьютерная томограмма.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »