Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Хроническая неспецифическая пневмония - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

В последние десятилетия появилась тенденция объединить под термином «хроническая неспецифическая пневмония» разнообразные заболевания, вплоть до деформирующего бронхита, диффузного пневмосклероза и эмфиземы. В это же понятие включается и бронхоэктатическая болезнь (хроническая неспецифическая пневмония III по Минской классификации). Однако многие хирурги, терапевты, рентгенологи, патологоанатомы [Стручков В. И., 1967; Колесов А. П., 1970; Ищенко Б. И., 1983; Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Казак Т. И., 1971; Коробов В. И., 1972; Углов Ф. Г., 1976; Путов Н. В., 1975; Аншелевич Ю. В., 1979, и др.] не согласны с такой расширительной трактовкой этого заболевания.
По нашему мнению, под хронической неспецифической пневмонией следует понимать ограниченный воспалительный процесс в легких, характеризующийся необратимым поражением всех его структур с развитием гнойно-некротических фокусов, разрастанием соединительной ткани и очагов продуктивного воспаления. Хроническая неспецифическая пневмония — это понятие, обязательно включающее хроническое воспаление, разрастание соединительной ткани и абсцедирование (деструкцию).
От хронической пневмонии следует отличать бронхоэктатическую болезнь, хотя, как правило, и при ней имеются единичные бронхоэктазы. Несмотря на то что бронхи, находящиеся в зоне воспаления, деформированы порой резко, это не деформирующий бронхит. Участки абсцедирования еще не дают права относить хроническую неспецифическую пневмонию к абсцессам, хотя в части случаев она заканчивается формированием абсцесса. Наконец, хотя одним из непременных компонентов этого заболевания является развитие соединительной ткани, это не фиброз или цирроз легкого. При склерозе (циррозе), как правило, отсутствует активное воспаление, и он является исходом специфического или неспецифического воспалительного процесса. Следовательно, несмотря на то что при хронической пневмонии имеется и деформация бронхов, и единичные бронхоэктазы, и мелкие полости нагноения, и пневмонические участки, и разрастание соединительной ткани, она является самостоятельным заболеванием именно из-за сочетания всех этих элементов. Когда же один из них (например, деформация бронхов, бронхоэктазы, склероз, нагноение) преобладает, мы говорим соответственно о деформирующем бронхите, бронхоэктатической болезни, склерозе (циррозе), абсцессе. Не нужно, конечно, забывать, что при хронической неспецифической пневмонии имеется фокус вяло текущего хронического воспаления, который и определяет во многом «лицо» этого заболевания.
Хроническим процесс принято считать через 3 мес после начала заболевания. Следует, однако, отметить, что время, за которое процесс из острого переходит в хронический, может колебаться от 3—4 нед до 6—7 мес.
Учащение случаев хронической неспецифической пневмонии в первую очередь связано с неправильным лечением острых пневмоний, поздней госпитализацией и ранней выпиской больных [Дружинина В. С, 1965, и др.]. Поданным В. И. Стручкова и В. А. Сахарова (1969), 82% больных острой пневмонией лечили антибиотиками, чувствительность к которым у 41% из них полностью отсутствовала, а у 41% была слабо выражена. В. В. Дубелей и соавт. (1970) у 72,2% наблюдавшихся ими больных отметили значение в развитии заболевания таких факторов, как переохлаждение, курение, употребление алкоголя.
Патологоанатомическая картина характеризуется наличием очагов продуктивного воспаления в легком и бронхах, участков абсцедирования и карнификации, а также прогрессирующим разрастанием соединительной ткани [Вайнберг С. Б., 1961]. В крупных сосудах выявляются признаки атеросклероза, липоидоза и эластоза, в средних и мелких — утолщение интимы, гипертрофия мышечного слоя и склероз адвентиции [Ступина А. С, 1961].
Целесообразно различать, учитывая разное соотношение воспалительных элементов и деструкции, преимущественно продуктивную и преимущественно деструктивную хроническую неспецифическую пневмонию; абсцедирование наблюдается при обеих формах, но намного более выражено при преимущественно деструктивной форме, которая встречается значительно чаще.
Клиническая картина зависит от стадии и распространенности процесса. В относительно редких случаях больные хронической пневмонией не предъявляют никаких жалоб либо отмечают недомогание и субфебрильную температуру. Заболевание в подобных случаях иногда случайно выявляют при профилактических осмотрах, из-за чего оно получило название «пневмония рентгеновских лучей». И. Г. Туркина (1968) из выявленных при флюорографии 2043 больных с пневмонией у 15% из них отметила ее бессимптомное течение.
Чаще хроническая пневмония характеризуется рецидивирующим течением, когда периоды обострения сменяются периодами благополучия, а последние с течением болезни постепенно укорачиваются. Наиболее постоянными симптомами хронической неспецифической пневмонии является кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и кровохарканье. Характерна наклонность к прогрессированию. Заболевают чаще мужчины старше 20 лет, женщины болеют значительно реже (1:10). Очаг поражения при хронической неспецифической пневмонии может занимать долю или сегмент, повторяя их форму или выглядеть в виде более или менее круглого фокуса затемнения (рис. 186, 187).
Сегментарно-долевая форма хронической неспецифической пневмонии встречается в большинстве случаев, однако процесс крайне редко имеет строго долевую или сегментарную протяженность. Как правило, наблюдается поражение части одной доли. Процесс имеет тенденцию распространяться через междолевую щель на соседнюю долю. Поражается преимущественно верхняя доля справа, обе нижние доли, а из сегментов — VI и II.
Размеры пораженной доли или сегмента уменьшены. Контуры четкие лишь на участках, совпадающих с междолевыми щелями, и то лишь при условии, что процесс не переходит на соседнюю долю. Остальные границы затемнения нечеткие и неровные.


186.                 Хроническая неспецифическая пневмония шаровидной формы. Правосторонняя боковая томограмма.
187.                 То же наблюдение, что на рис. 186, при направленной бронхографии, Контрастирована полость, дренируемая несколькими бронхами.

Структура долевых и сегментарных затемнений при хронической неспецифической пневмонии, как правило, неоднородна, что особенно хорошо видно на томограммах. Это обусловлено наличием полостей распада небольших размеров, полностью или частично очистившихся от содержимого.
В. И. Коробов выделил пять вариантов томографической картины, первые два из которых встречаются при долевых поражениях, остальные — при сегментарных (рис. 188). Полости, как правило, множественные, небольших размеров (по сравнению со всем затемнением) внутренние стенки их лучше очерчены, чем наружные контуры всего затемнения. Лишь в редких случаях в них обнаруживают жидкость и секвестры. В большинстве случаев имеется реакция плевры в виде ее утолщения.
В корне легких выявляют гиперплазию регионарных лимфатических узлов, а у 25% больных — кальцинаты в узлах. Не исключено, что посттуберкулезный склероз клетчатки корня обусловливает в части случаев особенно неблагоприятное течение хронической пневмонии.

Округлая форма фокусов хронической пневмонии видна обычно только в одной проекции, чаще в прямой. В другой проекции их форма приближается к треугольной или правильно-овальной (рис. 189). Чаще поражаются задние сегменты. Структура тени шаровидных фокусов хронической пневмонии, так же как и долевых и сегментарных процессов, в большинстве случаев неоднородна. Можно выделить три варианта томографической картины (рис. 190).
Наиболее часто на фоне тени выявляются множественные мелкие полости распада неправильной формы, расположенные эксцентрично, с относительно четкими, но неровными внутренними контурами. У некоторых больных на фоне тени выявляются просветы мелких бронхов в продольном или орто град ном сечении. Иногда удается видеть полости распада и изображение мелких бронхов, — картину, напоминающую швейцарский сыр. Наружные контуры фокусов хронической пневмонии нечеткие и неровные. Обращает на себя внимание выраженная лучистость контуров, обусловленная множественными фиброзными тяжами, которые в виде отростков расходятся в окружающую паренхиму и к плевре. Примерно у 1/3 больных контуры бугристые, в редких случаях бывает видна вырезка, напоминающая симптом, выявленный L. Rigler (1955) при периферическом раке. Окружающая легочная ткань, как правило, склеротически изменена, что и обусловливает описанную лучистость контуров. Плевра, расположенная рядом с фокусом воспаления, уплотнена, утолщена, втянута.
Иногда довольно трудно отличить круглые фокусы хронической неспецифической пневмонии от плохо дренированных абсцессов легкого. Это сложно сделать не только на основании тщательного рентгенотомографического исследования, но и при изучении удаленных участков легкого. К тому же, видимо, не так уж редко к моменту операции на месте фокуса хронической пневмонии может сформироваться абсцесс.

189. Схематическое изображение так называемых округлых фокусов хронической пневмонии в прямой (а) и боковой (6) проекциях. В одной из проекций они имеют треугольную форму.
Результаты бронхографии в некоторых случаях имеют большое значение в дифференциальной диагностике обоих видов хронической неспецифической пневмонии — сегментарно-долевой и шаровидной. При направленной бронхографии в большинстве случаев контрастное вещество проникает в полости деструкции через несколько дренирующих бронхов, которые, как правило, деформированы и цилиндрически расширены. Иногда в полость открываются ветви бронхов смежных сегментов. Лишь при расположении очага поражения субплеврально и невозможности подвести к нему катетер не удается контрастировать полости деструкции, видимые на томограммах. В этих случаях необходима повторная бронхография, которую производят после более тщательной подготовки к исследованию и 2-3- недельного лечения больного. Вблизи воспалительного фокуса, а также в смежных сегментах нередко удается выявить вторичные бронхоэктазы, чаще всего цилиндрические.
При позиционной бронхографии относительно нечасто удается контрастировать полости деструкции. В некоторых случаях при этом исследовании определяется ложная культя, обусловленная задержкой контрастной массы в месте закупорки бронхов секретом, гноем, слизистой пробкой и т. д. (рис. 191). Роль ангиопульмонографии в диагностике и дифференциальной диагностике хронической неспецифической пневмонии невелика.
Дифференцировать хроническую пневмонию приходится от центрального и периферического рака легкого, инфильтративно-пневмонического туберкулеза и некоторых других заболеваний.
Учитывая нередко встречающиеся в практической работе трудности в отличительном распознавании хронической неспецифической пневмонии, мы остановимся на этом вопросе более подробно.

190. Варианты (а, б, в; томографической картины хронической неспецифической пневмонии шаровидной формы.

191. Позиционная (а) и направленная (б) бронхография у больного хронической неспецифической пневмонией. Направленная бронхография позволила контрастировать систему полостей в верхней доле правого легкого. Операция.

Хроническая неспецифическая пневмония и острая затянувшаяся пневмония. При обычном течении острой пневмонии ее вряд ли нужно дифференцировать от хронической. В случае возникновения затруднений можно основываться на трех факторах: продолжительности болезни, динамике процесса, рентгенологической картине. Продолжительность острой пневмонии, как правило, до 4—5 нед, затянувшейся — до 3 мес. Конечно, это средние цифры, но в большинстве случаев они могут быть отправными пунктами в дифференциальной диагностике. Так, если перед нами больной с долевым или сегментарным затемнением, без видимых полостей распада, который заболел 3—4 нед назад, то навряд ли стоит думать о хронической неспецифической пневмонии.
Особое значение имеет характер динамики процесса, который зависит в основном от двух факторов — от сопротивляемости (защитных сил) организма и лечения. Если при острой и затянувшейся пневмонии наблюдается благоприятное течение процесса, заканчивающееся рассасыванием, то при хронической пневмонии под влиянием лечения в лучшем случае наступает стабилизация и происходит лишь небольшое рассасывание воспалительных изменений. Правда, следует отметить некоторую относительность обоих перечисленных факторов. Нам приходилось наблюдать больных, которые поступали в клинику с диагнозом хронической пневмонии после 4 мес лечения в стационаре и позже. И буквально в течение месяца в хирургической клинике с помощью больших доз антибиотиков, проведения нескольких лечебных бронхоскопий, введения лекарственных веществ через зонд непосредственно в очаг поражения,  рационального применения физических методов лечения удавалось добиться полного или почти полного рассасывания процесса и избежать операции. Казалось бы, по всем показателям существовал хронический необратимый процесс, однако примененное лечение и наступившая вслед за ним динамика показывали, что на самом деле у больных была не истинная хроническая, а затянувшаяся пневмония.
Какое значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенологическая картина? Как уже отмечалось, хроническая пневмония бывает в основном двух видов — преимущественно продуктивная (ее картина мало чем отличается от проявлений обычной крупозной пневмонии) и преимущественно деструктивная (сходную картину дает острая абсцедирующая пневмония). Для острой пневмонии характерны отсутствие рецидивов, непродолжительность заболевания, благоприятное течение под влиянием лечения и, как правило, отсутствие полостей распада и бронхоэктазов в зоне затемнения. Для затянувшейся пневмонии характерны те же признаки, однако продолжительность заболевания превышает 4—5 нед. Для хронической пневмонии характерен длительный анамнез, рецидивирующий характер заболевания, малая эффективность лечения и наличие в зоне затемнения одной или, чаще, нескольких полостей, иногда сообщающихся между собой, и расширенных бронхов — хронического бронхита и бронхоэктазов. Следует также иметь в виду, что в большинстве случаев при острой пневмонии, если только не наступило абсцедирование, мокрота слизистая, а при хронической, как правило, гнойная с запахом.
Как известно, в 3/4 случаев хроническая пневмония начинается с острой, которая в силу различных обстоятельств принимает неблагоприятное течение. Чаще всего этому способствует неправильное, кратковременное, беспорядочное лечение. Наступают абсцедирование и рецидивы воспаления, которые постепенно приобретают хроническое течение. Все же даже в таких «классических» случаях, когда рецидивирующий характер воспаления и его рентгенологическая картина, казалось бы, не оставляют сомнений в диагнозе хронической пневмонии, следует провести месячный курс очень интенсивного лечения, которое как уже отмечалось, иногда приводит к поразительным результатам, заставляя в корне пересмотреть вопрос и о диагнозе «хроническая пневмония», и о тактике лечения. Важно лишь при такой благоприятной динамике процесса довести его либо до полного рассасывания, либо до склероза с образованием одной или нескольких ложных кист. Если же выписать больного, когда у него еще имеется воспаление, то он, как показывает опыт, вскоре возвращается с новой вспышкой процесса, которую уже не удается купировать.
От абсцедирующей пневмонии хроническая неспецифическая пневмония отличается тем, что при абсцедирующей пневмонии наблюдается острый процесс, а при хронической пневмонии отмечаются длительный анамнез и уменьшение в объеме участка легкого вследствие развития склероза, хотя полости распада и воспаление характерны для обоих заболеваний. Абсцедирующая пневмония, вследствие того, что это острый процесс, характеризуется динамичностью, а при хронической пневмонии отмечается в основном статичность процесса.
Хроническая неспецифическая пневмония и рак легкого. Рак легкого, особенно центральная его форма — основное заболевание, от которого приходится дифференцировать хроническую неспецифическую пневмонию. Достаточно сказать, что, по нашим данным, более 1/3 (35,6%) больных с хронической пневмонией госпитализируют с диагнозом рака легкого либо подозрением на него. В то же время диагноз хронической пневмонии ставили у наблюдавшихся нами больных центральным раком легкого в период обследования, а 25,2% больных поступили с этим диагнозом в клинику, это неудивительно, если учесть, что при центральном раке дистальнее места закупорки бронха имеется пневмонит, обусловливающий весьма сходную с хронической пневмонией клинику. Правда, в клинической картине есть и различия, которые, хотя и не позволяют исключить рэк легкого, однако помогают выбрать наиболее правильную тактику исследования.
Острое начало заболевания, рецидивирующее течение и, особенно кашель с гнойной зловонной мокротой, а также выраженный лейкоцитоз, хотя могут быть и при центральном раке легкого и хронической неспецифической пневмонии. В связи с этим у больных с подобными клиническими проявлениями целесообразно вслед за томографией применять направленную бронхографию. В то же время малая выраженность перечисленных симптомов либо их полное отсутствие более характерно для рака легкого, для подтверждения которого предпочтительнее применять биоптические методы. Такая тактика, проверенная временем, предпочтительна потому, что если при центральном раке с помощью биоптических методик (бронхоскопия с биопсией, катетеризационная биопсия) удается подтвердить рак легкого в 90—95% случаев, то при хронической пневмонии, как правило, результат будет отрицательным, т. е. в гистологическом и цитологическом заключении будет отмечено, что данных о наличии рака нет или «в присланном материале — элементы хронического воспаления». Однако при этом нет гарантии, что материал взят из самого патологического участка, а не рядом, где и при заведомом раке могут быть получены элементы неспецифического воспаления. С. помощью же направленной бронхографии при хронической неспецифической пневмонии удается не только отвергнуть диагноз центрального рака легкого, но и точно доказать наличие хронической неспецифической пневмонии. Лишь в том случае, если этого сделать не удается, приступают к бронхоскопии с биопсией или катетеризационной биопсии в зависимости от уровня поражения.


192.Хроническая неспецифическая пневмония верхней доли правого легкого. Прямая рентгенограмма (а). На томограмме (б) определяется свободный просвет верхнедолевого бронха, переходящего в сегментарный. Верхушечный сегментарный бронх дренирует большую полость распада. Операция.

Из изложенного в соответствующих разделах, посвященных центральному раку и хронической пневмонии, ясно, что при обоих заболеваниях имеется хроническая неспецифическая пневмония: при центральном раке — вторичная, при хронической неспецифической пневмонии первичная, т. е. не обусловленная изменениями в приводящем, вентилирующем долю или сегмент бронхе. В этом случае, как и при дифференциальной диагностике центрального рака с острой пневмонией, важно выявить тень опухоли и культю (ампутацию) бронха при центральном раке и проходимость бронха (долевого, сегментарного) и отсутствие перибронхиального узла при хронической пневмонии. Этого добиваются применением срединных и косых или боковых томограмм. На томограммах выявляются также и изменения в самом легком. В отличие от острой пневмонии, при которой на томограммах видны лишь просветы бронхов, при хронической пневмонии на томограммах обнаружены многочисленные полости распада и дренирующие их бронхи, то с помощью лишь этого исследования удается поставить диагноз хронической неспецифической пневмонии (рис. 192). Если же долевой и сегментарный бронх на томограммах обрываются, не соединяются. с просветом более мелких бронхов, расположенных на фоне затемнения (именно на фоне затемнения хорошо видны на томограммах просветы мелких бронхов), то следует сразу же приступать к диагностической направленной бронхографии.
При центральном раке будет выявлена культя либо резчайшее сужение дренирующего бронха. При хронической неспецифической пневмонии долевой и сегментарные бронхи полностью проходимы, хорошо контрастируются полости распада и бронхоэктазы. При этом полости распада нередко сообщаются между собой, образуя так называемые коммуникационные бронхоэктазы, т. е. налицо патогномоничная для хронической неспецифической пневмонии бронхографическая картина. Даже при редко встречающейся преимущественно продуктивной хронической пневмонии при направленной бронхографии удается контрастировать, кроме приводящего бронха, хотя бы одну или несколько, пусть мелких, полостей распада, что чрезвычайно важно для установления диагноза. Если все бронхи контрастированы, но полости распада и бронхоэктазы не выявлены, то следует предпринимать целенаправленные поиски разветвленного рака легкого или аденоматоза, особенно если бронхи в зоне затемнения не расширены, а сужены, лишь после неоднократного получения отрицательных ответов можно установить диагноз хронической или затянувшейся пневмонии продуктивного типа. Желательно, чтобы таких больных проконсультировал хирург, и не следует надолго откладывать операцию, так как диагноз все же нужно считать сомнительным.
Фокусы хронической неспецифической пневмонии приходится иногда дифференцировать от периферического рака в фазе мелко-  и крупнофокусного распада. Опухоль при периферическом раке легкого в отличие от фокусов хронической пневмонии имеет более или менее правильную округлую форму в двух проекциях и более четкие бугристые наружные контуры. На ее фоне обычно не удается обнаружить изображение просветов бронхов. В сомнительных случаях диагноз подтверждают с помощью селективной бронхографии либо биотических исследований. Полости распада периферического рака в отличие от фокусов хронической пневмонии, как правило, не контрастируются.
Трудно иногда осуществить дифференциальную диагностику хронической неспецифической пневмонии с относительно редко встречающейся и еще недостаточно изученной своеобразной формой рака легкого — злокачественным аденоматозом, или бронхиоло-альвеолярным раком. Имеется в вину ограниченная узловатая форма последнего. Эта форма рака, которую относят по гистологическому строению к аденокарциноме, обычно начинает расти из бронхиол и постепенно заполняет альвеолы. При этом часть альвеол некоторое время остается непораженными и содержит воздух, что на томограммах обусловливает просветление в толще узла, имитирующее полости распада. Именно их приходится дифференцировать от шаровидных фокусов хронической пневмонии. Трудности дифференциальной диагностики увеличиваются в связи с тем, что узел аденоматоза, как и фокус шаровидной хронической пневмонии, как правило, не бывает округлым в двух проекциях, контуры его могут быть нечеткие, а при бронхографии не выявляется культя крупного бронха, поскольку изменения начинаются в бронхиолах.
Отсутствие клинической картины пневмонии, выявление на томограммах бугристости контуров, вхождение в образование мелких бронхов, их истончение и обрыв, отсутствие контрастирования кажущихся полостей распада позволяют при достаточном опыте исключить хроническую пневмонию и заподозрить аденоматоз. Точный диагноз устанавливают с помощью биотических исследований (трансторакальная пункция, катетеризация). В сомнительных случаях предпочтительно оперировать этих больных, производя срочное гистологическое исследование во время вмешательства.
Хроническая неспецифическая пневмония и туберкулез легких. Дифференциальная диагностика ограниченного цирроза и хронической неспецифической пневмонии обычно не вызывает трудностей. В отличие от хронической неспецифической пневмонии, больные с ограниченным циррозом не имеют яркого анамнеза наги отельного процесса, часто не предъявляют жалоб. В рентгенологической картине цирроза имеется достаточно много «опорных пунктов» для дифференциальной диагностики: резкое уменьшение доли или сегмента, отсутствие при бронхографии резко расширенных бронхов и контрастирования множественных полостей распада. К тому же следует учесть, что в отличие от хронической неспецифической пневмонии, которая, как правило, захватывает только часть сегмента или сегментов легкого и имеет тенденцию к распространению через междолевую щель, цирротический процесс, как правило, поражает анатомическую единицу легкого (долю, сегмент) и не переходит за междолевую щель. Некоторые трудности возникают при распознавании цирроза и затянувшейся пневмонии в средней доле.
Намного сложнее провести дифференциальную диагностику между хронической пневмонией и инфильтративно-пневмоническим туберкулезом типа казеозной пневмонии. В обоих случаях заболевание может начаться остро и протекает долго, с ремиссиями и обострениями. Конечно, наиболее доказательный фактор — неоднократное обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при казеозной пневмонии. Если же они не выявлены, то отличительное распознавание должно базироваться на следующих признаках: для хронической неспецифической пневмонии в отличие от казеозной характерна гнойная мокрота, часто с запахом; на томограммах в двух проекциях при казеозной пневмонии довольно часто удается увидеть туберкулезные очаги как в зоне затемнения, так и рядом; бронхография при хронической пневмонии выявляет множественные бронхоэктазы и контрастирование систем полостей, а при казеозной пневмонии бронхи изменены далеко на в такой степени: часть из них сужена, часть умеренно расширена; полости, как правило, не контрастируются. Следует подчеркнуть, что бронхографию как метод дифференциальной диагностики этих заболеваний следует использовать лишь в крайнем случае и обязательно под защитой противотуберкулезных препаратов; при бронхоскопии иногда удается увидеть специфические изменения в крупных бронхах при казеозной пневмонии.
Следует еще раз подчеркнуть, что крупные бронхи (долевые, сегментарные) при обоих процессах проходимы, на основании чего сразу же исключают центральный рак легкого. Во время исследования необходимо неоднократно проводить забор мокроты, в том числе и во время зондирования бронхов.
Хотя и редко, но приходится дифференцировать шаровидный фокус хронической неспецифической пневмонии от туберкуломы или круглого туберкулезного инфильтрата больших (более 5—6 см) размеров. Отличительными признаками, свидетельствующими в пользу туберкуломы или туберкулезного инфильтрата, является обсеменение, характерная для туберкуломы форма полости распада и отсутствие при бронхографии контрастирования полости через два бронха и более. Для туберкулом, даже больших размеров, нехарактерны клиника нагноения и кровохарканье.
Производя целенаправленное исследование при туберкулезном характере затемнения, имеющего круглую форму, микобактерий туберкулеза в конце концов обнаруживают в мокроте.
Хроническая неспецифическая пневмония и инородные тела. Как уже отмечалось, наиболее часто неконтрастные инородные тела бронхов обнаруживают совершенно неожиданно у детей и подростков. Кстати, у них хроническая неспецифическая пневмония встречается довольно редко, поэтому, если у ребенка или подростка имеется фокус хронической пневмонии, особенно в нижних долях, следует заподозрить в первую очередь наличие внутрибронхиального инородного тела и целеустремленно его искать. В специализированных учреждениях сразу же после томографии в двух проекциях, при которой выявляют довольно типичную картину хронической пневмонии, следует произвести бронхоскопию, предупредив бронхолога о направлении поисков. Инородные тела растительного происхождения обусловливают наиболее тяжело протекающую пневмонию: Как правило, бронх бывает закупорен не полностью, поэтому на томограммах и бронхограммах он проходим. Решающую роль, следовательно, имеют тщательно собранный анамнез и результаты бронхоскопии. Рентгеноконтрастные инородные тела хорошо видны на томограммах.
Камни бронхов, закупоривающие просвет бронха полностью или частично, чаще выявляются у взрослых, диагностика их не представляет трудностей при правильном проведении томографии. Как уже отмечалось, клинически эти камни чаще симулируют рак или туберкулез, но изредка в зоне обструктивного пневмонита разыгрывается нагноение. В этих случаях ставят диагноз абсцесса легкого или абсцедирующей пневмонии. Наличие в просвете бронха на прямых и боковых (косых) томограммах интенсивной тени конкремента сразу же объясняет причину нагноения.
Хроническая неспецифическая пневмония и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли. Клиническая картина при обоих заболеваниях может быть весьма сходной, так как в некоторых случаях при внутрибронхиальных доброкачественных опухолях происходит нагноение в зоне пневмонита с соответствующей клинической картиной. Правда, мокроты, как правило, все же намного меньше, чем при хронической пневмонии соответствующей протяженности.
На обзорных снимках эти два заболевания выглядят весьма сходно, однако на томограммах проявляются различия: если при доброкачественных опухолях в просвете бронха видна дополнительная тень, полностью или частично закупоривающая его просвет, то при хронической пневмонии просвет бронха свободен и видно его продолжение в свободные просветы мелких бронхов, дренирующих полости распада. При бронхографии наиболее часто обнаруживают культю бронха с выпуклым контуром либо обмазывание стенки опухоли с нескольких сторон. В части случаев удается проникнуть части контрастной массы дистальнее самой опухоли и контрастировать систему бронхоэктазов и полостей в зоне пневмонита. Гистологическое подтверждение диагноза доброкачественной опухоли может быть получено лишь путем проведения бронхоскопии с биопсией.
Хроническая неспецифическая пневмония и ателектатические бронхоэктазы и экссудативный плеврит. На обзорном снимке, а иногда и на томограммах так называемые ателектатические бронхоэктазы могут дать картину, сходную с таковой при хронической неспецифической пневмонии, не говоря уже об очень похожей клинической картине рецидивирующего несколько раз в году воспалительного нагноительного процесса. Эти заболевания легко отличить с помощью позиционной бронхографии. При ателектатических бронхоэктазах наблюдается характерная картина расширенных бронхов, собранных в пучок. Полостей распада, как правило, нет. В большинстве случаев поражаются нижние доли у детей.
Что касается свободного плеврита, то, во-первых, он дает очень интенсивную и однородную тень с косой верхней границей и смещением органов средостения в здоровую сторону; во-вторых, уже исследование на латероскопе позволяет поставить диагноз. Осумкованный плеврит не смещается, но тень его в отличие от хронической пневмонии однородная, а при бронхографии бронхи не входят в область затемнения, а отдавливаются, оттесняются, хотя на концах некоторых из них и могут быть нерезко выраженные расширения — результат вовлечения бронхов в воспалительный и склеротический процесс, вторично развивающийся в легочной ткани.
Дифференцировать осумкованный экссудат (чаще всего он осумковываются у задней или боковой поверхности грудной клетки) от хронической неспецифической пневмонии, кроме пункции толстой иглой, помогает эхография. С помощью ультразвуковой диагностики удается уверенно определить свободную или осумкованную жидкость [Кrорр R, 1981].
Хроническая неспецифическая пневмония и пневмосклероз. Хотя хроническая неспецифическая пневмония немыслима без развития соединительной ткани, деформирующей бронхи и сосуды пораженного участка легкого и способствующей уменьшению его объема, ее нельзя отождествлять с пневмосклерозом. Как уже отмечалось, пневмосклероз и посттурберкулезный цирроз являются исходом воспалительных процессов и при них, как правило, пневмония, т. е. воспаление паренхимы легкого, не развивается. Больных часто выявляют на профилактических осмотрах, а жалобы на недомогание, кашель сухой или с мокротой, которые они могут предъявлять, обусловлены бронхитом, а не пневмонией [Ищенко Б. И., 1982]. Рентгенологически — это ограниченные участки чаще неоднородного затемнения, которые соответствуют уменьшенной в объеме доле или сегменту. При бронхографии определяется довольно типичная картина: бронхи резко сближены между собой, лишены мелких ветвей, умеренно деформированы, хорошо проходимы. Уменьшение объема части легкого и хорошо видимые просветы трубкообразных сближенных между собой бронхов определяются и на томограммах.
В отличие от хронической неспецифической пневмонии отсутствуют два компонента: полости распада, хотя участок хорошо дренируется бронхами и они, если бы имелись, должны были быть хорошо видны на томограммах и контрастироваться при бронхографии; как правило, нет выраженных бронхоэктазов. Для пневмосклероза характерно также отсутствие динамики, т. е. в течение многих лет картина стабильна. Правда, при первом рентгенологическом исследовании, особенно при наличии высокой температуры, кашля, изменений в крови и т. д., трудно отличить найденные изменения от проявлений хронической пневмонии, при которой, как уже отмечалось, обычно также уменьшается объем пораженного участка легкого.
Однако томографическое и бронхографическое исследование, отсутствие всякой динамики и хорошо собранный анамнез позволяют поставить правильный диагноз. Весьма проблематичным является возникновение в склерозированном участке пневмонии или обострения пневмонии, так как респираторной ткани в нем практически нет; она замещена соединительной. В связи с этим вряд ли правомерно писать о рецидиве воспаления в участке пневмосклероза. Правильнее клинику воспаления, если она имеется у таких больных, объяснить обострением хронического бронхита, что доказывают с помощью бронхоскопии.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »