Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Среднедолевой синдром - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Относительно высокая частота изолированного поражения средней доли как в детском возрасте, так и у пожилых людей давно обращала на себя внимание исследователей и заставляла искать причину такого поражения. Тщательно изучив анатомию бронхиального дерева, J. Koppstein (1933) и R. Brock (1946) и др. пришли к выводу, что среднедолевой бронх, как и сама средняя доля, обладают рядом анатомо-функциональных особенностей, которые и дали право Е. Zdansky (1946) считать правый среднедолевой бронх punctum minoris resistentiae (местом наименьшего сопротивления). Основные из этих особенностей следующие: 1) относительная узость среднедолевого бронха, отходящего от промежуточного под острым (30°) углом. По Ch. Aeby (1880), калибр его 6,8 мм, по Lucien — 7,5 мм, т. е. не намного превышает калибр многих сегментарных бронхов или равен ему. Это обусловливает то обстоятельство, что там, где в других долях при прочих равных условиях ателектазируется какой-либо один сегмент, здесь ателектазируется вся доля; 2) среднедолевой бронх не только самый узкий, но и самый длинный из всех долевых бронхов; 3) вокруг длинного и узкого среднедолевого бронха расположено большое количество бронхопульмональных лимфатических узлов, точное описание которых дал R. Brock (1950). С одной стороны, лимфатические узлы лежат между бронхом и артерией, с другой — они лежат в нижнем углу, между среднедолевым и нижнедолевым бронхами либо между одним из сегментарных бронхов средней доли и нижнедолевым. Последнее обстоятельство и объясняет поражение в одних случаях долевого, а в других — одного из сегментарных бронхов средней доли; 4) лимфатические узлы, расположенные вблизи от среднедолевого бронха, собирают лимфу не только из средней доли, но и из нижней (кроме VII сегмента) и переднего сегмента верхней доли; 5) сравнительно малое воздухонаполнение средней доли вследствие преимущественно реберного механизма дыхания, которое к тому же ослабевает с возрастом. F. Peltzer (1953) заполнял перибродилом нижнюю и среднюю доли, и контрастное вещество выходило при кашле из обоих долей одновременно. Когда же он в эксперименте добился выключения реберных движений, то из нижних долей перибродил выделился (вследствие движения диафрагмы), а из средней нет.
Все эти анатомо-физиологические особенности средней доли позволили R. Brock (1946, 1950) создать довольно стройную концепцию, которая и в настоящее время пользуется широкой поддержкой ученых различных стран. По R. Brock, еще в детском возрасте при заболевании туберкулезом легких поражаются лимфатические узлы корня, в том числе расположенные вокруг среднедолевого бронха. Вследствие того, что этот бронх наиболее узкий, длинный, а его лимфатические узлы собирают лимфу из многих отделов легких, именно в средней доле скорее всего нарушается вентиляция и нормальный отток содержимого через бронх. Развивается гипоэктаз средней доли, присоединяется инфекция и наступает картина вялотекущего воспаления, которое в свою очередь поддерживает этот порочный круг, так как усиливается отток лимфы в уже пораженные лимфатические узлы, что в свою очередь ухудшает уже нарушенную дренажную функцию. Полностью проявляется и частично впервые обнаруживается картина ателектаза и хронического воспаления среднедолевого бронха лишь в пожилом возрасте, когда вследствие ригидности ребер ухудшается реберный механизм дыхания — основной для средней доли.
Особенно активизировались исследования поражения в средней доле с 1948 г., с момента появления работы Е. Graham и соавт., которые и ввели само обозначение — «среднедолевой синдром» («middle lobe syndrome»). Установлено, что не только туберкулез является причиной поражения среднедолевого бронха. Были описаны проверенные наблюдения, когда хроническое воспаление средней доли развилось в результате острой пневмонии [Шехтер И. А., Зубчук Н. В., 1958], вследствие закупорки бронха аденомой [Peiper N., 1959], инородным телом [Fischedick О., 1956], на почве силикоза и силикотуберкулеза (в результате сморщивания средней доли на почве силикоза либо вследствие стеноза бронха гиперплазированными лимфатическими узлами).
Интерес к изучению поражения средней доли повысился еще и потому, что из исследований Е. Graham и соавт. (1948) и R. Brock (1950) следовало, что среднедолевой бронх исключительно редко поражается раком. Это-то и дало право Е. Uehlinger (1957) и другим исследователям заявить, что констатация среднедолевого синдрома с большой долей вероятности исключает рак легкого. Однако позднейшие исследования, в частности проведенные А. И. Шехтером (1962, 1963), убедительно показали, что рак средней доли не является чем-то эксквизитным и следует искать более действенные критерии дифференциальной диагностики, чем простая констатация поражения средней доли.


В последние годы на смену чересчур расширительному толкованию понятия среднедолевого синдрома, к которому относили и рак средней доли [Uehlinger Е., Sc hoc h J., 1957; Pognor F., Abraham E., 1958], пришла точка зрения, согласно которой среднедолевой синдром — это хроническое воспаление средней доли как специфического, так и неспецифического генеза, развившееся на фоне ателектаза доли [Hasche Е., Ueberschar К., 1954; Соколов Ю. Н., Розенштраух Л. С, 1958, и др.]. В то же время значительные трудности в дифференциальной диагностике, в частности с раком средней доли, побудили некоторых исследователей [Холдин С. А., 1959] отказаться от термина «среднедолевой синдром» как ничего не объясняющего. Некоторые же исследователи [Kraus R., Starnd F., 1956] считают возможным говорить не только о среднедолевом синдроме справа, но и об аналогичном поражении IV—V сегментов слева, либо хроническое воспаление любого сегмента, развившееся на почве инфицирования ателектаза, рассматривать как подобие сред не долевого синдрома. К этому краткому и во многом схематичному изложению истории вопроса следует прибавить сведения об общеизвестных работах F. Fleischner (1925, 1926), с легкой руки которого по всему миру прокатилась волна гипердиагностики междолевых плевритов справа.

Несмотря на то что более 3/4 больных поступают в клинику значительно позднее, чем через год после появления клинических симптомов или выявления патологии при профилактическом осмотре, качество доклинической диагностики нельзя признать удовлетворительным, так как более чем половине больных устанавливают неправильный диагноз. При этом среди ошибочных диагнозов наиболее часто у детей и подростков фигурирует туберкулез легких и междолевой плеврит, а у больных старших возрастных групп почти половину неправильных диагнозов составляет рак или подозрение на него наряду с диагнозами туберкулеза и междолевого плеврита. При этом больше половины больных с опухолями среднедолевого бронха поступают с диагнозом хронической неспецифической пневмонии.
В то же время, как показала Н. В. Киприянова (1970), при применении всего комплекса рентгено-бронхологических методов исследования удается не менее чем у 98% больных достоверно установить природу поражения средней доли, заменив ничего не значащее понятие «среднедолевой синдром» на обычные, хорошо известные патологоанатомически обоснованные нозологические единицы.
При бронхоэктазах средней доли при патологоанатомическом исследовании, как правило, выявляют расширение бронхов 5— 8-го порядка, сопровождающееся поражением всех структур стенки и в различной степени выраженными изменениями респираторной ткани. За счет сужения и облитерации мелких бронхиальных ветвей и бронхиол в дистальных отделах доли определяются вентиляционные расстройства в виде участков эмфиземы и ателектаза. Клиническая картина бронхоэктазов характеризуется длительным волнообразным течением с периодическими обострениями. Средняя продолжительность заболевания составляет 8,3 года. Наиболее постоянным симптомом является кашель с выделением гнойной мокроты; кровохарканье отмечается у 15% больных. При рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах отчетливо определяются лишь кистовидные бронхоэктазы; другие варианты их отображаются в виде более или менее выраженного усиления и деформации легочного рисунка. На томограммах средняя доля, как правило, неоднородно затемнена, незначительно уменьшена в объеме. Неоднородность тени проявляется множественными округлыми и линейными просветлениями. На бронхограммах в большинстве случаев выявляется классическая картина смешанных (рис. 196), реже — кистовидных бронхоэктазов. На рис. 197 и 198 представлено схематическое изображение томографической и бронхографической картин основных вариантов бронхоэктазов средней доли. Иногда при позиционной бронхографии значительная часть бронхоэктазов, отчетливо видимая на томограммах, не контрастируется из-за наличия в просветах бронхов слизи и гноя, а также слабой присасывающей способности средней доли. Обтурация среднедолевого бронха, симптом его культи у данных больных не наблюдается.
Следует отметить, что диагностика бронхоэктазов средней доли обычно не представляет большого труда. В большинстве наблюдений методом выбора является томография; позиционная бронхография позволяет лишь уточнить распространенность процесса. В тех редких случаях, когда на томограммах выявляются кистоподобные просветления, частично или полностью занимающие долю, решающей для постановки диагноза становится позиционная бронхография, с помощью которой удается отдифференцировать бронхоэктазы от бронхиальных кист.
Цирроз и пневмосклероз средней доли определяются у больных старшей возрастной группы. Причиной среднедолевого цирроза может быть как перенесенный ранее туберкулез, так и пневмония. Патологоанатомически цирроз характеризуется выраженным развитием соединительной ткани с поражением всех элементов легкого, бронхов, сосудов, паренхимы. При пневмосклерозе эти изменения выражены в меньшей степени. Клинические проявления цирроза и пневмосклероза средней доли разнообразны. Одни больные вообще не предъявляют жалоб; рентгенологические изменения в легких у них обнаруживают при профилактических осмотрах. Другие отмечают кашель с выделением небольшого количества мокроты, периодические обострения процесса, сопровождающиеся повышением температуры, болями в груди. При патоморфологическом исследовании резецированных долей у этих больных наряду с циррозом обнаруживаются явления хронического бронхита. При рентгенологическом исследовании выявляют, что средняя доля при циррозе значительно уменьшена в объеме, тень ее на томограммах, как правило, неоднородна за счет изображения просветов среднедолевого бронха и его ветвей. Бронхографическая картина в большинстве случаев также весьма убедительна: бронхи средней доли представляются деформированными, сближенными, иногда — умеренно цилиндрически расширенными (рис. 199). Варианты томо- и бронхографической картины циррозов изображены на рис. 200. Симптом культи среднедолевого бронха, выявляемый иногда при позиционной бронхографии у больных с циррозом средней доли, не подтверждается при селективной бронхографии. У большинства больных этой группы в отличие от больных с бронхоэктазами процесс ограничивается только средней долей. В редких случаях при анализе бронхограмм возникают затруднения в оценке характера поражения: цирроз или начальная степень бронхоэктазов? Иными словами, в редких случаях встречаются переходные формы поражения, которые следует относить к той или иной группе только с учетом клинических данных. Следует подчеркнуть также, на наш взгляд, немаловажный с практической точки зрения факт: о циррозе средней доли с уверенностью можно говорить лишь на основании длительных рентгенодинамических наблюдений. В отличие от затянувшейся пневмонии, которая протекает в средней доле с элементами ателектаза и при которой получают сходные томо- и бронхографические данные, цирроз характеризуется стабильностью рентгенологической картины.
Обструктивный пневмонит средней доли неопухолевого генеза является следствием бронхолитиаза и намного реже — воспалительного стеноза бронхов.

199. Цирроз средней доли. Боков(яя томограмма (а). На фоне резко уменьшенной в объеме средней доли хорошо видны просветы долевого, сегментарного и более мелких бронхов. Боковая бронхограмма (б) — резко сближенные, деформированные бронхи средней доли.
Термин «обструктивный пневмонит» в отечественной литературе не получил распространения. За рубежом им стали широко пользоваться после 1949 г., когда J. McDonald и соавт. (1949) обозначили им воспалительные поражения легкого, обусловленные обструкцией бронха. По данным Н. Ludeke (1953), следует различать четыре стадии обструктивного пневмонита: ретенцию, экссудацию, инфицирование и деструкцию. Первая стадия характеризуется скоплением экссудата, который приводит к расширению бронхов; вторая — проникновением экссудата в альвеолы после резорбции из них воздуха, третья — развитием собственно воспалительного процесса, который, начинаясь постепенно или под остро, переходит в хроническую, четвертую стадию. Все эти стадии ведут к соединительнотканному прорастанию и сморщиванию доли.
При патоморфологическом изучении долей, резецированных у больных с обструктивными пневмонитами, обнаруживают различные изменения — от ретенционного бронхита до бронхоэктазов со склеротической деформацией легочной ткани. Это положение можно объяснить тем, что исследования проводят в различных стадиях процесса, которые рентгенологически не дифференцировались. Клинические проявления у больных с обструктивными пневмониями также различны — от бессимптомного течения заболевания до клиники пневмонии. Рентгенологически у всех больных обычно определяется однородное затемнение уменьшенной либо неизмененной в размерах средней доли и истинная культя среднедолевого бронха (рис. 201).

200. Схематическое изображение вариантов (а, б, в) топографической (верхний ряд) и бронхографической(нижний ряд) картина при циррозе средней линии (г, д, е).
Неудивительно, что подобная картина вызывает наибольшие трудности при проведении дифференциальной диагностики, которые удается разрешить с помощью рентгенологического исследования только в тех случаях, когда на томограммах в двух проекциях в просвете среднедолевого бронха или в одной из его ветвей определяется интенсивная тень бронхолита.
Гнойно-деструктивные процессы в средней доле встречаются относительно редко. Поскольку речь идет о хронической неспецифической пневмонии и хроническом абсцессе легкого, то клинико-рентгенологические и патоморфологические проявления этих поражений ярко выражены и общеизвестны, так как они не зависят от локализации процесса. У больных этой группы заболевание начинается остро с подъемом температуры и ознобом. Все больные в различные периоды болезни отмечают кашель с выделением гнойной и зловонной мокроты. Рентгенологически обычно определяется неоднородное затемнение всей доли либо ее части. На томограммах на фоне тени удается обнаружить изображение одной либо нескольких полостей (рис. 202), которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи. У части больных процесс через междолевые щели распространяется за пределы средней доли.
Таким образом, как видно из приведенных данных, среди· хронических неспецифических воспалений средней доли, равно как и других локализаций, встречаются весьма разнообразные процессы, которые в большинстве случаев удается дифференцировать с помощью томографии и бронхографии.


201. Стеноз среднедолевого бронха, выявленный бронхографически и подтвержденный бронхоскопически. При операции установлено, что стеноз обусловлен воспалительным процессом.

Точное определение характера поражения имеет не только академический интерес, но и практическое значение. Так, некоторые больные с бронхоэктазами средней доли, обструктивными пневмонитами на почве бронхолитиаза и гнойно-деструктивными процессами нуждаются в оперативном лечении, в то время как за больными с циррозом средней доли необходимо лишь установить периодическое наблюдение. В то же время характер изменений в средней доле, обнаруженных при томографии, предопределяет дальнейшую дифференциально-диагностическую тактику. Например при томографической картине бронхоэктазов средней доли по существу не требуется дифференциальная диагностика. Необходимость в бронхографии при этом возникает только при решении вопроса о распространенности процесса. Все другие варианты хронических неспецифических воспалений средней доли необходимо дифференцировать от других поражений, главным образом опухолей среднедолевого бронха и туберкулезного лобита.
Центральный рак среднедолевого бронха встречается отнюдь нередко. Целесообразно рассмотреть два наиболее часто встречающихся варианта.
К первому варианту относятся случаи заболевания, когда при обследовании больных обнаруживают распространение опухоли на промежуточный и нижнедолевой бронхи. При послойном и контрастном исследованиях у больных этой группы обычно удается выявить сужение просвета или симптом культи на уровне нижнедолевого или промежуточного бронха. В дистальных отделах, кроме обструктивного пневмонита средней доли, определяются различные изменения и в нижней доле — от признаков гиповентиляции до обструктивного пневмонита.


202. Схематическое изображение вариантов (а—д) томографической картины при гнойно-деструктивных процессах средней доли.
Подобная рентгенологическая картина, на наш взгляд, не вызывает особых диагностических затруднений и в этом случае едва ли необходимо отличительное распознавание от хронических воспалений средней доли. Правильный диагноз удается установить на основании результатов томографического исследования, а последующая бронхоскопия с биопсией позволяет подтвердить его, уточнить степень распространенности опухоли на стенки промежуточного бронха и установить гистологическую форму опухоли.
При втором варианте, который встречается реже, при рентгенологическом исследовании не обнаруживают признаков распространения опухоли за пределы среднедолевого бронха. Ввиду того что именно изолированные раковые поражения средне долевого бронха представляют наибольшие трудности при дифференцировании от хронических воспалительных поражений средней доли [Шехтер И. А. 1962; Марморштейн С. Я., и др., 1968, и др.], они заслуживают более подробного разбора.
Клинические симптомы в данной группе нехарактерны и скудны. Лабораторное и физикальное обследование также не дает опорных пунктов для установления диагноза. При рентгенологическом обследовании больных выявляют интенсивное затемнение всей доли либо одного ее сегмента (намного реже). Пораженная доля может иметь различную форму: клиновидную, треугольную, трапециевидную, форму двояковыпуклой линзы. Размер доли в большинстве наблюдений на боковых томограммах и рентгенограммах представляется неизменным, слегка уменьшенным, реже даже увеличенным.

Структура затемнения - во всех наблюдениях за редким исключением бывает однородной. Изображений просвета сегментарных и субсегментарных бронхов не наблюдается. На послойных снимках в косой или боковой проекции у всех больных определяется симптом культи или ампутации долевого бронха (рис. 203). Тень опухолевого узла на фоне затемнения встречается редко.  203. Рак среднедолевого бронха. Боковая томограмма. Определяется культя среднедолевого бронха и однородное затемнение средней доли. Бронхоскопическое подтверждение.
Также редко при раке долевой локализации однородное затемнение одного из сегментов сочетается с эмфизематозным вздутием другого. Контуры долевого затемнения во всех без исключения случаях четко очерчены. Форма их разнообразна: прямолинейная, выпуклая, выпуклопрямолинейная, выпукловогнутая. Подобные контуры долевого затемнения встречаются при любом хроническом воспалительном процессе в средней доле, что не позволяет придавать этому признаку важное значение в диагностике. При бронхографии во всех случаях выявляют культю или ампутацию среднедолевого бронха. Форма и размеры культи весьма вариабельны. Размер ее колеблется от 2—3 мм до 2 см. В редких случаях контрастное вещество при направленной бронхографии проникает дистальнее культи, заполняя при этом умеренно расширенные или малоизмененные бронхи в зоне обструктивного пневмонита.
Таким образом, при томо- и бронхографическом исследовании без особого труда удается отличить от центрального рака средней доли бронхоэктазы, циррозы, пневмосклерозы, гнойно-деструктивные поражения, а также обструктивные пневмониты, возникшие на почве бронхолитиаза. При правильном проведении бронхографии ни при одном из этих заболеваний, естественно, за исключением бронхолитиаза, не выявляется истинная культя среднедолевого бронха. В тех редких случаях, когда при изучении томограмм и при позиционной бронхографии создается впечатление о стенозе долевого бронха, селективная бронхография помогает отвергнуть сомнения, т. е. установить проходимость бронха. При бронхолитиазе сомнения разрешают с помощью томографии; при послойных снимках в просвете долевого или сегментарного бронха отчетливо видна тень конкремента, у проксимального конца которого при бронхографии задерживается контрастное вещество. Следовательно, необходимость дифференцировать рак и хронические воспаления средней доли возникает только при обнаружении обструкции бронха, т. е. при обструктивном пневмоните воспалительно-рубцового происхождения, после исключения бронхолитиаза как причины обструкции бронха.
Однако истинная культя при не раковом стенозе бронха встречается весьма редко (2%).
Стеноз бронха в этих случаях обусловлен его воспалительно- рубцовыми изменениями, что подтверждается при патоморфологическом исследовании препаратов резецированных долей. Характер рентгенологических проявлений, а также форма и размеры «культи» бронха в этих случаях мало чем отличаются от таковых при раковом поражении бронха, что не позволяет на основании только рентгенологических данных достоверно различить эти процессы. В связи с этим окончательно установить характер стеноза можно лишь с помощью бронхоскопии с биопсией. Рентгенолог же, учитывая 100% выявляем ость симптома «культи» при центральном раке и весьма редкое (2%) появление этого симптома при воспалительных процессах, должен, по нашему мнению, во всех случаях при выявлении симптома «культи» при направленной бронхографии в первую очередь заподозрить центральный рак средне долевого бронха. Лишь исключив это грозное заболевание с помощью биоптических методов исследования, с осторожностью ставят диагноз воспалительного процесса. Однако, учитывая, что в каком-то проценте случаев отрицательный диагноз рака при применении всего арсенала бронхологического исследования сомнителен, таких немногочисленных больных, если позволяет их состояние, целесообразно оперировать.
Доброкачественные опухоли среднедолевого бронха встречаются редко. В большинстве случаев наблюдаются внутрибронхиальные аденомы.
Больные жалуются на кровохарканье и легочное кровотечение, которые почти все авторы считают характерными симптомами этих опухолей [Плетнев С. Д., 1964, и др. ]. Из анамнеза удается установить, что все больные по несколько раз в году на протяжении многих лет болели простудными заболеваниями.
Несмотря на очень длительный период болезни, средняя продолжительность которого составляет почти 10 лет, больные, как правило, поступают с диагнозом междолевого плеврита, среднедолевого синдрома, хронической неспецифической пневмонии. Часть из них многие годы лечат от предполагавшегося плеврита туберкулезной этиологии.
Рентгенологически процесс имеет долевую протяженность и практически картина не отличается от описанной картины пневмонита
Таким образом, как и центральный рак, доброкачественные опухоли, обтурирующие среднедолевой бронх, необходимо дифференцировать от обструктивного пневмонита, вызванного рубцово-воспалительным стенозом долевого бронха. Решающее значение при центральном раке легкого. При томографии определяется воздушная «культя» бронха, которую выявляют и при бронхографии. Характер «культи» также различен. Лишь изредка культя имеет четкий вогнутый контур. Также редко удается при направленной бронхографии протолкнуть контрастную массу дистальнее опухоли и заполнить резко расширенные бронхи и полости деструкции в легочной ткани.

204. Инфильтративный туберкулез средней доли. Боковая томограмма. Затемнение не уменьшенной в объеме средней доли. Множественные очаги в нижней доле.

Правда, при эндобронхиальных доброкачественных опухолях обращает на себя внимание длительный анамнез, исчисляющийся многими годами, что нехарактерно для центрального рака легкого.
Туберкулез средней доли встречается нечасто. При гистологическом исследовании обнаруживают различные формы туберкулезного поражения доли: очаговый туберкулез в фазе обострения с бронхогенным обсеменением; ацинозную казеозную пневмонию; инфильтративно-пневмотический туберкулез с очагами распада; продуктивный туберкулезный лобит в фазе экссудативной вспышки. В клинику эти больные поступают через несколько месяцев после начала заболевания с жалобами на сухой кашель, выделение незначительного количества слизистой и гнойной мокроты. Их, кроме того, беспокоит слабость и болевые ощущения в правой половине грудной клетки. Изменения, выявленные при физикальном и лабораторном обследовании, не отличаются от таковых у больных с неспецифическими воспалениями.
Рентгенологические изменения проявляются в виде затемнения средней доли, объем которой немного уменьшен, структура неоднородна вследствие изображения просветов долевого бронха и неизмененных дистальных бронхиальных ветвей. При бронхографии определяется незначительная деформация и цилиндрическое расширение бронхов в доле. Полученная рентгенологическая картина неотличима от таковой при неспецифических воспалениях, в частности циррозе средней доли. Пожалуй, единственным отличительным признаком их является размер доли, который значительно уменьшается при циррозе и почти не изменяется при туберкулезе средней доли. Важным дифференциально-диагностическим признаком является получение на структурных томограммах очагов в средней доле и диссеминации в соседних отделах легких (рис. 204). Основным подспорьем в дифференциальной диагностике хронических неспецифических воспалений и туберкулеза должно стать бронхологическое исследование, во время которого производят катетеризацию бронхов и получают материал для посева на рост микобактерий туберкулеза и для цито- и гистологического исследования.

Что касается дифференциальной диагностики поражений средней доли с меж долевым плевритом, то при исследовании многих тысяч больных мы лишь у 3 обнаружили изолированный выпот, расположенный в нижнем отделе главной междолевой щели. Осумкование выпота наблюдается либо в добавочной междолевой щели, либо на всем протяжении главной междолевой щели или междоле - вой плеврит сопровождается свободным выпотом. Однако в этих случаях обычно даже не возникает сомнений в диагнозе. Кстати, на редкое развитие осумкованного плеврита в нижнем отделе главной междолевой щели указывают Н. Wieners и Н. Frenzel (1967) и др. В настоящее время можно утверждать, что затемнение в области средней доли почти никогда не является междолевым плевритом. Во всяком случае о междолевом плеврите в нижнем отделе главной междолевой щели можно говорить лишь в тех случаях, когда с помощью томографии и главное бронхографии исключена патология самой средней доли. На томограммах в этих случаях должно быть получено однородное затемнение, а на бронхограммах — смещение кверху хорошо проходимого бронха и его ветвей. Многочисленные симптомы, включая выпуклые контуры затемнения, форму линзы и др., которые долгое время считались чуть ли не патогномоничными для междолевого плеврита, не имеют значения в дифференциальной диагностике.
Еще реже возникает необходимость в дифференциальной диагностике патологии средней доли с хорошо изученными и часто встречающимися образованиями средостения, расположенными в правом кардиодиафрагмальном углу — целомическими кистами перикарда и абдомино-медиастинальными липомами. Для разрешения редко возникающих сомнений накладывают пневмомедиастинум.

Следует также иметь в виду, что доброкачественные опухоли плевры и средостения редко могут располагаться в главной междолевой щели. В последние годы нам пришлось наблюдать несколько больных, у которых на операции в нижнем отделе главной междолевой щели были обнаружены доброкачественные опухоли, состоящие из нервной ткани. У 3 из этих больных удалось установить правильный диагноз до операции. При этом основным рентгенологическим симптомом являлась хорошо видимая на боковых рентгенограммах и томограммах дубликатура плевры у верхнего или нижнего полюса овоидного хорошо очерченного образования, расположенного в нижнем отделе главной междолевой щели.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »