Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ
Доброкачественные опухоли легких разнообразны по гистологическому строению. Они могут расти из любой ткани, имеющейся в легких — эпителиальной, соединительной, мышечной, хрящевой и т. п. (гомопластические опухоли), а также из несвойственных легким аберрантных тканей, являющихся результатом нарушения эмбриогенеза (гетеропластические опухоли). К последним относятся дермоиды, тератоиды и другие более редкие опухоли. В некоторых случаях гомопластические опухоли легких в результате метаплазии тканей могут превратиться в гетеропластические (например, хондрома в остеому).
Общепринятая классификация доброкачественных опухолей легких основана на их делении на две группы — внутри- и вне бронхиальные. В каждой из этих групп встречаются почти все гистологические структуры, характерные для опухолей легких [Musshoff К. et al., 1979; Dunnil М. S., 1982]. Подобное деление оправдано тем, что клинические и рентгенологические проявления внутри- и внебронхиальных опухолей существенно отличаются друг от друга. Первые относительно рано вызывают явления нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, клапанное вздутие легкого, позднее ателектаз), сопровождающиеся рядом характерных физикальных и рентгенологических симптомов. В то же время сами опухоли, располагающиеся в просвете бронха, при обычном рентгенологическом исследовании не обнаруживаются. Опухоли, локализующиеся вне просвета бронха, могут достигать больших размеров, не вызывая существенных функциональных нарушений. При рентгенологическом и флюорографическом исследованиях тени этих опухолей обычно хорошо видны на прозрачном фоне легочного поля.
В каждой из упомянутых групп в свою очередь можно выделить эпителиальные (аденомы, папилломы) и неэпителиальные (гамартомы, гамартохондромы, фибромы, миомы, липомы, остеомы, ангиомы, невриномы, тератомы и другие опухоли). Подобное деление не лишено практического смысла, так как эпителиальные опухоли, как внутри-, так и внебронхиальные обладают значительно более высоким индексом малигнизации.
Внутрибронхиальные опухоли
Как указывалось выше, внутрибронхиальные опухоли могут исходить из слизистой оболочки бронхов (аденомы, папилломы) или из других слоев их стенок (неэпителиальные опухоли).


205. Типы роста и варианты
расположения аденом бронха [HamperlH.,1937],
а - эндобронхиальный рост; б - интрамуральный рост; в- преимущественно экстрабронхиальный рост.

Эпителиальные опухоли бронхов

Большинство авторов указывают, что эпителиальные опухоли бронхов встречаются значительно чаще не эпителиальных. По данным О. М. Авиловой и Л. В. Денисенко (1962), они составляют 68,4% всех доброкачественных внутрибронхиальных опухолей, по Е. Lindgrеп (1939)—75%, по F. Franchel и соавт. (1961) — 80%. Представляет также интерес сравнительная частота доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей бронхов. С. Д. Плетнев (1962) указывает, что доброкачественные эпителиальные опухоли бронхов составляют 6,02% по отношению к бронхогенному раку, по данным Д. М. Авиловой и Л. В. Денисенко (1962), эта цифра равна 7,2%, по U. Cocchi (1955) -9%, по J. Mcdonald (1946) - 10%, по L. Clerf и С. Bucher (1942) - 12%, по R. Ferlinz (1974) - 5%, по Th. Matthes (1978) - 5%.
Аденомы бронхов. Эти наиболее часто встречающиеся доброкачественные эпителиальные опухоли различные авторы называют по разному: I. Кегпап (1927) — карциноид ом бронха, N. Womack и Е. Graham (1938) — смешанной опухолью, J. Delarue (1950) и другие французские авторы — эпистомой (обтуратор, пробка), Н. Hamperl (1952) — цилиндромой и т. п. В настоящее время большинство исследователей предпочитают термин «аденома». Многообразие применявшихся терминов отображает в известной мере различные типы гистологического строения этих опухолей.
А. И. Абрикосов и А. И. Струков (1962) выделяют следующие типы эпителиальных доброкачественных опухолей: аденомы тубулярного типа, состоящие из железистых трубочек различного калибра, выстланных цилиндрическим эпителием; аденомы альвеолярного типа, состоящие из железистых пузырьков различной величины и формы; аденомы сосочкового типа, отличающиеся от предыдущих эпителиальными разрастаниями внутри пузырьков, которые не переходят границ собственной мембраны (membrana propria); железистые аденокистомы, содержащие полости со слизистым содержимым, выстланные цилиндрическим эпителием со светлой протоплазмой и базально расположенными ядрами. К доброкачественным эпителиальным опухолям А. И. Абрикосов и А.

И. Струков относят и карциноиды, состоящие из групп железистых клеток, комплексы которых напоминают мелкоклеточный рак. В отличие от него карциноиды являются доброкачественными опухолями, растут медленно и редко метастазируют. Клетки карциноидов выделяют биологически активное вещество типа серотонина. Карциноиды встречаются чаще других разновидностей аденом. A. Liebow (1952) наблюдал карциноиды у 85% больных и цилиндромы — у 15%, a R. Ferlinz (1974) — соответственно у 90 и 10%. Н. Moersch и J. McDonald (1950) из 86 больных у 77 обнаружили карциноиды и лишь у 9 — цилиндромы.
В ряде случаев аденомы могут иметь неодинаковое строение на различных участках. Макроскопически аденома представляет собой полиповидное образование шаровидной или овоидной формы, располагающееся в просвете бронха, в толще его стенки или в основном вне бронха (рис. 205). Аденомы встречаются несколько чаще у женщин в возрасте 30—50 лет; вместе с тем описаны случаи развития аденом у детей и стариков. Они располагаются обычно в главных или долевых бронхах, реже — в области устьев сегментарных бронхов.
Клиническими симптомами аденом бронха являются длительный кашель, часто с выделением гнойной мокроты, кровохарканье (опухоли содержат большое количество сосудов, особенно поверхностных), медленно нарастающая одышка, повторные односторонние пневмонии.
Рентгенологическая картина аденомы бронха зависит от ее взаимоотношений со стенками бронха, в просвете которого она растет, а также от степени и характера вторичных изменений в легочной ткани. В большинстве случаев вначале обнаруживают косвенные признаки закупорки бронха и лишь после этого — опухоль.

207: Рентгенологические картины при аденомах бронхов (схематическое изображение бронхограмм и томограмм). (Розенштраух Л. С., Рождественская А. К., 1968).

208. Резкая деформация и обеднение бронхиального дерева, обусловленные длительным нарушением бронхиальной проходимости при аденоме левого главного бронха. а — томограмма; б — бронхограмма.
209. Культя левого нижнезонального бронха, обтурированного опухолью. Ателектаз нижней зоны. Бронхограмма в боковой проекции.
При небольших размерах опухоли, когда значительная часть просвета бронха свободна, рентгенологическая картина может быть нормальной; только функциональные пробы, в частности положительный симптом Гольцкнехта—Якобсона, могут указывать на нарушение проходимости бронха. Когда опухоль достигает больших размеров и заметно снижается количество воздуха, проходящего через бронх, в котором она располагается, наступает гиповентиляция соответствующего легкого (доли, сегмента).

210. Ателектаз правого легкого, обусловленный большой аденомой главного бронха.

211.Аденома типа айсберга, длительно растущая из правого нижнедолевого бронха. Бронхограмма в боковой проекции.

При дальнейшем росте опухоли возникает клапанный механизм, при котором воздух проходит в легкое на вдохе, а в фазе выдоха
не выходит из него (вернее, фактически выходит, но в количестве, не соответствующем вдыхаемому). В результате происходит вздутие легкого (доли, сегмента), проявляющееся повышением его прозрачности, обеднением легочного рисунка, увеличением размеров легочного поля. На «жестком» снимке или лучше на томограмме в просвете бронха обнаруживают добавочную тень опухоли, которая обычно имеет овоидную форму и ровные очертания (рис. 206).
Бронхография позволяет уточнить характер опухоли и ее взаимоотношения со стенками бронхов (рис. 207), а также определить состояние бронхов, расположенных дистальнее опухоли (рис. 208). В то время как в диагностике аденомы бронха большое значение имеет бронхоскопия с биопсией, для уточнения состояния легкого и бронхиального дерева бронхография незаменима, поскольку без ее результатов не может быть обоснованно составлен план оперативного вмешательства. Многолетний рост внутрибронхиальной аденомы рано или поздно приводит к полной обтурации бронха и ателектазу легкого (доли, сегмента), вентилируемого им. При этом развивается хроническая пневмония с циррозом, а затем нередко и с карнификации (рис. 209, 210).
Если при своевременном обнаружении аденомы бронха можно ограничиться удалением опухоли с последующей пластикой бронха, то при поздней диагностике приходится удалять доли, а иногда и целое легкое, которое превращается в этих случаях в сморщенный гнойный мешок. Аденома в процессе роста может выйти за пределы бронха, в котором она растет (рис. 211).
Грозным последствием несвоевременной диагностики и соответственно удаления опухоли является ее озлокачествление и превращение в аденокарциному. Индекс малигнизации этой опухоли настолько высок, что некоторые авторы относят аденому бронха к группе полузлокачественных опухолей (blastoma semimalignum), подчеркивая этим плохой прогноз, несмотря на первичную доброкачественную структуру опухоли. Аденома бронха даже при отсутствии ее малигнизации может рецидивировать через многие годы после нерадикальной операции (рис. 212).
Практика показывает, что большинству больных с внутрибронхиальными аденомами на протяжении многих лет не могут установить правильный диагноз. Их лечат от хронической пневмонии, которая в действительности рано или поздно у них развивается, но она является следствием роста опухоли, которую необходимо как можно раньше удалить. При выявлении триады симптомов (кашель, медленно нарастающая одышка, кровохарканье) у молодых людей врач должен заподозрить наличие внутрибронхиальной опухоли и произвести соответствующее исследование для подтверждения (или исключения) этого диагноза.

212. Рецидивирующая аденома бронха.
а — аденома удаленная при бронхоскопии; б - через 16 лет после операций; большая опухоль, значительная часть· которой располагается вне бронха.
213

Множественные папилломы трахеи и бронхов (томобронхограмма).

Папилломы бронхов. Эта образования представляют собой эпителиальные опухоли, содержащие большое количество соединительной ткани, в связи с чем некоторые авторы именуют их фиброэпителиомами. В зависимости от количества соединительной ткани различают мягкие и твердые папилломы. Мягкие папилломы состоят из рыхлой соединительной ткани, с большим количеством кровеносных сосудов, покрытой кубическим или цилиндрическим эпителием. Твердые папилломы образованы массивными пластами ороговевшего эпителия и плотной соединительной тканью с ничтожным количеством кровеносных сосудов. По данным И. А. Вознесенской (1956), у взрослых чаще обнаруживают твердые папилломы.
По внешнему виду различают три вида папиллом: единичные округлые опухоли, похожие на ягоды малины; опухоли с резко выраженным сосочковым строением, напоминающие по. внешнему виду петушиный гребень; обширные опухоли типа цветной капусты с мелкодольчатой поверхностью. Если в детском возрасте папилломы чаще поражают гортань, то у взрослых они обычно локализуются в трахее и главных бронхах. Сочетанные поражения верхних и нижних дыхательных путей встречаются нередко. Клинические проявления зависят от локализации, распространенности и размеров папиллом.
При одновременном поражении гортани и нижележащих отделов трахеобронхиальной системы на первый план выступают признаки поражения гортани: осиплость голоса, затруднение дыхания (вначале при физической нагрузке), сопровождающееся инспираторным шумом с втягиванием яремной ямки и межреберных промежутков, кашель, кровохарканье. При локализации папиллом в трахее и бронхах чаще наблюдаются кашель и кровохарканье. Большие внутрибронхиальные папилломы приводят к нарушению проходимости бронха.
Наибольшее значение в рентгенодиагностике папиллом имеют томография и томобронхография, позволяющие выявить на фоне трахеи и главных бронхов множественные дополнительные образования, широко примыкающие к стенкам дыхательной трубки (рис. 213). Особое значение имеет рентгенологическое исследование в тех случаях, когда обширные папилломатозные разрастания резко сужают просвет трахеи и бронхов и препятствуют введению бронхоскопа. При этом рентгенологическое исследование является объективным методом, позволяющим определить распространенность процесса. Лечение папиллом гортани, трахеи и бронхов оперативное. Процент рецидивов после нерадикальных операций довольно высок, случаи малигнизации нередки. В ряде случаев папилломы в процессе роста выходят за пределы трахеи и бронхов и прорастают пищевод и легочную ткань.

Неэпителиальные опухоли бронхов

Не эпителиальные опухоли составляют не более 1/3 части всех доброкачественных опухолей бронхов; среди них встречаются гамартомы, гамартохондромы, фибромы, миомы, липомы, ангиомы, остеомы, невриномы, тератоиды и др. Не эпителиальные опухоли в большинстве случаев располагаются в крупных бронхах, несколько чаще справа, в основном в подслизистом или мышечном слое бронхиальной стенки. Они могут расти преимущественно в сторону просвета бронха, внутристеночно или в виде айсберга, когда меньшая часть опухоли располагается внутри бронха, а большая часть — экстрабронхиально. Эти опухоли, как правило, покрыты слизистой оболочкой бронха, которая в большинстве случаев существенно не изменена. Консистенция этих опухолей плотная, за исключением липом. Иногда неэпителиальные опухоли содержат элементы нескольких тканей — хрящевой, лимфоидной, соединительной и др. В отличие от эпителиальных опухолей они редко сопровождаются кровохарканьем и кровотечением. В большинстве случаев не эпителиальные опухоли растут медленнее, эпителиальных и их индекс малигнизации значительно ниже [Matthes Th., 1978].
Рентгенологическая симптоматика складывается из косвенных и прямых признаков. К косвенным признакам относятся проявления нарушения бронхиальной проходимости, не отличающиеся от описанных при эпителиальных опухолях. Прямые признаки также мало отличаются от рентгенологических симптомов внутрибронхиальных аденом. На томограммах и бронхограммах в просвете крупных бронхов выявляют овоидные или округлые образования с гладкими очертаниями (рис. 214, а). В связи с тем что эти опухоли обычно плотной консистенции, они иногда раздвигают стенки бронха, в котором располагаются, если их размер больше его просвета.
Опухоли больших размеров могут обтурировать просвет бронха и вызвать развитие ателектаза (рис. 214, б). За редким исключением (обызвествление гамартохондромы, низкая интенсивность тени липомы) установить нозологический диагноз невозможно. Дифференцировать внутрибронхиальные опухоли приходится от гранулем, которые образуются вокруг аспирированных ранее инородных тел. При длительном существовании этих гранулем нарушается бронхиальная проходимость и может развиться хроническая пневмония с циррозом легкого (рис. 215). Отличительное распознавание в этих случаях затруднительно, так как в просвете бронха выявляют округлое или овоидное образование, весьма напоминающее опухоль. Лечебная тактика при этом такая же, как и при доброкачественных опухолях, вследствие необратимости имеющихся в легких изменений.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »