Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Рак легкого - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Глава XI
РАК ЛЕГКОГО

Общие сведения

За период с 1970 по 1980 г. в СССР отмечалось увеличение абсолютного числа впервые заболевших раком легкого с 50,4 до 77,9 тыс. человек. Частота рака легкого среди населения увеличилась на 41,3%, показатель заболеваемости к 1980 г. составил 29,4 на 100 000 населения [Напалков Η. П., 1979].
В течение последних 15—20 лет частота возникновения большинства видов рака на 100 000 населения остается более или менее постоянной, за некоторым исключением. Таким исключением является рак легкого. Современные статистические материалы отражают продолжающееся увеличение заболеваемости и смертности при этой локализации опухоли. Данные М. Segi и соавт. (1969) относительно смертности при раке легкого, бронхов и трахеи в 24 странах мира свидетельствуют о неравномерности заболеваемости в разных странах и различных типах увеличения частоты этой опухоли на протяжении 15 лет (1950—1965). Из материалов автора видно, что первое место по заболеваемости раком легкого занимают Англия и Уэлс, далее следуют Шотландия, Финляндия и Австрия. На последнем месте находится Япония, а ей предшествует Норвегия и Португалия. Из приведенных данных также видно, что на 100 000 населения в Англии и Уэлсе показатели с 39,08 (1950) возросли до 67,27 (1965), в Шотландии — с 38,59 до 75,55, в Финляндии — с 43,26 до 60,72 (1952—1967). В Японии в 1950 г. частота рака легкого, бронхов и трахеи составляла всего 2,65 на 100 000 населения, а к 1965 г. она возросла до 12,64. Сопоставление представленных данных показывает, что, несмотря на низкие показатели заболеваемости, темпы увеличения частоты рака легкого превышают этот показатель в других упомянутых странах.
Не менее интересны материалы о заболеваемости и смертности в США. S. Cutler и J. Devesa (1975) приводят сравнительные данные о заболеваемости раком легкого среди мужчин и женщин за период с 1935 по 1968 г. Если в 1935—1939 гг. заболеваемость мужчин составила 10,3, а женщин 3,6 на 100 000 населения, то в 1965—1968 гг. эти показатели возросли соответственно до 52,0 и 9,7. Смертность мужчин при раке легкого в США в 1935 г. была равна 6,4, а женщин — 3,1 на 100 000 населения, в 1964—1966 гг. она составила соответственно 42,4 и 6,6. М. Krauthammer (1983) указывает, что ежегодно в США регистрируют 120 тыс. впервые выявленных больных раком легкого. Умершие от рака легкого, по данным этого же автора, составляют 1/3 умерших от рака всех других локализаций.
По данным J. Higgins (1977), в 9 индустриальных центрах США средний показатель смертности при раке составил 72,1 на 100 000 населения. J. Pedersen и соавт. (1969) подчеркивают различия в показателях смертности при раке легкого в Финляндии и Норвегии; они указывают, что за период с 1960 по 1962 г. рак легкого явился причиной смерти 162,9 мужчин в возрасте 45—64 лет в Финляндии и всего 36,9 на 100 000 населения в Норвегии.
Т. Koszarowski и соавт. (1972) приводят материалы, отражающие заболеваемость раком легкого в Польской Народной Республике. Показатели заболеваемости на 100000 населения в Варшаве составили: в 1965 г. - 26,4, в 1966 г. - 28,6, в 1967 г. - 33,3, в 1968 г. — 36,0, в 1969 г. — 36,6, в 1970 г. — 37,8; показатели смертности в эти же годы равнялись соответственно 39,1; 39,0; 49,0; 52,0; 47,7 и 52,6. N. Schneiderman и D. Levin (1972) изучили изменения заболеваемости раком легкого в пяти странах: Англии, Финляндии, США, Дании и Японии. Их данные примерно соответствуют показателям, представленным М. Segi. Нет необходимости и возможности приводить все имеющиеся материалы по этому вопросу. Приведенные данные отчетливо подтверждают различную географию рака легкого и разные темпы увеличения его частоты. Η. П. Напалков и соавт. (1979) сообщают, что с 1962 по 1975 г. заболеваемость раком легкого в СССР возросла с 14,1 до 25,1%. Эти же авторы указывают, что с 1970 по 1975 г. ежегодно заболеваемость населения СССР раком легкого увеличивалась на 4—6%. В 1976 г. на 100 000 населения опухоль этой локализации обнаруживалась у 26,1 человека, а в 1977 г. — у 26,4 [Напалков Η. П. и др., 1980]. Однако эти показатели неодинаковые для разных союзных республик. Так, в РСФСР этот показатель равен 30,2, в Украинской ССР — 30,9, в Литовской ССР — 31,4. В республиках Средней Азии он значительно ниже. Так, в Таджикистане показатель равен 5,8, в Туркмении — 6,1, в Узбекистане — 6,5.
Анализ заболеваемости злокачественными опухолями различных органов позволил Η. П. Напалкову и соавт. (1980) сделать заключение, что если показатель заболеваемости раком некоторых локализаций (пищевод, кожа, желудок, шейка матки) уменьшился, то при других локализациях (легкие, прямая кишка, молочные железы) отмечено значительное увеличение его частоты.
В структуре общей онкологической заболеваемости рак легкого занимает второе место после рака желудка, а в структуре онкологической заболеваемости мужского населения в 1977 г. вышел на первое место. При сравнении заболеваемости городского и сельского населения за период с 1970 по 1975 г. установлено, что частота рака легкого в сельской местности возросла на 29,1%, а в городе — на 15,3% [Напалков Η. П., 1979]. Изучение этого соотношения в отдельных республиках показывает, что в тех из них, где уровень заболеваемости раком легкого высок (РСФСР, Украина, Литва, Эстония), заболеваемость сельского населения близка к уровню городского или даже превышает его [Смулевич В. Б., 1979]. По мнению В. Б. Смулевича, эти данные являются отражением значительной индустриализации и урбанизации упомянутых республик, стирания различий в образе жизни городского и сельского населения. В республиках, где показатели заболеваемости раком легкого более низкие, чем общесоюзные, различия между заболеваемостью упомянутых выше групп населения значительны. Так, в Узбекской ССР показатели составляют для городского населения 12,1 и для сельского 2,1, в Таджикской ССР соответственно 10,8 и 1,6, в Туркменской ССР — 10,6 и 2,4. По мнению В. Б. Смулевича, подобную картину обусловливают различия в этническом составе населения среднеазиатских республик, так как среди городского населения преобладают приезжие, а среди сельского — коренные жители этих республик.
Не менее интересен вопрос о частоте рака легкого среди мужчин и женщин. Если изолированно рассматривать частоту рака легкого с учетом полового признака, то отмечается разительная разница. Хорошо известно, что мужчины заболевают раком легкого значительно чаще женщин: по различным статистическим данным, это соотношение выражается как 1:5, 1:7, 1:10 и 1:14. В 1975 г. в СССР общий показатель заболеваемости раком легкого мужчин в 4,4 раза превысил соответствующий показатель у женщин — соответственно 42,9 и 9,8 [Напалков Η. П. и др., 1979]. По данным Е. В. Козловой и И. Б. Троицкой (1979), в РСФСР с 1966 по 1977 г. заболеваемость раком легкого возросла с 48 до 60,2, а женщин — с 4,1 до 7,9 на 100 000 населения. В ЧССР с 1959 по 1975 г. заболеваемость мужчин раком легкого увеличилась с 47 до 86, а женщин — с 6 до 9 на 100 000 населения [Frefni J., 1978].
В последние годы ряд авторов отметил, что заболеваемость женщин раком легкого увеличивается быстрее, чем мужчин.
W. J. Blot и соавт. (1982) также подтверждают, что в США в 70-е годы смертность среди женщин, больных раком легкого, увеличивалась быстрее, чем среди мужчин. Сравнение смертности женщин, больных раком легкого, за периоды с 1965 по 1969 г. и с 1970 по 1972 г. показывает, что она возросла в США на 39%, Дании на 31%, Норвегии на 24%, Швеции на 22%, Финляндии, Англии и Уэлсе на 19%, Нидерландах на 17% [Вагнер Р. И. и др., 1979]. Эти цифры свидетельствуют о значительном увеличении частоты рака легкого у женщин.
Эти цифры важны, поскольку мнение о том, что рак легкого у женщин встречается редко, часто приводит к диагностическим ошибкам. Именно поэтому в последнее десятилетие появилось большое количество работ, посвященных изучению рака легкого у женщин [Доценко А. П., 1967; Григорян А. В. и др., 1968; Петерсон Б. Е., Денисов Л. Е., 1977; Вагнер Р. И. и др., 1979; Wynder Е. et al., 1973; Jensen, О. Μ., 1975; John F. et al., 1975; Harley N., 1976]. Причину таких сдвигов заболеваемости и смертности большинство авторов видят в уменьшении числа курящих среди мужчин и резком увеличении его среди женщин.
Ученые всего мира рассматривают курение и загрязнение атмосферы как факторы, способствующие росту заболеваемости раком легкого. Влияние табачной смолы на состояние эпителия бронхов изучено в количественном и качественном отношении, определен риск возникновения заболевания у курильщиков, употребляющих различные сорта табака в разных количествах при ежедневном длительном его применении [Wynder Е. Graham Е., 1950; Doll R., El ill А., 1956, и др.]. По мнению М. Krauthamnler (1983), риск развития рака легких у курящих примерно в 50 раз больше, чем у некурящих. На протяжении многих лет изучается влияние профессиональных вредностей, связанных с добычей различных руд, обработкой и получением ряда химических соединений (хрома, бериллия, мышьяка, никеля).
Вопрос о роли хронических воспалительных заболеваний в увеличении заболеваемости раком легкого обсуждается до настоящего времени. Хорошо известна точка зрения выдающихся патологов А. И. Абрикосова (1947) и И. В. Давыдовского (1958) о значении предшествующих хронических воспалительных процессов в возникновении рака легкого. С. С. Вайль (1957) установил, что опухолевый процесс нередко развивается на фоне предшествующих хронических воспалительных изменений в бронхах.
Более поздние исследования А. В. Григоряна и соавт. (1961), основанные на изучении 300 легких оперативно удаленных по поводу хронического воспаления, показали, что в 11,7% случаев наблюдались атипическое разрастание и метаплазия эпителия бронхов и альвеол. Между тем А. И. Раков и Р. И. Вагнер (1965), а также Н. К. Шкураева (1962), основываясь на результатах тщательного клинического наблюдения за 700 больными раком легких и гистологического исследования 176 препаратов, полученных во время операции, установили, что в большинстве случаев рак легкого развивался без отчетливых предшествующих легочных заболеваний.
Таблица 2. Смертность от рака легкого на 100000 населения


225. Частота локализации рака (в процентах) в сегментарных бронхах (1-Х).

Хотя в настоящее время нельзя категорически утверждать, что существует прямая причинная связь между хроническим воспалительным процессом в легких и раком, однако следует принять во внимание мнение Л. М. Шабада (1971), согласно которому любое хроническое воспаление, вызывающее метаплазию эпителия, может быть фактором, предрасполагающим к развитию рака данного органа.
Правильная оценка и расшифровка рентгенологической семиотики рака легкого во многом зависят от четкого представления о его патоморфологической картине. В связи с этим мы кратко рассмотрели некоторые вопросы патологической анатомии рака, для того чтобы осветить анатомический субстрат, обусловливающий различные клинико-рентгенологические проявления болезни.

Некоторые   вопросы патологической анатомии рака легкого.

По данным отечественных авторов [Диллон Я. Г., 1947, и др.; Кевеш Е. Л., 1956; Савицкий А. И., 1956; Углов Ф. Г., 1958; Захарова Л. Б., 1959; Ферштудг В. И., 1967], соотношение заболеваемости мужчин и женщин колеблется от 2,72:1 до 13:1. Зарубежные авторы приводят цифры от 3,5:1 до 32,0:1. В частности, данные специальной статистической комиссии по раку о смертности от рака легкого на 100 000 населения в странах Западной Европы представлены в табл. 2.
По данным большинства авторов [Дикштейн Е. А., 1939; Кевеш Е. Л., 1957; Григорян А. В., Жданов В. С, 1957; Савицкий А. И.., 1957; Чистович А. Н., Зернов А. И., 1957; Углов Ф. Г., 1958; Bignall J., 1955; Balo G., 1957, и др.], рак в правом легком обнаруживают у 54—60 % больных. Рак чаще развивается в верхних долях легких. А. И. Савицкий (1957) отметил поражение верхних долей у 75,5%, а нижних —у 24,5% больных. Е. Л. Кевеш (1956) из 325 больных верхнедолевую правостороннюю локализацию выявил у 34%, верхнедолевую левостороннюю — у 24%, среднедолевую — у 4%, нижнедолевую — правостороннюю — у 17%, левостороннюю — у 12% и поражение главных бронхов — у 9%.


226. Схема последовательного вовлечения в раковый процесс сегментарных бронхов [Anacker Н, 1963].
В настоящее время общепризнано, что центральный рак легкого наиболее часто возникает в области сегментарных ветвей и только по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются зональные, промежуточные и главные бронхи. М. В. Шеляховский (1964) при обследовании 613 больных поражение сегментарных
бронхов выявил у 314 (51,3%), долевых — у 155 (25,3%), главных — у 18 (2,9%); У 126 (20,5%) опухоли исходили из более мелких бронхов. При этом у 58,2% больных опухоль располагалась в верхних зонах легких, у 31,3% — в нижних и у 7,7% — в передних зонах. М. А. Зив и К. А. Павлов (1957) выявили рак, локализовавшийся в сегментарных и зональных бронхах, у 78% больных, в то время как в главных бронхах он был отмечен лишь у 18%.
Рак легкого наиболее часто развивается в передних сегментах верхних долей и в сегментах задней зоны. Данные о частоте развития рака легкого в разных сегментах, полученные нами, представлены на рис. 225.
Накопленные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто развивается рак легкого в устьях сегментарных ветвей. По мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются все более крупные бронхи. Н. Anacker и Н. Stender (1963) представили схему последовательного вовлечения в процесс бронхиальных ветвей (рис. 226).
Вопрос о причинах наиболее частой исходной локализации рака легкого в устьях сегментарных ветвей остается открытым. Исследования Л. С. Розенштрауха и В. А. Одиноковой (1959) на трупах показали, что если на всем протяжении бронхи выстланы цилиндрическим эпителием, то в области устьев сегментарных бронхов у лиц старше 30 лет, особенно у курильщиков, он переходит в многослойный плоский или кубический эпителий.

Большое значение для понимания скиалогических проявлений рака легкого имеют представления о макроскопической картине растущей опухоли. Возникнув в стенке бронха, раковая опухоль может расти с образованием узла, иногда она стелится вдоль бронхов, — так называемая разветвленная форма. В редких случаях опухолевые клетки, разрастаясь, выполняют альвеолы, сохраняя межальвеолярные перегородки, что соответствует так называемой пневмониеподобной форме рака. Из всех видов роста наиболее часто встречается узловатая форма. Преимущественное направление роста опухолевого узла может быть эндобронхиальным или экзобронхиальным.
При преимущественном росте в сторону просвета бронха (эндобронхиальном) опухолевые массы вначале частично, а затем полностью обтурируют его, приводя к нарушению вентиляции соответствующего участка легкого и развитию вторичного воспаления Узел на первых этапах может быть четко отграничен от окружающей ткани, что является отражением экспансивного характера роста опухоли. Однако по мере прогрессирования опухолевый узел теряет четкие очертания и распространяется вдоль бронхов и сосудов, образуя опухолевые муфты. На разрезе бронхи выглядят как бы окольцованными белесоватой опухолевой тканью. Эластичность стенок бронха нарушается.
При преимущественно экзобронхиальном росте опухоли она может достигать значительных размеров, не вызывая резкого сужения бронха. По мере прогрессирования опухолевого процесса степень прорастания бронха увеличивается, узел теряет четкие очертания вследствие перехода процесса в инфильтративную фазу. В этой фазе развития стираются черты, отличающие один вид роста опухоли от другого.
В ряде случаев к этому моменту уже имеются метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах. Они увеличиваются и сливаются с основным опухолевым узлом, в результате чего образуется единый опухолевый конгломерат, в котором невозможно дифференцировать отдельные составные части. Иногда наблюдается распад в области опухолевого узла, при этом образуется полость с бугристым дном и неровными стенками. Описанную картину обычно выявляют лишь на вскрытии.
При изучении удаленных легких обнаруживают, что опухолевые узлы, обладающие экспансивным ростом, отодвигают легочную паренхиму и приводят к образованию толстого слоя фиброзной ткани. На вскрытии такие изменения, как правило, не выявляют, так как к этому времени опухоль переходит в инфильтративную фазу. На существование фазы отграниченного роста указывают В. И. Стручков и А. В. Григорян (1964), которые отметили в своей работе подобную картину в 62,7% случаев при изучении препаратов оперативно удаленных легких.
При разветвленном раке легкое на разрезе пронизано белесоватыми грубыми тяжами, веерообразно расходящимися от стенки бронха.
При этом его просвет почти не суживается, но нарушение функции бронхов способствует развитию сопутствующего воспаления с образованием абсцессов и бронхоэктазов. Опухоль, как правило, прорастает лимфатические и кровеносные сосуды, периневральные пространства. В результате этого нарушается лимфо- и кровообращение, ухудшается функция легочной ткани, возникают межуточная пневмония и, нередко, плеврит.
Такое разнообразие макроскопической картины рака и направлений роста обусловливает многоликость рака легкого, которая определяется как клинически, так и рентгенологически. При этом следует учитывать, что рентгеновское изображение является результатом наличия не только первичной опухоли, но и вторичных изменений, которые она вызывает. Картина становится еще более сложной и многообразной, если в легких имеются изменения, обусловленные заболеваниями, предшествовавшими возникновению опухоли: хроническими специфическими и неспецифическими воспалительными процессами в легких и плевре. Именно они нередко составляют фон, на котором развивается опухолевой процесс, и затрудняют расшифровку рентгенологической семиотики и ее субстрата.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »