Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Периферический рак легкого - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Приведенные материалы показывают, что данные о частоте периферического шаровидного рака легкого очень разноречивы, что, по- видимому, обусловлено искусственной концентрацией больных в различных клиниках. Так, большой процент периферического рака на материале М. И. Фейгина объясняется тем, что большинство больных выявлены при профилактическом флюорографическом обследовании.
Возникнув в стенке мелкого бронха, периферический рак чаще всего растет в виде узла. Макроскопически он имеет вид сероватого округлого образования с более или менее четкими границами, при этом связь его с бронхом не всегда удается установить. Нередко в центре узла независимо от его величины имеется размягчение опухолевой ткани — некроз или полость распада. Раковый узел может располагаться субплеврально или на довольно большом расстоянии от плевры.
Большое значение для понимания рентгенологической картины периферического рака имеет знание особенностей роста и распространения опухолевых элементов в легочной ткани при этой форме. При детальном изучении удаленных легких во время пневмоэктомии и лобэктомии) с помощью кристеллеровских срезов М. Д. Моисеенко (1966) выявил следующие факты. Прежде всего было отмечено, что даже при расположении опухолевого узла на значительном расстоянии от висцеральной плевры она отвечает на его развитие реактивным воспалением с формированием вначале рыхлых, а затем и более грубых сращений. Утолщенная плевра опухолевых клеток не содержит. Эти обстоятельства должны быть учтены при изучении рентгенологической картины, так как ограниченный выпот в плевральной полости может изменить картину и скрывать отображение субплеврально расположенного опухолевого узла.
При микроскопическом исследовании легочной ткани, проведенном этим же автором, установлено, что вокруг опухолевого узла может наблюдаться лимфоцитарная инфильтрация в виде венчика шириной 2—2,5 мм. В зоне венчика встречаются опухолевые клетки, но не дальше чем на 1—1,5 мм от края опухоли. В ряде препаратов было обнаружено сохранение лимфоцитарного вала со стороны опухоли, где не было признаков ее бурного роста, и исчезновение его со стороны прогрессирующего роста опухолевых элементов. Более активный рост опухоли наблюдался в отделах, обращенных в сторону крупных бронхов. Именно здесь, по краю опухоли, определялись более молодые опухолевые клетки. По-видимому, этому направлению роста и распространения опухоли способствуют такие анатомо- физиологические особенности, как ток лимфы и крови в сторону корня легкого и колебания ресничек респираторного эпителия в сторону крупных бронхов. Вследствие этого макроскопически наблюдалось распространение опухоли от периферии к корню легкого по стенкам бронхов и сосудов, а также по лимфатическим щелям и сосудам.
Частота той или иной гистологической структуры при этой форме рака различна. Н. А. Краевский и соавт. (1971) диагностировали у 30% больных плоскоклеточный, у 60% железистый и у 10% недифференцированный рак. А. А. Адамян (1970) у 64,3% оперированных больных с периферическим раком выявил плоскоклеточную структуру, у 23,6% — железистую и у 10,2% — низкодифференцированную. У 2 больных установлена пневмониеподобная форма. Η. Н. Блинов и соавт. (1979) наблюдали железистый рак у 45,5% больных, плоскоклеточный — у 40% и низкодифференцированный — у 14,4%. По мнению М. Krauthammer (1983), аденокарцинома встречается у 75% больных периферическим раком.

Клиническая симптоматика

Развиваясь в периферических отделах легкого и не соприкасаясь с относительно крупными бронхами, злокачественная опухоль может долгое время не проявляться клинически. Вследствие этого периферический рак нередко впервые выявляют при рентгенологическом исследовании. Клинические проявления этой формы рака во многом зависят от отношения опухолевого узла к грудной стенке или крупным бронхам.
Прорастание опухоли в плевру приводит к появлению болей в груди, которые могут иметь разнообразный характер и различную интенсивность. В одних случаях боли постоянные, не связанные с актом дыхания, тупые и локальные, в других они могут возникать периодически, быть более острыми, особенно усиливаться при вдохе и носить распространенный характер, но все же локализоваться на стороне поражения легкого.
Редко при этой форме рака наблюдается одышка. Нарастание одышки может быть связано с метастазированием первичного опухолевого узла в лимфатические узлы средостения или с милиарной диссеминацией в легких. В некоторых случаях, особенно при недифференцированном раке, небольшая опухоль, давая обширное метастазирование в средостение, может привести к развитию клинической картины медиастинального синдрома.

При прорастании опухоли в более крупный бронх появляются кашель, мокрота и кровохарканье. Эти симптомы практически ничем не отличаются от таковых при центральном раке легкого, с той лишь разницей, что при периферическом раке появление этих признаков свидетельствует обычно о длительном существовании опухоли в легком и относительной запущенности процесса.
Такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, потеря трудоспособности, появляются обычно поздно и не имеют специфических черт. В ряде случаев болезнь протекает на фоне лихорадки, которая и является поводом для обращения больного к врачу. Рентгенологическое исследование в этих случаях позволяет заподозрить периферический рак легкого, а иногда его диагностируют при первом же исследовании.
Мокрота при периферическом раке практически появляется тогда, когда опухоль распадается либо прорастает крупные бронхи. В этих же случаях возникает и кровохарканье. По данным Ф. Г. Углова (1958), при периферическом раке оно наблюдается у 1,6% больных, М. Г. Виннера (1971), — у 18,1%, Н. И. Рыбаковой и А. А. Попольци, — 49,9%.
Изменений формулы крови при неосложненном периферическом раке почти никогда не наблюдается. Они возникают, когда течение опухолевого процесса осложняется распадом или воспалительной инфильтрацией.
Краткое описание клинической картины периферического рака подтверждает правоту высказывания Ф. Г. Углова о том, что течение периферического рака бессимптомно до тех пор, пока опухоль не войдет в соприкосновение с соседними структурами, сдавление или прорастание которых может повлечь за собой появление тех или иных симптомов.
Рентгенологическая семиотика
Многие авторы видят решение проблемы ранней диагностики рака легкого в массовых рентгенографических или флюорографических обследованиях лиц старше 35—40 лет [Гольдштейн Л. М., 1957; Перова А. В., 1953; Bondi G., Leites V., 1952; Guiss L., 1952, и др.].
Таблица 6. Частота локализации периферического рака (в %)
в долях легкого


250. Периферический рак на уровне V ребра справа.
а — прямая рентгенограмма; б — томограмма. Тень опухолевого угла.
Нет единого мнения о возможностях рентгенологического метода в диагностике периферического рака легкого. И. Н. Одесский и
Н. А. Панов (1931), Т. А. Куницина и Л. А. Мигаль (1961), О. Clagett (1944),
С. Good (1956) и др. рассматривают рентгенологическое исследование как метод выявления опухоли, а не распознавания ее истинной природы. К. В. Помельцев (1965), С. Я. Марморштейн (1967), А. Е. Рабухин (1958) считают его ведущим в диагностике и дифференциальной диагностике периферического рака. Ряд авторов, критически оценивая возможности рентгенологического исследования [Соколов Ю. Н., Розен Штраух Л. С, 1958; Гуревич Л. А., 1967; Виннер М. Г. и др., 1969, 1970], видят его перспективу в использовании дополнительных методик, расширяющих пределы рентгенологического метода.

251. Периферический рак овоидной формы. Томограмма.

Так же, как и центральный, периферический рак чаще локализуется в правом легком и в верхних долях (табл. 6). Если рассматривать частоту локализации периферического рака по сегментам, то на первом месте будут передние сегменты верхних долей.
Общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к относительно большим узлам, диаметр которых превышает 3—4 см. Большинство более мелких опухолей не имеет шаровидной формы.
Узлы размером 1—1,5 см при периферическом раке чаще дают картину полигональной тени (рис. 250) с неодинаковыми по протяженности сторонами [Рабухин А. Е., Ермолаева Е. В., 1958; Гуревич Л. А., 1967; Виннер М. Г., 1971; Rigler L., 1955, и др.]. Относительно реже периферический рак с самого начала имеет овоидную или не правильно-округлую форму (рис. 251).
Анализ рентгенограмм, отражающих развитие процесса во времени в результате отказа больного от оперативного вмешательства или ошибочной диагностики, показывает, что по мере роста опухолевый узел приобретает шаровидную форму (рис. 252). Однако форма растущей опухоли не является очень весомым диагностическим признаком, так как может быть различной как при раке, так и при других воспалительных и доброкачественных процессах. На форму растущей опухоли в легком существенное влияние оказывают эластическая тяга и давление легочной ткани в окружности. Поскольку большинство исследователей считают, что раковая опухоль чаще развивается на фоне измененной легочной ткани в окружности узла, то создаваемая неравномерная податливость легкого способствует росту опухоли в стороны наименьшего сопротивления, что приводит к полигональности. тени узла. Только по мере увеличения массы опухолевой ткани узел приобретает шаровидную форму, а затем вследствие перехода от экспансивного роста к инфильтративному изменяется и эта картина.



Периферический рак. Томограмма. Тень узла имеет нечеткие контуры с венчиком «шипов».

Периферический рак. Томограмма. Тень узла с нечеткими контурами с венчиком тяжей, уходящих в ткань.

Очертания обнаруженной в легком тени могут быть четкими. В этих случаях дифференциальная диагностика периферического
рока и доброкачественной опухоли крайне затруднительна. В большинстве же случаев контуры опухоли нечуткие (рис. 253) и представлены короткими тяжами — «усиками», «щеточкой», «спикулами», «шипами», уходящими в окружающую легочную ткань (рис. 254, 255). Именно они, по мнению В. Nordenstrom (1969), создают картину «злокачественной короны» (corona irmligna). Подобная картина является одним из опорных пунктов, позволяющих отличить образования доброкачественной и злокачественной природы.

Образование «лучистого венчика», «шипов» вокруг опухолевого узла связано с распространением опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Η. Н. Блинов (1979), основываясь на рентгеноанатомических параллелях при периферическом раке с размером узла в пределах Т1 (до 3 см), подчеркивает, что основной причиной нечеткости и шиповидности контуров периферического рака является агрессивный рост опухоли вдоль междольковых перегородок. Изучение очертаний периферического рака с учетом гистологической структуры показало, что при плоскоклеточном раке либо «шипы» вовсе не образуются, либо они короткие, не более 6 мм в длину; при железистом раке наблюдаются «шипы», длина которых превышает 6 мм; при низкодифференцированном раке шиловидные выросты не отмечены ни в одном случае. В связи с этим Η. Н. Блинов рассматривает этот признак как отличительный при дифференцировании различных гистологических форм рака.
Следует обратить внимание на нежный, радиально правильный рисунок «лучистого венчика» в отличие от неравномерных и неодинаковых по толщине тяжей, которые являются отображением рубцовых изменений. Примером может служить фокус хронической пневмонии, который, имея шаровидную форму, на фоне подобных тяжей может напоминать злокачественную опухоль. В связи с этим анализ венчика должен быть проведен тщательно.

257. Неправильной формы малоинтенсивная тень на уровне 3 ребра справа. а - прямая рентгенограмма; б - прямая рентгенограмма через 2 года;
в — томограмма.
Контуры периферического рака не только нечеткие, но и слегка волнистые, что является отображением бугристой поверхности опухолевого узла. При рассмотрении контуров тени определенное значение имеет «вырезка» — симптом, описанный L. Rig1ег (рис. 256).


Эта вырезка соответствует месту вхождения бронха и так же, как волнистость очертаний, связана с неравномерным ростом отдельных участков опухоли, что обусловливает бугристость поверхности. Однако очертания узла могут быть неровными не только вследствие неравномерного роста отдельных участков самой опухоли, но и от того, что прилежащие отделы легкого являются препятствием растущей опухоли, если в них имеются какие-либо изменения. Чем меньше размеры опухолевого узла, тем труднее определить его контуры. При анализе рентгенологической картины периферического рака существенное значение имеет описанный Б. К. Шаровым (1974) симптом многоузловатости, заключающийся в отсутствии единой однородной тени опухоли; она состоит как бы из нескольких небольших образований, сливающихся в общий конгломерат.
Периферический рак может иметь различные размеры, зависящие от срока его выявления и темпов роста, отражающих агрессивность опухолевых клеток. Сами по себе размеры теневого изображения не играют существенной роли в установлении диагноза периферического рака. Они имеют большое значение при проведении дифференциального диагноза. Указания на то, что при предшествующем рентгенологическом исследовании, произведенном недавно, не было выявлено патологических изменений в легких, и особенно подтверждающие это рентгенограммы или флюорограммы, позволяют судить о темпах роста опухоли. Быстрое увеличение опухолевого узла в большинстве случаев является признаком злокачественности опухоли, в то же время медленное ее увеличение не позволяет исключить рак (рис. 257). Опыт показывает, что на протяжении многих месяцев можно наблюдать почти стабильную картину, без заметного увеличения размеров опухолевого узла.

Имеется большое количество сообщений, касающихся темпов роста опухолевой ткани в легком [Марморштейн С. Я. и др., 1969, и др.]. По данным Л. А. Гуревич (1971), время удвоения объема периферической опухоли варьирует от 19 до 496 дней. Скорость роста опухоли у больных периферическим раком неодинакова: у одних объем опухоли в течение года может увеличиться в 10 раз и более, а у других за тот же отрезок времени он даже не удваивается. В большинстве случаев время удвоения составляет от 112 до 141 дня.


259. Периферический рак на фоне фиброзных изменений.
Отчетливые различия во времени удвоения объема злокачественных и доброкачественных опухолей (от 500 до 3000 дней) позволяют использовать этот показатель в качестве дополнительного критерия при дифференциальной диагностике в тех случаях, когда имеются результаты предыдущих исследований. Если учесть, что на основании рентгенологической картины редко диагностируют опухоли, имеющие площадь 1 см2 и меньше, то становится ясным, что периферический рак длительно развивается, прежде чем проявляется. Диагноз при периферическом раке, по данным С. Я. Марморштейна, устанавливают с опозданием в среднем на 600 дней, по материалам Л. А. Гуревич, — на 667 дней. Эти данные определены при обратной экстраполяции кривых роста узла от момента установления диагноза до тех пор, когда его диаметр достигает 1 см. Именно при таком размере опухоли ее можно диагностировать с помощью рентгенологического томографического метода исследования на современном уровне техники [Oeser Н. et al., 1964; Goldmeir Е., 1965, и др.].

260. Тень ракового узла овоидной формы на фоне грубых фиброзных изменений.

А. Е. Рабухин и Е. В. Ермолаева (1958) пришли к выводу, что периферический рак существует в среднем 3—5 лет до появления клинических признаков, позволяющих заподозрить его наличие.
При этом большое значение имеет скорость роста опухоли. При медленном росте клинические проявления длительно отсутствуют. В этих случаях заболевание отличается благоприятным течением, опухоль гораздо позднее метастазирует, что обеспечивает возможность радикального вмешательства.
На менее благоприятное течение периферического рака при быстром росте опухоли указывают L. Garland (1966), О. Brantigan (1967), М. John (1973) и др.
Интенсивность тени зависит в основном от размеров опухолевого узла и степени его плотности. Структура тени при периферическом раке чаще неоднородная. Нередко она представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные, прилежащие друг к другу плотные округлые тени (рис. 258). По-видимому, неравномерность роста отдельных участков опухоли, бугристость поверхности, различные сроки возникновения распада обусловливают подобную неоднородную структуру теневого изображения, названную Б. К. Шаровым (1974), как мы уже указывали, симптомом многоузловатости. В единичных случаях неоднородность тени объясняется известковыми включениями, которые могут наблюдаться в опухолевой ткани. Чаще они являются следами перенесенного туберкулезного процесса. Наличие известковых включений не может являться основанием для исключения периферического рака без учета всей совокупности рентгенологических признаков.
Легочный рисунок в окружности опухоли редко бывает нормальным. С одной стороны, пневмосклеротические изменения, которые не столь редки в том возрасте, когда наиболее часто развиваются опухоли легких, с другой — перенесенный туберкулез или хроническая неспецифическая пневмония, повторные острые пневмонии и другие легочные заболевания оставляют следы, которые составляют фон для развивающейся опухоли. Опухолевый узел может, конечно, появиться и в отдалении от этих изменений, однако нередко он растет именно на фоне остаточных явлений перенесенных легочных процессов. Вместе с тем в окружности опухолевого узла в связи с нарушением лимфо- и кровотока развиваются отек и склерозирование межуточной ткани, которые отображаются на снимке (рис. 259). Перекрест линейных теней на фоне опухолевого узла Л. А. Гуревич (1979) называет симптомом креста.

Все это приводит к значительному изменению и деформации легочного рисунка, увеличению количества линейных теней на единицу площади, образованию грубой сетки, которая прослеживается на всем протяжении легочных полей. В связи с этим трудно определить фазу роста опухоли, переход экспансивной фазы в инфильтративную. Нежный рисунок лимфангита редко улавливается среди грубых, тяжистых изменений воспалительного происхождения (рис. 260).
Принято считать, что при периферическом раке легкого довольно часто можно видеть «дорожку» к корню легкого, обусловленную либо лимфангитом [Кевеш Е. Л., 1956], либо перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли [Марморштейн С. Я., 1956, 1957; Рыбакова Н. И., 1971; Гуревич Л. А., 1979, и др.]. Однако она далеко не всегда бывает видна при рентгенологическом исследовании. Наш опыт показывает, что в большинстве случаев (до 70%) периферический рак диагностируют без видимой «дорожки» к корню, поэтому для постановки диагноза этот признак не имеет большого значения.
При расположении периферического рака в плащевидном слое можно видеть «дорожку» к плевре. Как показали исследования Η. Н. Блинова (1979), она макро- и микроскопически обусловлена явлениями лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических сосудах с воспалением и фиброзом в окружности. Такая «дорожка» была выявлена у 36 больных из 49, у которых опухоль располагалась на расстоянии 1—2,5 см от плевры. «Дорожка» к корню микроскопически была обусловлена воспалительными изменениями, итогом которых являлось фиброзирование различной степени зрелости. Таким образом, наличие «дорожки» к корню не всегда отражает распространение опухоли, а может явиться следствием воспалительных изменений, сопутствующих раковому процессу.
Иногда приходится наблюдать своеобразный рост периферической опухоли легкого по типу гантелей, т. е. в виде рядом расположенных округлых теней, почти одинаковых по размерам, между которыми видна лентовидная тень. Иногда эту соединительную ножку выявить не удается, и тогда создается впечатление, что два опухолевых узла плотно прилегают друг к другу. При гистологическом изучении может быть установлена различная структура этих узлов.
Типичной картиной малого периферического рака, на основании которой можно поставить диагноз, является: неправильная шаровидная форма, бугристые и местами лучистые контуры, средняя интенсивность и неоднородность тени без известковых включений, измененный легочный фон. Наибольшее количество ошибок допускают при выявлении тонкостенной полости, участка ограниченной тяжистости и пневмониеподобного фокуса уплотнения. В большинстве случаев эти изменения интерпретируют как проявления воспалительного процесса.


261.                 Бронхография при периферическом раке. Бронхи входят в опухолевый узел и обрываются.
262.                 Схематическое изображение признаков периферического рака, выявляемых при бронхографии. Неравномерное сужение просветов бронхов, проходящих сквозь опухоль и ампутация отдельных веточек.

Все указанные особенности теневого изображения периферического рака легкого не всегда можно определить на обычных рентгенограммах. Структура тени может быть правильно оценена только при томографическом исследовании. При этом хорошо видна мелкая множественная узловатость единой на обычных рентгенограммах тени, хорошо контурируются полости распада, их внутренние и наружные стенки, видна их толщина, можно определить слияние полостей и формирование единой раковой каверны.
Томографическое исследование позволяет изучить бронхи в окружности, а иногда выявить дренирующий бронх на всем протяжении, в некоторых случаях обнаружить его закупорку в месте соприкосновения с опухолевым узлом. С помощью томографического метода можно определить степень распространения опухоли по легочной ткани, состояние лимфатических узлов корня и средостения.
В настоящее время эффективным и чувствительным методом, позволяющим выявить мелкие узелки в легких (менее 0,8 см), является компьютерная томография. Однако, как указывают G. Spiro Stephen и соавт. (1982), дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы с помощью компьютерной томографии трудно. J. D. Godwin и соавт. (1982), сопоставляя данные, полученные при рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии, не выявили ее большого преимущества при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узелков в легких.
Если при периферическом раке диаметр опухоли не более 3 см, то ценные сведения для дифференциальной диагностики могут быть получены при направленной бронхографии [Соколов Ю. Н., Розенштраух Л. С, 1958; Виннер М. Г., 1971; Stutz Е., Vieten Н., 1955, и др.]. Это прежде всего признаки, свидетельствующие о прорастании опухоли в прилежащие бронхиальные ветви. На бронхограммах можно видеть узурацию стенок мелких бронхов, изъеденность их контуров, «культи» мелких ветвей, дефекты наполнения бронха со стороны прилегания опухолевого узла, сужение просветов бронхов на значительном протяжении. Последний признак указывает на возможность прохождения бронха сквозь толщу опухоли, которая, прорастая и сужая его просвет, может полностью не обтурировать бронх. Бронхографические изменения наблюдаются в основном по периферии опухолевого узла и в прилежащих к опухоли ветвях (рис. 261, 262).
По мере роста периферическая опухоль, достигая 5—6 см в диаметре, прорастает более крупные стволы бронхов, и тогда в бронхографической картине можно обнаружить все те признаки, которые были описаны при центральном раке. Совершенно очевидно, что они отражают уровень вовлечения в опухолевый процесс бронхиального дерева, а не указывают место его возникновения. Поскольку к моменту достижения опухолью указанной величины обычно имеются признаки инфильтративного роста, то они в ряде случаев находят свое отображение и на рентгенограммах. Равномерное сужение бронхиальной ветви на большом протяжении, узурация стенок бронха вне тени опухолевого узла свидетельствуют о перибронхиальной опухолевой инфильтрации, которая является признаком перехода одной фазы роста опухоли (экспансивной) в другую (инфильтративную).
Ввиду трудностей, возникающих при дифференциальной диагностике шаровидных образований легких, ангиографическое исследование используют с этой целью с самого начала его практического применения. Выявляемая при селективной ангиографии рентгенологическая картина отражает прорастание опухоли в мелкие сосудистые ветви. При этом выявляются обрыв сосудов у краев опухолевого узла и отодвигание отдельных веточек.
При контрастировании бронхиальных артерий можно установить картину усиленной васкуляризации в опухоли вследствие заполнения хаотично расположенных веточек. Непостоянное выявление ангиографических признаков, их неспецифичность при относительной сложности методики привели к тому, что этот вид рентгенологического исследования для диагностики периферического рака легкого используют очень ограниченно.

263.                 Множественные мелкие полости с сохранением перегородок. Томограмма.
264.                 Картина серповидного распада. Томограмма.

Наиболее часто периферический рак приходится дифференцировать от туберкуломы или доброкачественных опухолей. При наличии очаговых изменений в окружности тени неправильно-шаровидной или овальной формы установить диагноз туберкуломы не трудно. Уверенность в правильности диагноза придают наличие центрально или периферически расположенной полости и крапчатые обызвествления в толще образования. При бронхографии полость в туберкуломе контрастируется, так как дренирующий бронх проходим. Он нередко получает отображение на томограмме. Главным отличительным признаком доброкачественных образований является четко и резко подчеркнутые границы шаровидной тени. Доброкачественная опухоль может иметь известковые включения, но легочная ткань в окружности не изменена. Для установления дифференциального диагноза достаточно произвести томографию в срезе опухоли.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »