Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Осложнения периферического рака легкого - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Распад в опухолевом узле встречается, по данным В. Г. Василенко (1973), у 10%, по данным М. Г. Виннера (1971), более чем в 30% случаев, по данным Л. А. Гуревич (1979), у 35% всех больных периферическим раком.
Полостная, или так называемая кавернозная, форма рака легкого, поданным В. Г. Василенко (1973), составляет 2,5% периферических раков.


Распад в опухолевом узле объясняют несоответствием медленного образования сосудов интенсивному росту опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. По-видимому, это неединственная причина, поскольку приходится наблюдать очень большие узлы без выраженного распада и узлы значительно меньшего размера — с наличием распада.
265. Полостная форма периферического рака. Томограмма.
Полости распада могут быть мелкими и множественными; они имеют причудливую форму с нечеткими и неровными очертаниями. Перегородки между полостями бывают различной толщины и могут длительное время прослеживаться на рентгенограммах и томограммах (рис. 263). Начавшееся расплавление легочной ткани приводит к нарушению целости перегородок, слиянию отдаленных мелких полостей в более крупные и более отчетливому выявлению их на рентгенограммах. В ряде случаев можно наблюдать серповидный распад (рис. 264).
М. Г. Виннер (1971) рассматривает эти изменения как фазы распада, который, начавшись с мелкофокусного, переходит в крупнофокусный и заканчивается образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину. Последнюю фазу распада периферического рака легкого описывают под названием «раковой каверны» (рис. 265).
Вязкое содержимое, заполняя полости, может оставлять очень небольшое пространство, где находится газ, что создает впечатление наличия краевого распада. При проводимом в таких случаях полипозиционном исследовании происходит перемещение уровня вязкого содержимого, что позволяет увидеть дно полости распада, т. е. судить о ее размерах.
В процессе наблюдения за распадающимися узлами периферического рака в отдельные моменты удается зафиксировать появление и исчезновение полостей, что связано с возникающей закупоркой дренирующего бронха. Непроходимость бронха может быть обусловлена кусочками некротизированной ткани либо дальнейшим ростом опухоли. В связи с этим содержимое в полостях задерживается, а прогрессирующий рост опухоли способствует восстановлению картины однородности солитарного опухолевого узла.
Попытка провести контрастную массу через дренирующий бронх в полость распада опухоли чаще всего оканчивается неудачей, поскольку, как правило, инфильтрированный бронх имеет очень узкий просвет. Вследствие этого при бронхографии обычно выявляется «культя» дренирующего бронха.

Скорость прогрессировали распада, т. е. время перехода одной фазы в другую, не может быть предсказана и весьма различна. Во многих случаях мелкие полости, выявленные при первом исследовании, сохраняются на протяжении всего периода наблюдения и подготовки больного к оперативному лечению, в других картина изменяется от одного рентгенологического исследования до следующего. Несмотря на частое расположение распадающихся опухолей в субплевральных отделах легкого, возникновение пневмоторакса отмечается очень редко.
Метастазирование в регионарные лимфатические узлы. У многих больных первичный диагноз рака легкого устанавливают в фазе метастазирования в лимфатические узлы корня и средостения. По данным ВОНЦ АМН СССР, из 448 больных периферическим раком у 228 имелись метастазы в лимфатических узлах. Из них у 95 больных они располагались в лимфатических узлах корня легкого, у 33 — в лимфатических узлах средостения и у 100 — в тех и других группах одновременно. М. А. Гладкова (1966) отметила метастазирование периферического рака в лимфатические узлы у 40% больных. А. И. Савицкий (1957) считал периферический рак более агрессивным в смысле метастазирования в лимфатические узлы. Это мнение подтверждает Г. И. Лукомский и В. И. Бредихин (1967), которые при медиастиноскопии выявили метастазирование в лимфатические узлы средостения центрального рака у 16,6% и периферического у 22,7% больных. М. Г. Виннер (1970), основываясь на результатах более чем 300 медиастиноскопии, установил, что частота метастазирования при обеих формаха рака была примерно одинаковой: 29% при центральном раке и 28,3% — при периферическом.
Η. Н. Блинов и соавт. (1979) при изучении периферического рака в пределах Т1 (размер опухоли не более 3 см) отметил метастазирование в лимфатические узлы корня в 30% (из 90 больных), а у 5 больных имелись метастазы в средостении, которые были обнаружены при низкодифференцированном раке. По данным Л. А. Гуревич (1979), при периферической опухоли метастазирование в лимфатические узлы корня наблюдалось у 23,2%, в паратрахеальные — у 5,2% больных. Эти данные относятся к опухолям, диаметр которых не более 3 см.
Скорость метастазирования зависит от гистологической структуры опухоли. При недифференцированном раке наблюдается более быстрое и обширное метастазирование, чем при плоскоклеточном.
Выявление метастазирования имеет большое значение; его учитывают при определении стадии опухолевого процесса в соответствии с современной классификацией, рекомендованной Международным противораковым союзом. Метастазирование является одним из признаков в системе TNM, по которой определяют клиническую стадию болезни.
Так называемая медиастинальная форма рака легкого. Своеобразным проявлением метастатического поражения лимфатических узлов средостения при раке легкого является медиастинальный синдром, впервые описанный Μ. П. Кончаловским (1937) и в последующем изученный многими исследователями как с точки зрения клинических, так и рентгенологических особенностей [Тагер И. Л., 1951; Бенцианова В. М., 1952; 1954; Лукьянченко Б. Я., 1958; Спасская П. А., Мушина Л. Н., 1979; Seidel Н. et al., 1975, и др.]. Этот синдром встречается нечасто: по данным М. Г. Виннера и соавт. (1983), — у 1% больных раком легкого. Преобладающим в клинической картине является компрессионный медиастинальный синдром, а рентгенологическая картина напоминает таковую при системном поражении лимфатических узлов средостения. Название этой формы рака легкого определяется особенностями клинико-рентгенологических проявлений, а не местом возникновения опухоли, как это принято при других формах рака.
Исходная локализация первичной опухоли в той части бронхов, которые располагаются в средостении, наблюдается редко. По данным А. Н. Великорецкого (1947), первичная локализация рака на уровне бифуркации трахеи отмечается у 1,5% больных с бронхогенной карциномой.
Указанные проявления этой формы рака обусловлены особенностями растущей опухоли, которая, не достигая больших размеров, рано метастазирует в лимфатические узлы средостения. Они значительно увеличиваются в размерах и сдавливают прилежащие органы средостения, главным образом крупные сосуды; в этих условиях первичный опухолевый узел обычно остается невидимым. Отсутствие рентгенологической тени узла может быть связано с тем, что он расположен на периферии, имеет минимальные размеры и недоступен рентгенологическому выявлению. Первичная опухоль может локализоваться в крупном бронхе, не вызывать нарушения бронхиальной проходимости из-за небольших размеров и не выявляться на фоне расширенной тени средостения.
Таким образом, медиастинальная форма рака наблюдается обычно при небольших опухолях с высокой биологической активностью к распространению по лимфатическим путям. Иногда даже на вскрытии не удается обнаружить первичную опухоль или, как указывает Μ. П. Горюнова (1949), практически невозможно решить, имеется ли прорастание опухоли из крупной бронхиальной ветви в средостение либо метастатические лимфатические узлы присоединились к первичной опухоли, поэтому определяется большой опухолевый конгломерат.
В клинической картине ведущее место занимает синдром компрессии верхней полой вены и крупных нервных стволов. Появляется отечность лица и шеи, иногда одноименной половины грудной стенки и верхней конечности. Больные жалуются на боли в груди, чувство сдавления в области шеи и груди, нередко они сопровождаются покашливанием, охриплостью или даже потерей голоса. По мере нарастания компрессии отчетливо видны набухание вен шеи, расширение венозной сети в подкожной клетчатке передней стенки грудной клетки. Сосудистые изменения выступают на первый план быстрее при правосторонней локализации процесса, в то время как охриплость голоса может возникать как первый признак болезни при левосторонней локализации в связи с особенностями расположения возвратной ветви блуждающего нерва.
В некоторых случаях на первый план выступают неврологические симптомы — боли в грудной клетке, в надплечье и верхней конечности — вследствие компрессии нервных сплетений. При значительном увеличении лимфатических узлов заднего средостения может наблюдаться картина дисфагии.
Правильная клиническая оценка указанных симптомов затруднена, и нередко их ошибочно расценивают, как проявления невралгий, плекситов, спазма сосудов, инфаркта миокарда, тем более что характерных лабораторных или фискальных данных не имеется. Решающим в этих случаях является рентгенологическое исследование.
Перечисленные симптомы определяют рентгенологическую картину данной формы рака легкого. Выявляются увеличенные лимфатические узлы средостения, которые обусловливают расширение тени сосудистого пучка различной степени.
Задача рентгенолога заключается в уточнении природы увеличенных лимфатических узлов средостения. Клинико-рентгенологическая картина связана только с объемным увеличением лимфатических узлов, что наблюдается и при других процессах, в частности при злокачественных системных заболеваниях. При оценке имеющихся изменений необходимо учитывать ряд факторов.
Важным моментом следует считать одностороннее увеличение узлов средостения. Если при этом имеются увеличенные лимфатические узлы одноименного корня, то скорее всего обнаруженные изменения являются признаками медиастинальной формы рака. Наружная граница увеличенных узлов четкая, что связано с оттеснением медиастинальной плевры. Граница может быть волнистой, полициклической, можно наблюдать симптом «кулис», в ряде случаев она выпрямлена, подчеркнута. Эти рентгенологические признаки чаще выявляются при правосторонней локализации процесса и несколько реже регистрируются при левостороннем расположении опухоли. Изменения со стороны дуги аорты и левых отделов сердца могут затруднять выявление легочно-медиастинальных изменений. Если при этом учесть, что не существует параллелизма между степенью выраженности компрессионного синдрома и величиной рентгенологически определяемых увеличенных лимфатических узлов, то легко понять возможность диагностических ошибок. Увеличение лимфатических узлов кпереди от трахеи или в области ее бифуркации может не вызвать расширения срединной тени, и узлы остаются невидимыми при обычном рентгенологическом исследовании в прямой проекции. В месте прилежания увеличенных лимфатических узлов к трахее и бронхам можно обнаружить сужение их просвета различной степени вследствие сдавления извне. В тех случаях, когда клинические проявления не соответствуют рентгенологическим находкам, должны быть использованы дополнительные методы исследования.
При двустороннем увеличении лимфатических узлов с выходом процесса в правое и левое легочные поля, практически невозможно установить, чем обусловлены изменения: медиастинальным раком, метастазами опухоли другого органа или заболеваниями системы крови. Томографическое исследование позволяет получить представление о состоянии бронхов и определить возможность локализации первичной опухоли в легком. Однако отсутствие опухоли в крупных бронхах не дает оснований полностью отвергнуть рак легкого как причину метастазирования в лимфатические узлы средостения, так как возможно развитие небольшой опухоли в периферическом бронхе (рис. 266). Если наряду с лимфатическими узлами, окружающими трахею и бронхи, увеличены загрудинные, вызывающие затемнение ретростернального пространства, то с большей долей вероятности можно диагностировать злокачественное заболевание системы крови (лимфогранулематоз, лимфому).
При проведении дифференциальной диагностики следует принимать во внимание возраст больных, так как системные заболевания крови чаще встречаются в молодом возрасте, в то время как медиастинальная форма рака и метастазы из других органов — у больных старше 40 лет. Следует обратить внимание на то, что вследствие подвижности средостения и диафрагмы при проведении томографического исследования в горизонтальном положении больного сердечнососудистый пучок и диафрагма поднимаются кверху, крупные сосуды раздвигаются в стороны, в результате чего создается ложное впечатление об увеличении лимфатических узлов. В связи с этим необходимо исследовать средостение как в вертикальном, так и в горизонтальном положении. Выполнение томограмм в фазу глубокого вдоха также обеспечивает более низкое расположение диафрагмы.
Лучше дифференцируются лимфатические узлы при введении газа в клетчатку средостения. Окутывание узлов газом способствует более отчетливому их выявлению на различных томографических срезах и позволяет измерить их величину. Это обстоятельство имеет значение при проведении химиотерапии рака легкого как тест эффективности действия препарата. Отсутствие замкнутого газового кольца вокруг лимфатического узла может свидетельствовать о выходе опухолевого процесса за пределы капсулы и врастании его в клетчатку средостения.
При подозрении на увеличение лимфатических узлов средостения и особенно бифуркационной группы следует проводить исследования пищевода. Увеличенные бифуркационные узлы оказывают давление на переднюю стенку пищевода и нередко, даже не прорастая его, оттесняют пищевод. В наиболее сложных случаях необходимо выполнять пункционную биопсию (транстрахеальная или транспариетальная).


266. Медиастинальная форма рака легкого. Расширение тени сосудистого пучка за счет увеличения лимфатических узлов средостения.

Кроме метастазирования, можно отметить прямое врастание периферических опухолей в рядом расположенные органы и ткани. Прежде всего следует указать на нередкое распространение опухолевого процесса на стенку грудной клетки, приводящее к поражению ребер — от узурации края до полной деструкции костной ткани на большом протяжении. В связи с этими особенностями роста при обнаружении опухолевого узла необходимо внимательно изучать скелет грудной клетки. Его изменения не всегда бросаются в глаза при просмотре рентгенограмм, так как теневое изображение достаточно крупного узла перекрывает ребра, очертания которых не удается проследить. При этих условиях необходимо произвести рентгенограмму лучами повышенной жесткости либо томографию ребер, прилежащих к опухолевому узлу. Нередко выявленные при этом изменения помогают не только установить диагноз, но и выбрать метод лечения.
При близком расположении периферического узла к средостению можно отметить непосредственное врастание опухоли в его органы. В этом случае обычно снимается вопрос о хирургическом лечении опухоли, поэтому задача рентгенолога заключается в правильной расшифровке выявленных изменений; при этом уточнить диагноз можно с помощью пневмомедиастинографии. Отсутствие полоски газа, отделяющей опухолевый узел от средостения, свидетельствует о прорастании опухоли в медиастинальную плевру и соприкасающиеся с ней ткани.
Плеврит. Частота выпота в плевральной полости при периферическом раке легкого, по данным большинства авторов, составляет 2,5— 9,4% [Шанина В. А., 1957; Силенчук Н. А., 1961; Подольская Е. Я., 1962; Рыбакова Н. И., Василенко В. Г., 1972]. Выпот в плевральной полости при этой форме опухоли чаще является поздним осложнением, хотя К. Б. Крымова (1956), А. И. Савицкий (1957), Н. Zuppinger (1952) и др. допускают возможность раннего его возникновения. По данным Н. А. Силенчук (1961), сроки появления выпота в плевральной полости колеблются от 30 дней до 3 лет. По материалам Н. И. Рыбаковой и В. Г. Василенко (1972), они составляют 1 — 14 мес. Исчисление СРОКОВ возникновения выпота в плевое начинают с момента появления клинических симптомов, что, конечно, далеко не соответствует времени образования опухоли.
Локализация опухолевого узла в различных зонах легкого влияет на частоту появления выпота. По данным Н. И. Рыбаковой и В. Г. Василенко (1972), чаще осложняется выпотом рак нижней зоны, реже — передней, еще реже — верхней (19,15; 18,18 и 5,96% соответственно). Размеры опухолевого узла, наличие метастазов в лимфатических узлах корня и средостения не оказывают существенного влияния на частоту выпота. Выпот в плевральной полости при периферическом раке может возникать при отсутствии обсеменения плевры, ее прорастания и метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средостения. Это положение подтверждает мнение В. П. Александровского и А. М. Баренбойм (1969), которые считают, что в возникновении плеврита имеет значение не только блокирование лимфатических узлов корней легких и средостения, но и лимфатических путей.

Как и при центральном раке, при этой форме почти одинаково часто встречается геморрагический и не геморрагический выпот с наличием или отсутствием опухолевых клеток.


267. Узел периферического рака на фоне сегментарной пневмонии. Томограмма.
Иначе говоря, обнаружение опухолевых клеток подтверждает диагноз опухоли, а их отсутствие даже в негеморрагической жидкости не исключает опухолевой природы заболевания.
Вторичные воспалительные процессы. Периферический рак нередко осложняется развитием вторичных пневмоний. Эти воспалительные процессы связаны с инфильтрацией мелких бронхов и застоем в них содержимого, а также с прорастанием мелких кровеносных сосудов, нарушением их целости и выпотеванием жидкости в альвеолы. Все это создает благоприятные условия для развития пневмоний.
Возникающие воспалительные процессы изменяют клиническое течение рака легкого и часто обусловливают первые проявления легочного заболевания: повышается температура тела, возникает кашель с мокротой, развиваются соответствующие изменения в крови. Значительная выраженность клинических проявлений позволяет легко выявить пневмонию, в ряде случаев даже без рентгенологического исследования. Эффективность проводимой противовоспалительной терапии еще больше убеждает в правильности установленного диагноза и мысли об опухоли часто не возникает.
Присоединившееся воспаление затрудняет и рентгенологическое исследование: стираются очертания узла, появляется неоднородное затемнение с нечеткими контурами, захватывающее преимущественно периферические отделы легкого, с участками просветлений и реакцией прилежащей плевры. Возможно также увеличение лимфатических узлов корня. Скиалогические признаки рентгенологической картины свидетельствуют о наличии пневмонии. Задача заключается в том, чтобы выяснить, не является ли она вторичной.
Томография позволяет расчленить теневую картину и на фоне затемнения увидеть более плотный участок округлой или овальной формы (рис. 267). Обнаружение ограниченного фокуса плотной легочной ткани может навести на мысль о наличии опухолевого процесса, что само по себе уже является основанием для более тщательного обследования больного.
Проводимая в период обследования больного противовоспалительная терапия приводит к рассасыванию очагов воспаления. При этом рентгенологически отмечается уменьшение размеров тени, чаще от периферии к центру или в направлении наибольшей ее плотности. Контуры затемнения становятся более определенными, исчезают следы пристеночного или междолевого выпота, начинает отчетливее вырисовываться более плотный участок. Часто подобную рентгенологическую картину расценивают как фазу неполного рассасывания пневмонии. Рассасывание, на которое есть указание в рентгенологическом заключении, успокаивает больного и врача, приводя к неправильной трактовке основного процесса.
Значительные затруднения в оценке имеющихся изменений возникают при распадающейся опухоли, осложненной пневмонией. Рентгенологическая картина напоминает таковую при абсцедирующей пневмонии. В таких случаях тщательные и повторные исследования мокроты, а также бронхография и бронхоскопия позволяют выявить характерные для рака изменения. Пневмония, маскирующая рак легкого, в том числе и периферический, встречается не так редко. В связи с этим целесообразно для обследования всех больных затяжной пневмонией, особенно лиц старше 35 лет, использовать все современные рентгенологические методы для исключения рака легкого.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »