Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Метастатические опухоли легких - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

Общие вопросы метастазирования

Метастатические опухоли легких, по данным Р. Russo и С. Cavanaugh (1953), основанным на материалах, полученных на вскрытии, встречаются в 26—30%, а по данным Н. Abrams и соавт. (1950), — в 46,5% всех случаев опухолевых заболеваний. Поданным Η. П. Неговского (1953), также основанным на патологоанатомических исследованиях, частота метастазирования в легкие составляет 14,7% по отношению к общему числу вскрытий по поводу злокачественных новообразований. Н. И. Рыбакова (1964), основываясь на результатах прижизненного рентгенологического исследования, указывает, что частота метастазирования в легкие равна 11,3%. Приведенные данные показывают, что при изучении легочной патологии при дифференциальной диагностике необходимо учитывать и метастатические опухоли.
Понимание патологоанатомических изменений является необходимым условием правильной оценки рентгенологической картины. При гематогенном пути распространения опухолевые эмболы оседают в мельчайших сосудах легкого (артериолы, капилляры, венулы) и дают начало развитию метастазов. При такой локализации метастазы чаще располагаются в поверхностных слоях легочной паренхимы, нередко субплеврально.
При лимфогенном пути переноса опухолевых клеток они достигают лимфатических узлов средостения и корней легких. В них раковые клетки задерживаются, размножаются, постепенно заменяя ткань лимфатических узлов и превращая их во вторичные узлы новообразования. При этом лимфатические узлы увеличены, плотны, белесоваты. Поражение лимфатических узлов приводит к застою в легких, функциональной недостаточности клапанов лимфатических сосудов, вследствие чего возникает возможность ретроградного метастазирования опухолевых клеток в легочную ткань. «Именно в легких, — пишет Ф. И. Пожариский (1931), — создаются условия для ретроградного лимфогенного метастазирования из-за постоянно меняющегося внутриальвеолярного давления». На такую возможность распространения опухолевых элементов указывают также А. И. Абрикосов (1950) и И. В. Давыдовский (1958).
Описанные пути распространения опухолевых клеток — гематогенный и лимфогенный — являются основными и наблюдаются в большинстве случаев. Незначительная роль в метастазировании принадлежит воздухоносным путям, по которым опухолевые клетки из новообразований гортани, корня языка, полости носа и рта проникают в бронхи. Этот путь переноса описан Р. Laval и соавт. (1956) и др. Невелика также частота распространения опухолевых элементов в легкие per continuitatem.
В процессе развития метастатических опухолей в органах грудной полости могут возникать осложнения, обусловленные как ростом самого узла, так и реакцией окружающих тканей. Из этих осложнений наиболее часто наблюдаются следующие: распад в метастатическом узле; развитие липоидной и макрофагальной пневмонии, которое обусловлено нарушением лимфообращения в легких, в связи с чем развиваются очаговый отек, альвеолиты, мелкие ателектазы и ограниченные вздутия; инфаркты легких в результате эмболии и тромбозов; нагноение в метастатических узлах и соседних участках легкого; спонтанный пневмоторакс; ателектазы сегментов и долей легких. Изменения обусловливают различные рентгенологические проявления метастатических опухолей легких.
При определении сроков появления метастазов в легких с момента установления диагноза первичной опухоли установлено, что чаще они развиваются в первые 4 года. Однако, как показывают наши наблюдения, они могут появляться и значительно позднее — через 10—15 и даже 25 лет от начала заболевания. В то же время метастазы в легких обнаруживают до установления диагноза первичной опухоли.
Изучение особенностей метастазирования наиболее часто встречающихся первичных опухолей показывает, что одни опухоли имеют выраженную тенденцию к метастазированию в легкие, другие редко дают метастазы этой локализации (табл. 7).
Частоту метастазирования опухолей различных органов в легкие необходимо учитывать при оценке легочных изменений, особенно в тех случаях, когда их выявляют случайно и локализация первичной опухоли неизвестна.
Таблица 7. Частота метастазирования опухолей в легкие

Рентгенологическая семиотика

Разнообразие макроскопических форм легочных метастазов обусловило создание ряда рентгенологических классификаций, основанных на морфологических признаках метастатических опухолей [Неменов М. И., 1936; Дубовый Е. Д., 1938; Прозоров А. Е., 1939; Айзеи штейн А. В., 1946; Рубинштейн Г. Р., 1949; Рейнберг С. А., 1958; Minor G., 1950; Dumon G. et. al., 1956].
Для практической работы удобна классификация, предложенная И. И. Рыбаковой (1964).

  1. Метастазы в легочной ткани;
  2. узловатые (множественные и солитарные);
  3. лимфангит;
  4. милиарный карциноз;
  5. псевдопневмоническая форма;
  6. Метастазы в лимфатических узлах средостения:
  7. изолированное поражение лимфатических узлов;
  8. поражение лимфатических узлов в сочетании с легочными метастазами;
  9. поражение лимфатических узлов в сочетании с метастазами в плевру.
  10. Метастазы в плевре:
  11. изолированное поражение плевры;
  12. поражение плевры в сочетании с легочными метастазами.

Наиболее частой рентгенологической формой узловатых метастазов является шаровидная. Это определение несколько условно, так как метастатические опухоли приближаются по форме к шару, но могут иметь и неправильно-округлую форму. При возникновении препятствия (плевра, междолевая щель) равномерному росту во всех направлениях метастазы могут приобретать овоидную форму.
В редких случаях метастаз имеет бугристую поверхность. Как правило, метастатические узлы дают округлые тени с четкими очертаниями. Наш опыт показывает, что они долго сохраняют четкость своих границ, вопреки мнению М. И. Неменова (1936), который утверждал, что метастазы прорастают стенки мелких бронхов, проникают в альвеолы и дают картины, сходные с таковыми при бронхопневмонии. Подобный характер изменений наблюдается относительно редко и связан с переходом экспансивного роста узлов в инфильтративный.
Размеры метастазов могут быть различными. Самые маленькие опухоли, которые можно выявить на качественных рентгенограммах, имеют размер 0,2—0,3 см. По мере развития они могут достигать 10—14 см, занимая долю легкого, а иногда внедряясь в соседнюю. Однако это самые большие опухоли, и наблюдаются они редко. В большинстве случаев диаметр метастатической опухоли равен 2— 6 см.
Интенсивность тени метастаза, как показал наш опыт, зависит в основном от величины опухолевого узла. Нет достаточных оснований для того, чтобы согласиться с Η. П. Неговским (1951), который считал, что гистологическая структура опухоли влияет на плотность теневого изображения. Это можно принять во внимание только при учете возможностей некоторых опухолей давать обызвествления и окостенения (остеогенные саркомы, гипернефромы, рак предстательной железы и др.).
В ряде случаев могут наблюдаться солитарные метастазы. При этом рентгенологическое заключение следует истолковывать таким образом, что может быть выявлен только один метастатический узел. В этом случае возможности рентгенолога при определении истинного количества метастазов в легких ограничены: мелкие опухолевые узелки могут не улавливаться на рентгенограммах, их трудно отличить от поперечного сечения сосудов легкого. Однако большое количество работ, основанных на изучении метастатических опухолей с выполнением экономных резекций, показывает, что нередко солитарный метастаз действительно является таковым и удаление его избавляет от болезни на многие годы. Наш опыт, основанный на хирургическом удалении метастазов у 74 больных, свидетельствует о том, что термин «солитарный метастаз» при всей его условности подчеркивает ограниченность процесса и позволяет ставить вопрос об оперативном лечении.
Практически солитарный метастаз чаще диагностируют, когда его величина достигает 1 см. Более мелкие опухоли, хотя и видны при рентгенографии, далеко не всегда правильно оцениваются рентгенологами.
Рентгенологические черты солитарного метастаза не отличаются от признаков каждого узла при множественном метастазировании. Для него также характерны шаровидная или овоидная форма, четкость контуров, ровные или волнистые очертания, различная интенсивность тени в зависимости от величины, наличия распада, включений в виде обызвествлений и т. д.
Легочный рисунок вокруг узла не изменен или слегка усилен. Это усиление рисунка может не быть связано с метастатическим процессом, т. е. предшествует ему, но может быть признаком распространения опухоли по лимфатическим сосудам. Эти изменения не зависят от длительности пребывания метастатической опухоли в легком. В одних случаях метастаз может достигать больших размеров, а легочная ткань вокруг не изменена, в других при небольшой величине узла легочная ткань вокруг заметно инфильтрирована.
Еще большие трудности в оценке изменений возникают при локализации солитарного метастатического узла вблизи крупных бронхов. Прорастая стенку бронха, метастаз вызывает развитие гиповентиляции, обтурационного вздутия или ателектаза, т. е. возникает рентгенологическая картина, напоминающая проявления первичного рака легкого.
Окостенение и обызвествление в метастазах встречаются редко и обычно отмечаются в центральных отделах узла. Несколько чаще обызвествление наблюдается в метастазах костных опухолей (рис. 273), но может иногда встречаться при метастазах рака предстательной и молочной желез, желудка, толстой кишки.

273.Метастазы остеогенной саркомы с костеобразованием. а — прямая рентгенограмма; б — через 1 год и 2 мес.

Развитие множественных или солитарных метастазов в легких может сочетаться с увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. При некоторых опухолях (опухоли почек, яичка) это сочетание встречается часто, при других (хорионэпителиома, рак яичника) оно почти не наблюдается.
Механизм попадания опухолевых элементов в лимфатические узлы грудной полости не может быть достоверно объяснен. Более позднее развитие метастазов в лимфатических узлах по сравнению с легочными образованиями заставляет думать о заносе опухолевых элементов из легкого в лимфатические узлы грудной полости. Однако нельзя утверждать, что подобный механизм действует в каждом подобном случае.
Опыт показывает, что темпы роста метастатических опухолей даже в одном легком различны. Этот факт дает основание предполагать, что сочетание легочных изменений с метастатическим поражением лимфатических узлов корня и средостения может явиться как результатом последовательного заноса опухолевых клеток в легкое, а оттуда в лимфатические узлы, так и следствием лимфогематогенного переноса непосредственно из первичной опухоли. Динамические наблюдения за подобными больными показывают, что по мере роста одни узлы обгоняют другие у одного и того же больного, и поэтому размеры узла не определяют сроков его появления. Самый большой узел по величине не всегда является первым появившимся.
Раковый лимфангит — хорошо изученная форма метастатического поражения. Именно ретроградный путь метастазирования лег в основу описания рентгенологической семиотики различными авторами [Неговский Η. П., Бенцианова В. М., 1952; Прозоров А. Е., 1939; Miiller Н., Sniffer R., 1945, и др.]. Указанные авторы считают характерным для лимфангита наличие увеличенных лимфатических узлов в корнях легких, от которых в виде тяжей радиально отходят линейные тени, образующие сетчатый и петлистый рисунок по мере удаления от корневой зоны. На фоне уплотненной интерстициальной ткани легкого видны узелковые тени, которые являются отображением поперечного сечения расширенных лимфатических сосудов. «Наличие увеличенных лимфатических узлов в корнях легких — совершенно обязательно», — пишет Η. П. Неговский (1952). Именно к подобной картине ракового лимфангита привыкли рентгенологи. Нередко в поисках увеличенных лимфатических узлов корней легких и радиально расходящихся от корня тяжей они просматривают лимфангит и принимают его за появление пневмосклероза.
Довольно часто лимфангит является следствием ортоградного распространения опухоли по лимфатическим сосудам из мелких субплеврально расположенных метастазов к корню легкого (рис. 274). В этих случаях определяется усиленный и деформированный легочный рисунок с образованием сетчатых структур без признаков увеличения лимфатических улов корня. Именно при этой фазе развития метастатического процесса отмечается наибольшее количество диагностических ошибок.
При метастазировании злокачественных опухолей в легкие можно выявить милиарный карциноз — мелкие метастатические узелки, образующиеся в результате гематогенного заноса опухолевых клеток. Милиарный карциноз встречается значительно реже, чем другие формы метастазирования.

В некоторых случаях мелкоузелковая гематогенная диссеминация сменяется раковым лимфангитом, что связано с быстрым распространением опухолевых клеток по лимфатическим сосудам легкого. В таких случаях различия между этими формами стираются. Это послужило, по-видимому, причиной того, что некоторые авторы, в частности Г. Р. Рубинштейн (1949), объединяют милиарный карциноз с раковым лимфангитом.

275. Метастаз семиномы. Пневмониеподобное затемнение слева на уровне II ребра. а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма. Метастаз
Наиболее редкой формой метастатического проявления в легких
является пневмониеподобная, или, как ее называет Η. П. Негевский (1951), псевдопневмоническая форма. Название указывает на сходство проявлений этой формы с рентгенологической картиной воспалительного процесса. Обычно в этих случаях определяется фокус уплотнения легочной ткани, не имеющий четких границ и постепенно переходящий в окружающую нормальную легочную ткань (рис. 275). Ввиду редкости эта форма мало знакома врачам и может служить причиной диагностической ошибки.
Изолированное метастазирование в лимфатические узлы грудной полости наблюдается, поданным Н. И. Рыбаковой (1964), в 6% случаев. При этом лимфатические узлы не достигают больших размеров, отсутствует картина медиастинального синдрома, столь характерная для метастазирования первичного рака легкого в средостение.
Изолированное поражение плевры встречается в 12% случаев метастазирования в органы грудной полости. Чаще метастатические плевриты сочетаются с легочными и медиастинальными изменениями. Развитие метастатического поражения плевры приводит к накоплению жидкости в плевральной полости и проявляется выпотным плевритом, рентгенологическая картина которого хорошо известна. Метастатический плеврит не имеет специфических черт, на основании которых можно определить его природу.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »