Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Рентгеноскопия - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Глава II
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Рентгеноскопия
Обязательными условиями успешного проведения рентгеноскопии являются наличие просвечивающих экранов удовлетворительного качества, хорошая адаптация и достаточный опыт исследователя. К недостаткам метода следует отнести большую лучевую нагрузку, субъективизм при выявлении и оценке данных, отсутствие документальности и относительно низкую разрешающую способность.
В то же время возможность произвести исследование объекта пространственно, полипозиционно, в движении, а также изучить отделы легких, скрытых за тенью скелета, сердца, крупных сосудов и диафрагмы, обусловливает значение этого метода и в настоящее время. Правда, удельный вес рентгеноскопии уменьшается с каждым годом. Изменяется и последовательность применения различных рентгенологических методов. Это закономерный диалектический процесс. На каждом этапе развития рентгенологии происходит своеобразная переоценка значимости применяющихся методов в связи с возрастающими запросами клиники и появлением других методов и методик, обладающих большими диагностическими возможностями. Показательны в этом отношении значение и место рентгеноскопии.
Если в начальные периоды развития рентгенологии, когда экспозиция при рентгенографии легких составляла несколько минут, рентгеноскопия была основным методом исследования, то в дальнейшем ее все чаще стали дополнять рентгенографией, которую производили обязательно после рентгеноскопии. Лишь в последние годы все чаще стали появляться высказывания о необходимости начинать обследование больного с заболеванием легкого с выполнения снимков в двух проекциях, продолжать его с помощью томографии и заканчивать целенаправленным просвечиванием для определения в основном функциональных отклонений, изучения двигательной функции и, в части случаев, пространственных соотношений. Так, К. Richter (1970) пишет, что использование обычного просвечивания как первого метода исследования легких должно, наконец, отойти в прошлое, а Е. Hasche (1971) считает, что целенаправленную рентгеноскопию следует проводить после получения обзорных снимков в двух проекциях, перед томографией.


45. Ортоскопия (а). Исследование больного в положении гиперлордоза по Флейшнеру (б).
Правда, в связи с широким использованием электронно-оптических усилителей яркости изображения с их высокой разрешающей способностью и меньшей лучевой нагрузкой вновь увеличилось значение рентгеноскопии. Усилители рентгеновского изображения (УРИ) с телевизионным каналом, применяющиеся в отечественных и импортных аппаратах, способствовали возрождению метода.
Просвечивание, как правило, начинают с ортоскопии — обследования больного, находящегося в вертикальном положении, при горизонтальном ходе пучка рентгеновских лучей (рис. 45). Ортоскопия позволяет произвести обследование больного в прямых, боковых и косых проекциях, а также при наклонах вперед, назад, влево, вправо (многопроекционное исследование) (рис. 46).

46. Различные наклоны, применяемые при рентгеноскопии [Гроссман Э. Г., 1963].


47. Исследование больного в положении гиперкифоза.
После обзорного осмотра с широко раскрытой диафрагмой и изучения движения куполов диафрагмы и состояния наружных реберно-диафрагмальных синусов диафрагму суживают и осматривают все легочные поля, начиная с верхушек, все время поворачивая больного вокруг вертикальной, а иногда и горизонтальной оси. Эти повороты производят для того, чтобы хорошо рассмотреть участки легких, скрытые за тенями скелета, сердца и диафрагмы, отличить ортоградное сечение сосудов от очаговых теней. Никакой регламентации величины (в градусах) таких небольших поворотов нет и не может быть, так как ход ребер, положение сердца и диафрагмы, направление сосудов весьма вариабельны, а смысл такой тактики в том, чтобы не пропустить изменения, отличить нормальные компоненты легочного рисунка от патологических, определить их характер.
Для прицельного исследования верхушек легких применяют следующие приемы: больного просят покашлять, вследствие чего прозрачность надключичного пространства увеличивается (феномен Крейцфукса), обследуемого поворачивают спиной к экрану, просят наклонить вперед верхнюю часть туловища и откинуть голову назад (положение Гасуля). Th. Barsonу и Е. Koppenstein (1936) для исследования верхушек применили обратный прием: обследуемый наклоняется вперед, опуская руки вниз (рис. 47); при этом становятся лучше видны и задние реберно-диафрагмальные синусы. Для определения состояния главной междолевой щели средней доли применяют положение Флейшнера — гиперлордоз. После детального изучения контуров сердечно-сосудистой тени в прямой и косых проекциях (при необходимости с контрастированием пищевода) обязательно проводят обследование больного в правой и левой боковых проекциях, обращая особое внимание на отсутствие или наличие жидкости в наиболее глубоких — задних реберно-диафрагмальных синусах.

Трохоскопия — исследование горизонтально лежащего больного при вертикальном ходе рентгеновских лучей. В пульмонологической практике трохоскопию чаще всего применяют при обследовании больных, находящихся в тяжелом состоянии, при направленной или поднаркозной бронхографии либо бронхологическом обследовании, транс бронхиальной пункции. В некоторых случаях приходится опускать головной конец трохоскопа (положение Тренделенбурга), например при наложении диагностического пневмоторакса с целью определения связи патологического образования с диафрагмой или базальной поверхностью легкого. Иногда, например при определении горизонтальных уровней жидкости в абсцессах, кистах и плевре. У тяжелобольных лучшие результаты дает исследование на трохоскопе при положении стола под углом 45° по отношению к полу.
Латероскопия является методикой обследования лежащего больного при горизонтальном ходе рентгеновских лучей (рис. 48). А. Я. Кацман и В. С. Никольский (1969), Р. Kienbiik и F. Polgar (1926), L. Rigler (1931) доказали преимущество этой методики при обследовании больных с плевритами для определения минимальных количеств жидкости в плевре, уточнения состояния легкого за тенью выпота и т. п.
Весьма эффективно обследование больного, лежащего на стороне пораженного легкого, горизонтальным пучком лучей. При этом органы средостения смещаются в сторону, на которой лежит больной, диафрагма на этой стороне глубоко вдается в полость грудной клетки, сосуды нижележащего легкого переполняются кровью, давление в этой половине грудной полости повышается, что способствует выявлению в ней даже небольших количеств жидкости [Виннер М. Г., 1960; Розен Штраух Л. С, Никольский В. С, 1969; Hessen J., 1951]. В другой половине развивается более низкое давление, в результате чего легкое максимально растягивается — «направленная эмфизема» [Polgar F., 1942] и его прозрачность значительно увеличивается; это благоприятствует выявлению патологических изменений как в самом легком, так и в плевре. Используя эту закономерность, Г. Э. Хаспеков (1955, 1957, 1965) доказал большие возможности латероскопии и латерографии в положении больного на здоровой стороне для определения полостей в легких.
Латеропозицию применяют также при бронхографии и для выявления минимальных количеств воздуха при пневмотораксе.

Рентгеноскопия имеет большое значение при определении топики патологических образований грудной клетки и их анатомической
принадлежности к грудной стенке, легким, диафрагме, средостению, выявлении смещаемости патологического Образования при поворотах больного и дыхании. Оптимальные для каждого больного положения должны быть зафиксированы на прицельных снимках. Лишь в тех случаях, когда с помощью этих простых приемов невозможно точно установить локализацию патологического образования, используют дополнительные методики исследования с введением воздуха в плевральную и брюшную полости, в средостение. Если выявляется патологическая тень, примыкающая к диафрагме, то следует произвести целенаправленное контрастирование желудочно-кишечного тракта для исключения диафрагмальной грыжи и лишь после этого приступать к наложению пневмоторакса.
Как правило, патологическое образование, располагающееся вне легкого — на боковой поверхности грудной клетки — в прямой проекции дает нежную тень, интенсивность которой повышается при выведении ее на край (рис. 49).

Ю. Н. Соколов и П. А. Спасская (1971) установили закономерность, которая, с одной стороны, перекликается с правилом Ленка, а с другой — с симптомом Зинихиной, касающимся кист и опухолей средостения: если в проекции оптимальной для патологической тени она образует с контуром грудной клетки тупой угол и центр этой тени лежит вне просвета легочного поля, то образование исходит из плевры или грудной стенки (рис. 50). Если центр тени находится в проекции легочного поля, а образуемые углы острые, то чаще всего это — внутрилегочное образование. В случае, когда тень напоминает правильную полуокружность, центр которой совпадает с грудной стенкой, а углы, образуемые с ней, приближаются к прямым, для установления топики образования необходимо наложить диагностический пневмоторакс.
Заслуживает внимания и закономерность, описанная Е. Я. Подольской (1955) и касающаяся крупных фокусов затемнения. Если затемнение, примыкающее к срединной тени в боковой проекции, проецируется на фоне двух или трех долей легкого, то в первую очередь следует думать об образовании средостения.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »