Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Рентгенография - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Наряду с рентгеноскопией и томографией рентгенография является одним из трех основных методов рентгенологического исследования легких. Ее преимущества по сравнению с рентгеноскопией следующие: лучшая выявляем ость мелких деталей, меньшая лучевая нагрузка, возможность объективной оценки, последующего сравнения и наблюдения. Рентгенограммы могут быть обзорными и прицельными, их производят в прямых, боковых и косых проекциях. Обзорные снимки, как правило, выполняют при фокусном расстоянии 1,5—2 м (телеснимки), что гарантирует сохранение на снимках нормальных размеров. Прицельные снимки, при выполнении которых не ставят цель сохранить истинные размеры, делают за экраном на расстоянии 60—80 см. Как обзорные, так и прицельные снимки лучше производить с применением отсеивающих решеток.
В последние годы все большее распространение получает диагностическая крупнокадровая флюорография, при которой вместо рентгенограмм производят флюоро граммы. Оптимальный вариант организации этого дела — оборудование при крупных стационарах специальных диагностических флюорографических кабинетов. В них производят не только флюорограммы легких, но и снимки сердца с контрастированием пищевода, а также флюорограммы почек, некоторых костей и суставов. При этом достигается большой экономический эффект при сохранении необходимого уровня информации.
Рентгенография грудной клетки имеет и существенные недостатки. Рентгеноанатомические сопоставления, проведенные К. В. Помельцовым и соавт. (1952), А. М. Рабинович (1963), Е. Pendergrass (1952), Н. Eule (1965), D. Moody (1967) и др. показали, что на обзорной рентгенограмме не всегда получают отображение даже довольно обширные патологические изменения. Одна из причин этого — то обстоятельство, что легкие окружены более плотными тканями. На обзорном снимке больше половины проекции легких — почти 70% [Frik W., 1961] скрыто за тенью ключиц, ребер, диафрагмы, грудины, сердца и мягких тканей.
Преимущества рентгенограммы жесткими лучами (более 100 кВ) убедительно показаны В. Г. Гинзбургом (1947, 1949). В. В. Дмоховским (1951, 1960), Г. Б. Фоминым (1952), А. В. Александровой (1952), Э. П. Зильбертом (1969), J. Stephani (1929), R. Morgan (1947, 1965), W. Frik (1955, 1961) и др.
Morgan (1965) установил, что при повышении напряжения до 150 кВ остается почти неизменной разница между коэффициентами абсорбции мягких тканей и воздухосодержащих участков легких, в то же время величина абсорбции лучей в костной ткани резко уменьшается. Следствием этого является сохранение правильной передачи изображения патологических процессов в легочной ткани, а за счет снижения плотности тканей костных образований улучшается выявление проекционно прикрытых патологических изменений.
Применение отсеивающих решеток с достаточно высоким коэффициентом (7:1) или использование распространенного метода «воздушной прослойки» при рентгенографии жесткими лучами сводит до минимума влияние вторичных лучей на контрастность изображения.
Особое значение при использовании жестких лучей имеет дополнительная фильтрация. При этой методике рекомендуется применять алюминиевый фильтр толщиной 3—8 мм. Результаты исследований Б. М. Алиева и И. X. Рабкина (1964), J. Maquire (1965) свидетельствуют о преимуществе тяжелых (медных, латунных) фильтров, при использовании которых интенсивность пучка лучей в 5—6 раз выше, чем при применении эквивалентных фильтров из алюминия. (Два фильтра считаются эквивалентными, если они вызывают одинаковое спектральное изменение гетерогенного пучка лучей независимо от интенсивности поглощения.)
Н. Bosche и S. Kjellberg (1963), L. Etter и соавт. (1959), определившие дозу облучения при рентгенографии жесткими лучами, установили ее значительное снижение, так как вследствие высокой проникающей способности этих лучей улучшается соотношение между входной и выходной дозами. При дозиметрии с помощью специальных многопольных кассет установлено снижение интегральной дозы при рентгенографии жесткими лучами в 5 раз, при использовании латунного фильтра — в 16 раз. Эти данные позволяют считать, что при рентгенографии жесткими лучами интегральная доза уменьшается в 3—5 раз, а при применении латунного фильтра снижается — в 10—16 раз по сравнению с таковой при использовании напряжения 60 кВ.
Наилучшие результаты получены при рентгенографии жесткими лучами с использованием латунного фильтра и отсеивающей решетки. Однако применение тяжелых фильтров требует значительного повышения экспозиции, поэтому, чтобы избежать увеличения динамической нерезкости, их можно использовать только в современных мощных рентгеновских аппаратах.
Метод «воздушной прослойки» дает вполне удовлетворительные результаты в борьбе с вторичными лучами и незаменим при отсутствии отсеивающей решетки в штативе, предназначенном для производства обзорных снимков легких.
При рентгенографии жесткими лучами вследствие значительно лучшей пенетрации увеличивается широта экспозиции. Это ведет к уменьшению брака, поскольку даже большие изменения поперечного размера грудной клетки (на 3—4 см) при одинаковой экспозиции не сказываются на качестве изображения. В то же время при рентгенографии лучами средней жесткости увеличение поперечного размера грудной клетки в среднем на 1 см требует повышения напряжения на 2 кВ [Files С, 1959]. Облегчается также выполнение снимков вследствие стандартизации условий: напряжение фиксировано — 120 кВ и регулирование производится изменением только одной величины — экспозиции.
При производстве снимков жесткими лучами необходимо соблюдать следующие условия.

  1. Максимально ограничивать пучок лучей (тубус, диафрагмирование) для уменьшения вторичного излучения.
  2. Применять высококачественные быстроходные отсеивающие решетки (с коэффициентом 7:1, 10:1), а при их отсутствии — «воздушную прослойку».
  3. Проявлять пленку строго по времени при соответствующей температуре проявителя.
  4. При отработке технических условий избегать больших экспозиций.

Анализ рентгенограмм обследуемых, у которых не было выявлено легочной патологии, позволил выработать критерии нормы для правильно экспонированного снимка, произведенного жесткими лучами. Они почти не отличаются от таковых для обычною обзорного снимка. Наиболее важны отсутствие изображения грудных позвонков на фоне сердечной тени при одновременном получении изображения просвета трахеи и, частично, главных бронхов, а также отчетливое отображение легочного рисунка во всех полях.
При рентгенографии жесткими лучами плотность костных образований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легочный рисунок и видны патологические изменения, что особенно важно при локализации процесса в области верхушек. Более отчетливо отображается структура корней и средостения. Все это дало основание J. Bucker и соавт. (1959) назвать такие рентгенограммы снимками легких, в то время как обычную обзорную рентгенограмму он именует снимком грудной клетки.
Проведенные исследования показали, что при рентгенографии жесткими лучами лучше выявляется протяженность очагового обсеменения. Во многих случаях обнаруживаются очаговые тени, которые совсем не были видны на обычных рентгенограммах, либо их можно было только подозревать. Это подтверждается и результатами проведенной микроденситометрии. Контрастность изображения очаговых теней, расположенных за ребрами и в латеральных отделах легких, значительно выше (на 0,05—0,11 ед).
К недостаткам рентгенографии жесткими лучами относятся: а) некоторое снижение контрастности изображения, в связи с чем необходимо повышенное внимание при анализе снимков. Невозможно одновременно выполнить два основных требования, предъявляемых к обзорной рентгенограмме легких: максимально увеличить объем информации и создать условия для того, чтобы повысилась различимость деталей изображения [G. Devillers, 1965]. Для удовлетворения первого требования необходима большая широта изображения, достигаемая только за счет снижения контрастности, второго, наоборот, — ее повышения;
б)         трудность выявления петрификатов в корнях, включений солей извести в туберкулемах, доброкачественных опухолях;
в)         первоначальные затруднения в отработке условий при рентгенографии жесткими лучами вследствие непривычности получаемого изображения.
Исследования J. Rewesz и соавт. (1982) показали, что снимки, полученные при напряжении 140 кВ, позволяют лучше выявлять соответствующие патологические изменения в легких и идентифицировать их с более высокой степенью точности.

Прицельные снимки признаны способствовать получению на рентгенограмме патологических образований или подозрительного участка легкого, освобожденного от мешающих теней. В связи с этим такие снимки всегда нестандартны и каждый раз при их выполнении приходится находить оптимальное положение больного. Однако для получения прицельного снимка лучшего качества следует соблюдать три условия: приблизить насколько можно участок поражения к пленке, для чего следует выбрать соответствующую проекцию в зависимости от того, в каком сегменте расположен патологический очаг или подозрительный участок легочной ткани; выполнить максимальное диафрагмирование и придать больному устойчивое положение. Важна также правильная маркировка прицельного снимка.
Особенно важны прицельные снимки во фтизиатрической практике и учреждениях, где нет томографов. В связи с широким применением томографии уменьшалось количество производимых прицельных снимков.
Рентгенограммы с прямым увеличением изображения производят, отделяя исследуемый объект от кассеты с пленкой и используя рентгеновскую трубку с фокусом 0,3X0,3 мм и менее. Применение микрофокуса практически нивелирует не резкость, обусловленную отдаленностью объекта от пленки. Степень увеличения рассчитывают по формуле: d = H\h, где d —степень линейного увеличения, H — расстояние от фокуса рентгеновской трубки до пленки, h — расстояние от фокуса рентгеновской трубки до объекта.


Снимки с прямым увеличением позволяют получить дополнительную информацию при милиарных диссеминациях, в частности в ранних стадиях пневмокониоза, небольших узелковых или очаговых тенях неясного генеза. При этом на увеличенном снимке получается лишь часть снимаемого объекта. Следует отметить, что возлагавшиеся на эту методику надежды не оправдались, и в настоящее время для детализации изменений в легких чаще применяют томографию.
Серия снимков, произведенных в разные фазы дыхания. Методика выполнения подобных снимков предложена Ю. Н. Соколовым (1949) для определения функции внешнего дыхания. Автор сконструировал специальную кассету, с помощью которой производят три прицельных снимка размером 6X12 см. Снимают наддиафрагмальный участок каждого легкого, захватывая диафрагму. Один снимок производят в фазе глубокого вдоха, другой — в фазе максимального выдоха, третий — во время дыхательной паузы. Различие в почернении пленки в фазах вдоха и выдоха определяет степень нарушения внешнего дыхания. По снимкам можно судить и об амплитуде экскурсии диафрагмы, которая при хорошей вентиляции в большинстве случаев достаточно большая. Если вентиляция легочной ткани заметно нарушена (например, при выраженной эмфиземе), то различие в почернении пленки уменьшается, иногда довольно значительно. При этом определенное значение имеет уточнение различия в почернении пленки в фазах вдоха и выдоха с почернением пленки во время дыхательной паузы, так как это позволяет судить о преимущественном нарушении той или иной фазы дыхания. Существует ряд модификаций пробы Соколова. А. И. Садофьев (1964) предложил во время выполнения снимков увеличить размеры полей, захватывая весь длинник легкого, что позволяет судить о функции не только одного участка, но и всего органа. Для производства снимков по этой методике применяют специальные свинцовые листы — так называемые аппликаторы, имеющие прорези размером 6X28 см, расположенные вертикально на расстоянии 14 см одна от другой. Передвигая аппликаторы на 6 см в стороны, т. е. на ширину прорези, производят последовательно три снимка в различные фазы дыхания. При изучении каждого снимка можно получить сведения о вентиляции обоих легких.
Модификация, предложенная И. С. Амосовым (1961, 1973, 1974), предусматривает применение решетки с квадратными прорезями. Перемещая решетку на ширину одного квадрата, можно произвести на одной пленке два снимка — на вдохе и выдохе. Сравнение степени почернения двух смежных квадратов дает представление о вентиляции данного участка легкого, а изучение всей рентгенограммы позволяет судить о дыхательной функции обоих легких (рис. 51). Известны и другие модификации пробы Соколова [Яковлев А. И., 1958; Нешель Е. В., 1950; Бурлаченко Г. А., Бодня И. Ф., 1958, и др.].



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »