Начало >> Болезни >> Диагноз >> Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Оглавление
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания
Грудные стенки
Плевра
Легкие в норме
Лимфатическая система легких
Корни легких
Диафрагма и синусы в норме
Рентгеноскопия
Рентгенография
Томография
Зонография
Компьютерная томография
Кимография
Электрокимография
Электрорентгенография
Бронхография
Катетеры и контрастные вещества
Методика катетеризации сегментов правого легкого
Методика катетеризации сегментов левого легкого
Ангиопульмонография
Диагностический пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Пневмомедиастинография
Бронхоскопия
Катетеризационная биопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии
Сравнительная оценка различных методов исследования, выбор
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Пороки развития сосудистой системы легких
Врожденная долевая эмфизема легких
Эссенциальный гемосидероз
Приобретенная эмфизема легких
Прогрессирующая дистрофия легких
Повреждения трахеи и бронхов
Повреждения легких
Повреждения плевры
Шоковое легкое
Инородные тела бронхов и легких
Эндогенные инородные тела
Первичные острые пневмонии
Бактериальные пневмонии
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Болезнь легионеров (легионеллез)
Вирусные пневмонии
Орнитозная, пситтакозная пневмония
Микоплазменные пневмонии
Пневмоцистные, аллергические пневмонии
Риккетсиозные пневмонии
Паразитарные, грибковые пневмонии
Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
Аспирационные пневмонии
Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
Ревматическая пневмония
Сифилитическая пневмония
Травматические пневмонии
Хронический бронхит
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс и гангрена легкого
Хроническая неспецифическая пневмония
Ретенционные кисты
Среднедолевой синдром
Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли
Внебронхиальные доброкачественные опухоли
Рак легкого
Классификация рака легкого
Центральный рак легкого
Рентгенологическая семиотика центрального рака легкого
Периферический рак легкого
Осложнения периферического рака легкого
Верхушечный рак легкого
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
Саркома легкого
Карциносаркома
Метастатические опухоли легких
Осложнения метастатических опухолей легкого
Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций
Изменения в легких при злокачественных заболеваниях системы крови
Изменения в легких при гематосаркомах
Изменения в легких при миеломной болезни
Изменения в легких при лейкозах
Изменения в легких при гистиоцитозе X
Изменения в легких при саркоидозе
Изменения в легких при аутоиммунных заболеваниях
Актиномикоз легких
Аспергиллез легких
Кандидамикоз легких
Гистоплазмоз легких
Криптококкоз легких
Кокцидиоидомикоза легких, прочие грибковые
Эхинококкоз легких
Парагонимоз легких
Цистицеркоз легких
Токсоплазмоз легких
Аскаридоз легких
Амебиаз легких
Щистосоматоз легких
Пневмокониозы
Кодирование пневмокониозов
Интерстициальный пневмокониоз
Узелковый пневмокониоз
Туберкулез легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
Диссеминированный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Туберкуломы
Кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез, туберкулезный плеврит
Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Практическое руководство
ЛЕОНИД СЕМЕНОВИЧ РОЗВНШГРАУХ
НИНА ИЛЛАРИОНОВНА РЫБАКОВА
МАТВЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ ВИННЕР
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Издание 2-е, переработанное и дополненное,
Москва «Медицина» 1987

НОРМАЛЬНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рентгенограмма грудной клетки представляет собой плоскостное изображение сложного объемного объекта. Для правильной расшифровки теневой картины и перевода скиалогических образов в анатомические представления и понятия рентгенологу необходимо знать законы образования рентгеновского изображения и топографическую анатомию грудной полости.
При прохождении расходящегося пучка рентгеновских лучей через грудную клетку в момент выполнения наиболее широко применяемой прямой передней рентгенограммы (дорсовентральный ход лучей) последовательно пересекаются: мягкие ткани задней грудной стенки; позвоночник, лопатки и задние отрезки ребер; легкие и органы средостения, находящиеся между собой в сложных взаимоотношениях; передние отрезки ребер, грудина и мягкие ткани передней грудной стенки. Все эти анатомические формации, расположенные на различной глубине и разном расстоянии от рентгеновской пленки (или экрана), изображаются на плоской рентгенограмме, причем их рентгеновская синтопия существенно отличается от истинной топографической. Действительно различные анатомические формации, расположенные друг от друга на известном расстоянии, на рентгенограмме видны рядом или в суперпозиции. Кроме того, вследствие расходящегося хода рентгеновских лучей объекты, расположенные далеко от пленки, представляются увеличенными, в то время как величина анатомических образований, находящихся вблизи пленки, приближается к истинной. Центральные и периферические компоненты пучка рентгеновских лучей также по-разному отображают находящиеся на их пути объекты.
Все эти моменты должны быть учтены и правильно истолкованы рентгенологом при изучении рентгенограммы грудной клетки. К этому следует добавить, что такие технические факторы, как экспозиция, сила тока, напряжение и др., нередко весьма заметно отражаются на рентгенологической картине, что также необходимо учесть при ее изучении. Изучению частной рентгенологической семиотики различных заболеваний органов грудной клетки должно обязательно предшествовать ознакомление с закономерностями образования рентгеновского изображения этой области и особенностями ее рентгеноанатомии.
Мнение о том, что врач любой специальности, знакомый с анатомией органов грудной клетки и симптоматикой основных заболеваний, может правильно расшифровать и оценить соответствующую рентгенологическую картину без специальной подготовки, глубоко ошибочно и может привести к серьезным диагностическим ошибкам.

Нам часто приходилось быть свидетелями подобных ошибок, совершаемых квалифицированными клиницистами, а также рентгенологами, недостаточно знакомыми с нормальной рентгеноанатомией грудной клетки.
Для того чтобы объективно и точно определить границы между нормальной картиной и начальными проявлениями заболевания, необходимо хорошо знать не только ранние признаки болезней, но и другой элемент сравнения, а именно нормальную картину, в данном случае нормальную рентгеноанатомию органов грудной клетки.

Оценка качества рентгенограммы грудной клетки

Прежде чем приступить к анализу рентгенограмм грудной клетки, рентгенолог обязан оценить качество их выполнения, для того, чтобы отобрать для изучения лишь те снимки, которые отвечают всем необходимым требованиям. Многолетний коллективный опыт свидетельствует о том, что оценку качества рентгенограммы грудной клетки целесообразно проводить в следующей последовательности: полнота охвата исследуемого объекта; положение больного во время выполнения снимка; четкость, контрастность и, наконец «жесткость» рентгенограммы.
Кратко остановимся на оценке качества рентгенограммы грудной клетки с учетом перечисленных выше параметров. В качестве объекта будет рассмотрена наиболее широко используемая прямая передняя рентгенограмма грудной клетки. Напомним, что прямой рентгенограммой грудной клетки именуют снимок, при выполнении которого центральный луч проходит по срединной сагиттальной плоскости тела обследуемого. Если луч проходит сзади наперед, т. е. в дорсовентральном направлении, а пленка прилежит к передней поверхности грудной клетки, то прямую рентгенограмму называют передней. Прямую переднюю рентгенограмму грудной клетки чаще всего производят в ортопозиции, но можно использовать также трохо- и латеропозицию.
Полнота охвата исследуемого объекта. На качественной выполненной рентгенограмме должна получить отображение вся грудная клетка — от верхушек до реберно-диафрагмальных синусов. Снимки грудной клетки целесообразно производить, используя специальный штатив, снабженный отсеивающей решеткой, при этом источник излучения (рентгеновская трубка) можно отдалить на 1,5—2 м и получить так называемый телеснимок (от греч. tele — далеко, далекий). Такой снимок целесообразнее производить потому, что проекционное искажение здесь минимальное, поскольку изображение грудной клетки на большом расстоянии образуется почти параллельными лучами. В случаях, когда у обследуемых астеническая конституция и вертикальный размер грудной клетки больше поперечного, кассету с пленкой следует устанавливать вертикально.
Положение больного во время выполнения снимка. Прямая рентгенограмма грудной клетки характеризуется тем, что при ее выполнении центральный луч проходит по срединной сагиттальной плоскости тела обследуемого. При нарушении этого условия проекция перестает быть прямой, а изображение объекта изменяется тем больше, чем более значителен поворот обследуемого, т. е. угол, образованный центральным лучом и срединной сагиттальной плоскостью. При правильной установке больного расстояния между медиальными контурами ключиц и остистым отростком, расположенным на их уровне (обычно Т3), одинаковы. Если больной во время выполнения снимка стоял правым плечом ближе к пленке, то расстояние между правой ключицей и остистым отростком уменьшается, а на левой стороне — увеличивается. При этом срединная тень смещается влево, обнажая правый корень и прикрывая левый. Ширина правого легочного поля при этом увеличивается, а левого — уменьшается. При значительном повороте изменяется и становится асимметричным изображение скелета грудной клетки, в частности ребер. Недоучет положения больного во время выполнения снимка может привести к ошибочным выводам, поэтому его оценка является важным критерием качества рентгенограммы. В тех случаях, когда поворот больного незначителен, снимок может быть признан годным для анализа, но мысленно должна быть внесена соответствующая поправка при рассмотрении имеющихся изменении.
Следует также обращать внимание на выведение теней лопаток кнаружи от легочных полей. Этого добиваются правильным положением рук обследуемого (руки на талии, лучше ладонями кнаружи, локти повернуты кпереди). При недостаточном повороте локтей кпереди тени лопаток могут наслоиться на наружные отделы легочных полей, затрудняя их изучение и имитируя наличие лентовидной тени, напоминающей утолщение пристеночной плевры. Обращают внимание на то, чтобы больной не поднимал плечи кверху, так как в противном случае тени ключиц наслаиваются на верхушки легких и частично их перекрывают.
Четкость рентгенограммы. Под термином «четкость» принято понимать хорошую исчерченность каждой детали снимка. Четкость во многом зависит от длительности экспозиции, степени задержки дыхания и отсутствия малейших движений больного. Наиболее частой причиной нечеткости рентгенограммы грудной клетки является недостаточная задержка дыхания обследуемых, что сказывается на качестве снимка даже при очень короткой экспозиции.
Тестом для определения четкости снимка считают контуры тени ребер. Наиболее подвижными при дыхании являются передние отрезки нижних ребер, поэтому судить о четкости снимка лучше всего по их очертаниям, так как на них в первую очередь сказывается динамическая нерезкость, обусловленная дыханием во время экспозиции. При этом необходимо принимать во внимание четкость очертаний верхних ребер, так как желобы, расположенные по их нижнему краю, с проходящими в них межреберными сосудами и нервами могут имитировать двойные контуры, обусловленные дыханием, что иногда становится источником ошибки. Оценивать четкость снимка по контурам срединной тени нецелесообразно, так как пульсация сердца и магистральных сосудов может привести к нечеткости их очертаний и в тех случаях, когда больной был неподвижен и задержал дыхание во время выполнения снимка.
Контрастность рентгенограммы. На контрастной рентгенограмме грудной клетки должно быть различимо множество оттенков чернобелого изображения. Изображение срединной тени и печени имеет цвет, близкий к белому, ребер — серый, а легочных полей на участках, где отсутствуют тени ребер, — близкий к черному. Отсутствие любого из этих оттенков приводит к снижению контрастности снимка. Например, нередко приходится видеть снимки, на которых преобладает серый цвет при отсутствии черного. Такие рентгенограммы перегружены деталями легочного рисунка, что мешает его анализу. Малопригодны для изучения также слишком черные снимки, на которых легочный рисунок плохо или вовсе не виден.
«Жесткость» рентгенограммы. Так называемая жесткость снимка зависит в основном от проницаемости рентгеновских лучей, падающих на рентгеновскую пленку во время выполнения снимка, т. е. от длины их волны. Излишняя или недостаточная «жесткость» лучей приводит к ухудшению качества рентгенограммы. Принято считать, что при оптимальной «жесткости» рентгенограммы грудной клетки отчетливо видны первые три — четыре грудных позвонка, расположенные над срединной тенью, если на рентгенограмме сквозь срединную тень видны остальные грудные позвонки, то ее именуют «жесткой», или суперэкспонированной. Если же первые три — четыре грудных позвонка не видны или выявляются неотчетливо, то снимок получается чересчур «мягким».
Следует подчеркнуть, что «жесткость» рентгенограммы непосредственно связана с ее контрастностью. При оптимальной «жесткости» контрастность снимка также является оптимальной, т. е. различимы все оттенки — от черного цвета до белого. При увеличении и уменьшении «жесткости» снижается контрастность снимка. Если снимок излишне «жесткий» и срединная тень настолько прозрачна, что сквозь нее виден позвоночник, то срединная тень теряет свой белый цвет и становится серой. Поскольку разница между черным цветом легочных полей и серым цветом срединной тени меньше, чем между черным и белым цветами, характеризующими рентгенограмму при оптимальной «жесткости», контрастность снимка снижается. То же наблюдается и при уменьшении «жесткости», когда исчезает черный цвет, характерный для легочных полей.
В этом случае они становятся серыми и контрастность между легочными полями и срединной тенью также меньше, чем при оптимальной «жесткости», когда легочные поля имеют черный цвет, а срединная тень — белый.
Мы кратко остановились на оценке качества прямых рентгенограмм грудной клетки. По этому же плану определяют качество рентгенограмм в боковой и косой проекциях.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Синдромная диагностика в педиатрии »