Начало >> Болезни >> Диагноз >> Синдромная диагностика в педиатрии

Лихорадящий ребенок - Синдромная диагностика в педиатрии

Оглавление
Синдромная диагностика в педиатрии
Возрастное развитие ребенка
Астматический статус
Гипогликемическая и диабетическая комы
Дыхательная недостаточность
Нарушения кровообращения
Обмороки
Острая печеночная недостаточность
Острая почечная недостаточность
Отек мозга
Судороги
Шок
Лихорадящий ребенок
Особенности температурных реакций у детей раннего возраста
Водно-солевой обмен и особенности его регуляции у детей
Синдром дегидратации
Гиповолемический шок
Сыпи инфекционного происхождения
Характер экзантем при инфекционных болезнях
Пятнистая экзантема
Бугорковая экзантема
Везикулезная экзантема
Буллезная экзантема
Сыпи неинфекционного происхождения
Желтуха
Варианты желтухи у детей
Суставной синдром
Кровоточивость
Анемия
Гипогликемия
Экзогенная и гипогликемия органической природы
Ферментопатическая и гипогликемия при эндокринных заболеваниях
Неферментопатическая гипогликемия
Изменение скорости оседания эритроцитов
Заболевания сопровождающиеся увеличением СОЭ
Задержка роста
Надпочечниковая недостаточность
Хроническая недостаточность надпочечников
Основные неврологические синдромы
Минимальная спинальная недостаточность
Головная боль
Головная боль при внечерепных заболеваниях
Нарушения походки
Психологически травмированный ребенок
Боли в сердце
Нарушения сердечного ритма
Артериальная гипертензия
Апноэ
Кашель
Цианоз
Синдром дыхательных расстройств
Отделяемое из носа
Носовое кровотечение
Боль в горле
Боли в области живота
Рвота
Дисфагия
Желудочно-кишечное кровотечение
Кишечные и ректальные кровотечения
Запор
Энкопрез
Диарея
Хроническая диарея
Гепато- и спленомегалия
Дизурические расстройства
Лейкоцитурия
Энурез
Боль в яичках
Врожденные и наследственные синдромы
Обследование пациента при подозрении на генетическое заболевание
Хромосомные болезни
Генные болезни

ГЛАВА III
ЛИХОРАДЯЩИЙ РЕБЕНОК
-    Определение нормальной температуры тела.
-    Возможные причины лихорадки.
- Классификация типов повышения температуры тела.
-     Показания к применению симптоматических жаропонижающих средств.
-    Диагностический поиск при лихорадке неясного генеза.
- Особенности температурных реакций у детей раннего возраста.
Трудно представить себе ребенка, растущего и развивающегося в обычных условиях, который бы никогда не перенес лихорадочного состояния.
Повышение температуры тела — это самый частый симптом, с которым обращаются родители с детьми к педиатру, один из самых частых поводов вызова врача на дом или обращения в службу скорой помощи.
Причины подъема температуры тела у детей чрезвычайно разнообразны. Степень, характер и механизмы развития температурных реакций также неоднозначны. Однако большинство практических врачей воспринимают лихорадку у ребенка как симптом, требующий немедленной ликвидации, особенно если речь идет о детях раннего возраста. Мало кто из взрослых людей, наблюдая лихорадку ребенка раннего возраста, имеет достаточно выдержки и здравого смысла, чтобы, не начав сразу симптоматического лечения, попытался бы разобраться в причинах этого состояния. А именно последнее определяет направленность, рациональность и эффективность избранного метода лечения.
Прежде чем принять тактическое решение у постели лихорадящего ребенка, следует попытаться ответить себе на ряд вопросов, позволяющих определить целесообразность, необходимость и метод терапевтических действий, их безопасность и возможные последствия применения тех или иных способов лечения.
- Каков механизм повышения температуры тела у ребенка?
- Какова причина этого подъема температуры?
- Имеются ли показания для проведения симптоматической жаропонижающей терапии или достаточно лечения основного заболевания?
- Какой способ симптоматического лечения (при наличии показаний) следует выбрать у этого больного с учетом его возраста, механизма развития лихорадки, особенностей клинической картины и индивидуальной чувствительности к препаратам?
- Какую температуру тела считать нормальной и как оценить степень ее повышения?
Температуру тела у детей можно измерять в подмышечной впадине, ротовой полости и прямой кишке. При этом следует помнить, что температура внутренних органов и слизистых оболочек обычно выше температуры кожи. С первых дней жизни ребенка температура тела в подмышечных областях устанавливается в пределах 36—37 °С (36,6 ± 0,4).
Ректальная температура обычно выше аксиллярной на 0,6—1,1 °С, оральная — при обычных условиях ниже ректальной на 0,3—0,5 °С. Повышение температуры в аксиллярной области
до 37,1—38 °С принято называть субфебрилъным. Температура тела 38,1—39 °С считается умеренно фебрильной, выше 39,1 °С — высокофебрильной, или гипертермией.
Поддержание постоянства температуры тела осуществляется в первую очередь центром терморегуляции, локализующимся в преоптической области переднего гипоталамуса (ПОПГ), около дна третьего желудочка. Он состоит из нескольких областей, выполняющих разные функции, — термочувствительной («термостат»), термоустойчивой («установочная точка») и двух эффекторных — теплопродукции и теплоотдачи, регулирующих баланс образования и потери тепла в организме.
Главная роль в механизме повышения теплопродукции принадлежит сократительной активности мышц и усилению основного обмена. Теплоотдача осуществляется в основном посредством радиации, конвекции, во многом зависящих от состояния кожного кровотока и потоотделения, регулируемых парасимпатической нервной системой. В течение суток температура тела может претерпевать некоторые колебания (0,3—0,8 °С) в зависимости от возраста, температуры окружающей среды, двигательной и физической активности, эмоционального тонуса ребенка, энергетической ценности принимаемой пищи, деятельности эндокринной системы, т.е. в зависимости от различных факторов, способных влиять на основной обмен, двигательную активность, сосудистый тонус и т.д. Наиболее низкая температура тела отмечается в 3 ч ночи, самая высокая — с 18 до 22 ч.
Повышение температуры тела характерно для многих заболеваний и может иметь различные механизмы (табл. 2). Чаще всего это происходит при воздействии эндогенных и экзогенных пирогенов на «установочную точку» центра терморегуляции. Активированные мононуклеарные фагоциты продуцируют интерлейкин-1, являющийся главным гуморальным фактором, стимулирующим синтез простагландина Е2, повышающего температуру «установочной точки» гипоталамическое центра, в результате чего все механизмы терморегуляции начинают активизировать нагревание организма за счет усиления теплопродукции и ограничения теплоотдачи (усиливается метаболизм в тканях, возникает спазм сосудов кожи с уменьшением кровотока в них и т.д.). Такое регулируемое повышение температуры тела, представляющее собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение, принято называть лихорадкой.
Таблица 2. Классификация типов повышения температуры тела


Основные типы повышения температуры тела

Механизмы

Нормальные и патологические состояния организма

Лихорадка

Саморегуляция температуры тела

Инфекции, болезни соединительной ткани, онкологические заболевания

При тепловых заболеваниях

Дисбаланс между теплопродукцией и теплоотдачей: лихорадочная реакция вопреки «попыткам» организма поддержать нормальную температуру тела

Тепловой удар, гипертиреоз, злокачественная гипертермия, отравление атропином и
др.

Нейрогенная
лихорадка

Повреждение нейронов ПОПГ, повышение температуры «установочной точки»

Нейроинфекции, травматическое повреждение мозга

Нормальные
колебания

Усиление физиологических процессов

Циркадные ритмы, физические упражнения, переваривание пищи и Т.Д.

Причинами нарушения терморегуляции, при котором также изменяется температура «установочной точки» гипоталамическое центра, могут быть острые и хронические заболевания, повреждения ЦНС, сопровождающиеся поражением нейронов гипоталамуса или расстройством кровоснабжения этого участка мозга. Возникающее при этом неуправляемое повышение температуры тела часто называют «нейрогенной лихорадкой» («нейрогенная гипертермия», нейрогенное повышение температуры тела).
Достаточно велик процент детей, механизм лихорадки у которых связан с нарушением равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей при сохраняющейся нормальной температуре «установочной точки» гипоталамическое центра. Это бывает при «тепловых заболеваниях», когда температура тела повышается в результате воздействия внешних и внутренних факторов, вопреки «попыткам» центра терморегуляции удержать ее на нормальных цифрах.
В одних случаях эндогенная теплопродукция или экзогенное поступление тепла превышает возможности организма отдавать тепло, в других нарушается отдача тепла, образующегося при нормальном обмене веществ. Нередко гипертермия является результатом сочетания обеих причин.
Повышение температуры тела — неспецифический симптом и очень неопределенный критерий в дифференциальной диагностике. Лихорадка может возникать при многих аномальных состояниях организма, является самым частым и важным симптомом почти всех инфекционных и многочисленных неинфекционных болезней. Поскольку лихорадка относится к регулируемым процессам, она сама редко представляет угрозу жизни ребенка, за исключением тех случаев, когда имеются тяжелые повреждения ЦНС, нарушения терморегуляции, грубая патология сердечно-сосудистой системы и заболевания других жизненно важных систем организма. Чаще всего лихорадящие дети выздоравливают без осложнений, обусловленных самой лихорадкой. Наиболее существенным исключением из этого правила является возможность развития фебрильных судорог и дегидратации, которые могут зависеть от величины и скорости нарастания температуры тела.
Известно, что существует физиологический верхний предел лихорадки (41,1—41,7°С), при достижении которого активизируются центр потоотделения и другие механизмы теплоотдачи, предупреждающие дальнейшее повышение температуры тела. Более высокая температура тела, как правило, наблюдается при тепловых заболеваниях, гипертермии центрального генеза или при сочетании их с инфекцией. Такая гиперпирексия редко встречается при легких формах инфекций и других заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Лихорадка чаще всего является защитно-компенсаторной реакцией организма на воздействие различных повреждающих факторов (вирусы, бактериальная инфекция, иммунные комплексы и т.д.). Она усиливает иммунный ответ организма, стимулирует бактерицидную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов, повышает выработку интерферона фибробластами при некоторых вирусных инфекциях, а также препятствует размножению многих микроорганизмов и способствует их гибели. Кроме того, лихорадка важна как сигнал тревоги, указывающий на наличие патологического процесса в организме.
Лихорадка может играть адаптивную роль только до определенного предела. Чрезмерное усиление основного обмена при гипертермии значительно увеличивает потребность тканей в кислороде, что ведет к повышению нагрузки на дыхательную и сердечнососудистую системы. Несмотря на усиление работы указанных систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С число дыхательных движений увеличивается на 4, а ЧСС на 10—20 в 1 мин), поступление кислорода не обеспечивает растущих потребностей тканей в нем, что приводит к развитию тканевой гипоксии и распространенной гипоксической вазоконстрикцию В первую очередь поражается ЦНС: развивается отек мозга, проявляющийся нередко судорожным синдромом (фебрильные судороги). Это клинически более выражено у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС. Поэтому у них при гипертермии очень важны своевременная диагностика появляющихся тревожных симптомов дезадаптации и проведение ее коррекции.
В тех случаях, когда у ребенка при лихорадке сохраняется баланс между теплопродукцией и теплоотдачей, в клинической картине имеет место симптомокомплекс, называемый в литературе «розовой лихорадкой», или «гипертермической реакцией». Кожные покровы при этом у ребенка теплые, влажные, умеренно гиперемированные, самочувствие почти не нарушено, тахикардия и учащение дыхания соответствуют температуре тела, конечности теплые, ректально-дигитальный градиент не превышает 5—6 °С, дермографизм красный. При обтирании кожных покровов спиртом симптом «гусиной кожи» не появляется. Отмечается положительная реакция на жаропонижающие средства.
Если заболевание сопровождается повреждением ЦНС и появлением периферической вазоконстрикцию нарушающей адекватную теплоотдачу, то развивается другой клинический вариант гипертермии, который называется «бледной гипертермией Омбредана», или гипертермическим синдромом. Больной ощущает холод, у него может появляться озноб. Кожа бледная, мраморная, с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, конечности холодные. Ректально-дигитальный градиент более 6 °С. Именно при такой «бледной лихорадке» типичны стойкое сохранение гипертермии и даже рост ее до максимальных цифр, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги. Эффект от использования антипиретиков центрального действия незначителен или отсутствует.
Показания к симптоматической антипирической терапии:
- наличие у ребенка «бледной гипертермии»;
- высокая лихорадка (38,5 °С и более), независимо от возраста ребенка;
- у детей до 3 лет при отягощенном анамнезе (перенесенные ранее фебрильные судороги, сопутствующие заболевания сердца, легких, ЦНС и т.д.) даже в случаях умеренной лихорадки.
Большая часть лихорадочных заболеваний продолжается около 5 дней. Лихорадка продолжительностью более 10 дней наблюдается редко. Причинами такой лихорадки являются инфекционные и неинфекционные заболевания.
Инфекционные лихорадки чрезвычайно многочисленны. Прежде всего это острые респираторные и другие вирусные инфекции в условиях холодного и умеренного климата, характеризующиеся, как правило, поражением носоглотки, нередко с развитием отитов, бронхитов и пневмоний (около 60 % лихорадящих больных). В регионах с жарким климатом наиболее часты кишечные инфекции. Возбудители инфекционных заболеваний попадают в организм ребенка через дыхательные пути, пищеварительный тракт или парентеральным путем.
Такие инфекции, как цитомегаловирусная, герпетическая, энтеровирусная (Коксаки), хламидийная, токсоплазменная и некоторые другие, могут передаваться ребенку внутриутробно или интранатально (они поражают детей раннего возраста). Внутриутробное инфицирование нередко становится причиной дефектов развития, гепатоспленомегалии, поражения ЦНС, появления желтухи, кардита и др. Обнаружение подобного симптомокомплекса у детей раннего возраста должно направить усилия врача на поиск внутриутробной инфекции.
При развернутой клинической картине инфекционного заболевания диагностика обычно не представляет трудностей. Однако при многих инфекциях, начинающихся с достаточно высокой лихорадки, между подъемом температуры тела и появлением специфических симптомов заболевания имеется интервал от нескольких часов до 3 дней и более.
Например, у больных корью лихорадка может опережать появление кашля и катаральных признаков в продромальном периоде примерно на 24 ч. При пневмонии лихорадка может возникать на 6—12 ч раньше кашля и физикальных изменений в легких и т.д. Краснуха нередко проявляется только лихорадкой в течение 4—5 дней до появления сыпи, при ветряной оспе сыпь может появиться через 1—3 дня. Продромальный период ряда инфекционных болезней характеризуется лихорадкой различной длительности: при мононуклеозе — 4—5 дней, лихорадке Ку — 5—6 дней. Лихорадкой без других специфических симптомов могут проявляться такие инфекции, как ECHO, Коксаки, грипп, парагрипп и др. Это создает значительные трудности в диагностике заболеваний. В большинстве случаев причина лихорадки проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов или температура нормализуется самостоятельно через несколько дней. В случаях острой лихорадки неясной этиологии требуются повышенное внимание врача, тщательный сбор анамнеза, неоднократное физикальное обследование ребенка для своевременной диагностики симптомов серьезных заболеваний или развития угрожающих состояний.
В диагностическом поиске очень важны сведения о контактах с больными людьми, животными, об эндемических или эпидемических заболеваниях и той местности, где живет ребенок. Сведения о прививках позволяют в определенной степени исключить наличие некоторых детских инфекционных заболеваний. Чем продолжительнее у ребенка лихорадка без характерных симптомов той или иной инфекции, тем менее вероятно наличие последней.
Тщательное физикальное обследование ребенка, дополненное при необходимости исследованиями крови, мочи, рентгенографией грудной клетки, даже спинномозговой пункцией позволяют до известной степени исключить наличие очаговой инфекции. Наиболее трудным вопросом для врача в такой ситуации в плане принятия тактических решений является возможность развития у ребенка скрытой бактериемии, часто характеризующейся отсутствием симптомов. Это чаще бывает у детей раннего возраста в связи с ограниченными возможностями их организма локализовать инфекционный процесс. Чем моложе ребенок, тем у него значительнее риск возникновения бактериемии, в результате которой без своевременного антибактериального лечения могут развиваться тяжелые бактериальные заболевания (пневмония, менингит, отит, остеомиелит, мочевая инфекция и т.д.). В связи с трудностями диагностики скрытой бактериемии у лихорадящего ребенка врач должен определить группу риска по развитию последней. К группе наибольшего риска по развитию скрытой бактериемии относятся дети раннего возраста (от 3  мес. до 3 лет), у которых наблюдается лихорадка более 39—40 °С без локальных симптомов, позволяющих диагностировать какое-либо заболевание. У этих больных наблюдаются высокие лейкоцитоз (15,0—20,0 • 109/л, СОЭ более 30 мм/ч), токсическая грануляция и вакуолизация полиморфноядерных лейкоцитов, тромбоцитопения. При этом имеет значение наличие у детей симптомов интоксикации: отказ от игр, тревожное состояние, вялость, плохой аппетит, нарушение сна, фебрильные судороги. Важны также анамнестические сведения о предшествующих вирусных инфекциях (за 2—3  нед. до заболевания), наличии иммунодефицитного состояния, проведении вакцинации, иммуносупрессивной терапии. В этих случаях требуются наблюдение за больным, посев крови и нередко назначение антибактериального лечения.
Большинство лихорадочных состояний, безусловно, связано с тем или иным инфекционным процессом. Однако при диагностике причин повышенной температуры тела у каждого конкретного пациента врачу следует помнить и о возможности развития острого неинфекционного заболевания или о начале какого-либо хронического заболевания, первым проявлением которого также может быть лихорадка.
Лихорадочные состояния неинфекционного генеза также достаточно многочисленны и нередко имеют возрастные особенности. У детей первых месяцев жизни повышение температуры тела может быть связано с развитием дегидратации и гипернатриемии; у детей от 6  мес. до 3 лет часты аллергические процессы, в школьном возрасте нередки эндокринные и иммунокомпетентные заболевания
Неинфекционные заболевания, которые могут быть причиной лихорадки: воспалительные (отиты, синуситы, пневмония, мочевая инфекция, эндокардит, холецистит, панкреатит, остеомиелит, аппендицит, бронхоэктазы и др.); аллергические и ревматические (лекарственная болезнь, многоформная эритема, синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайела, СКВ, дерматомиозит, ювенильный ревматоидный артрит и др.); васкулиты (болезнь Шенлейна— Геноха, узелковый периартериит, аортоартериит, болезнь Кавасаки, гранулематоз Вегенера и др.); иммунные нарушения (агаммаглобулинемия, нарушения клеточного иммунитета, приобретенные иммунодефицитные состояния); онкологические и гематологические (лейкоз, лимфома, лимфогранулематоз, ретикулезы, острый гемолиз и др.); эндокринные (диабет, гипофункция коры надпочечников, гипертиреоз и др.); отравления и укусы насекомых.
В тех случаях, когда клиническая картина заболевания имеет типичные симптомы, верификация диагноза не представляет больших трудностей. Наибольшие затруднения в диагностике вызывают наличие лихорадки неясной этиологии. Как правило, обычные методы лабораторной диагностики в амбулаторных условиях у таких больных недостаточно информативны.
Эта лихорадка характеризуется повышением температуры тела до 38,3 °С и более в течение 3  нед. у больных с диагнозом, остающимся неясным после их пребывания в стационаре не менее 1 нед. При длительной лихорадке без специфических проявлений заболевания в большинстве случаев исключается наличие острых инфекций, при фебрильной лихорадке можно в определенной степени исключить наличие «привычного субфебрилитета», нередко наблюдаемого у здоровых людей. Стационарное обследование подтверждает недостаточную информативность обычных методов диагностики.
Основными методами выявления причин лихорадки независимо от ее продолжительности служат сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование больного. Необходимо получить сведения о недавних поездках и путешествиях пациента, его отдыхе на природе, употреблении в пищу дичи, сырого мяса, рыбы. Нужно тщательно проанализировать все возможные контакты ребенка с животными, лекарственными препаратами, токсинами, потенциальными аллергенами, выяснить психологический климат в семье. Необходимо обратить внимание даже на «малосущественные» жалобы, сопровождающие лихорадку или предшествующие ей (небольшая утренняя скованность, редкий кашель, непостоянные боли в животе и т.д.). Именно недостаточная информативность физикальных данных и позволяет говорить о лихорадке неясной этиологии. Определенную диагностическую ценность может иметь установление характера температурной кривой с помощью дробной термометрии (измерение температуры тела каждые 3 ч).
Постоянная лихорадка — повышение температуры тела до высоких цифр с колебаниями не более чем на 1 °С в сутки, отмечающееся в течение многих дней (вирусная пневмония, нелеченый тиф и др.).
Интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка — повышенная температура тела, не снижающаяся до нормы, с суточными колебаниями не менее 1 °С.
Ремиттирующая лихорадка характеризуется резкими подъемами и резким снижением температуры тела в течение суток (септическая лихорадка).
Возвратная (периодическая) лихорадка характеризуется повторяющимися подъемами температуры и снижением ее в промежутках между ними до нормальных цифр (малярия, пиелонефрит, лимфогранулематоз, периодическая болезнь, бронхоэктазы, синдром наследственной недостаточности антител). Одним из вариантов возвратной лихорадки является рецидивирующая лихорадка (недостаточно леченный остеомиелит, инфекционные процессы у детей с иммунным дефицитом).
Волнообразная (ундулирующая) лихорадка характеризуется плавными подъемами и снижениями температуры тела с нормальными ее показателями в интервалах (некоторые формы лимфогранулематоза и злокачественных опухолей, бруцеллез).
Субфебрильная температура тела (субфебрилитет) — подъемы температуры тела в пределах 37—38 °С (хронический бронхит, некоторые формы туберкулеза).
Быстрое, в течение одного дня, снижение длительной высокой лихорадки до нормальных цифр называется критическим падением температуры (крупозная пневмония, внезапная экзантема и др.).
Литическое падение температуры — постепенное снижение высокой температуры тела до нормальных показателей в течение нескольких дней.
Гиперпирексия — повышение температуры тела до 40 °С и более. Наблюдается в основном у детей раннего возраста с поражением нервной системы. Нередко сопровождается судорогами, беспокойством, пронзительным криком (вирусные инфекции у детей с ДЦП, гиперпиретическая форма токсикоза, потеря солей при адреногенитальном синдроме).
Большое значение для верификации диагноза наряду с клиническими данными имеет обоснованное лабораторно-инструментальное обследование больного. Порядок выполнения исследований может меняться в зависимости от показаний, появления новых симптомов, динамики в состоянии больного и полученных результатов обследования.
На первом этапе обследования необходимо провести:
- общий анализ крови;
- общий анализ и посев мочи;
- посев крови;
- туберкулиновую кожную пробу с 2 ТЕ;
- рентгенографию органов грудной клетки;
- серологический анализ крови на наличие предполагаемых возбудителей;
- люмбальную пункцию (по показаниям).
При отсутствии после проведенного обследования нужной для установления диагноза информации некоторые тесты проводят повторно (общий анализ крови каждые 5—7 дней, многократные посевы крови для выявления как аэробных, так и анаэробных возбудителей). При необходимости применяют специальные среды для выявления таких возбудителей, как лептоспиры, хламидии и т.д. Рентгенографию грудной клетки при отрицательном первичном результате проводят повторно через 5 дней. Следует продолжить поиски возможных инфекционных возбудителей путем серологических исследований крови (ЦМВ, токсоплазмоз, герпес, токсокароз и др.).
Дополнительные методы обследования:
- биохимическое исследование крови (белковые фракции, печеночные пробы, показатели функции почек, электролиты и др.);
- иммунологические исследования (иммуноглобулины, комплемент и его фракции, показатели клеточного иммунитета, антинуклеарный и ревматоидный факторы, С-реактивный белок, антитела к стрептококку и т.д.);
- исследование крови на наличие антител к возбудителям кишечной группы заболеваний, туляремии, бруцеллеза, хламидиоза и др. Поиски вирусных антигенов и антител к вирусу герпеса, ЦМВ, вирусу гепатита (иммуноферментным методом);
- офтальмологическое исследование с помощью щелевой лампы (глазное дно, среды глаза);
- УЗИ органов брюшной полости и сердца;
- сканирование печени и селезенки.
Такие методы исследования, как УЗИ, сканирование печени и селезенки, позволяют иногда обнаружить внутрибрюшные, забрюшинные, внутригрудные и внутрипеченочные образования (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, абсцессы).
При отрицательных результатах указанных исследований в систему диагностического поиска должны быть включены следующие методы обследования:
- обзорная рентгенография костей;
- сканирование костей с использованием технеция;
- ирригоскопия;
- рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкого кишечника;
- исследование костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия);
- компьютерная томография (КТ) брюшной полости и черепа;
- внутривенная урография;
- М-эхо, МРТ (по показаниям);
- лапароскопия с биопсией органов (по показаниям).
Следует подчеркнуть необходимость периодического повторения некоторых исследований, так как их информативность может со временем увеличиваться пропорционально длительности заболевания.
Инвазивные методы исследования (например, биопсию) следует проводить только после применения более безопасных методов и в тех случаях, когда достаточно длительное наблюдение не позволило установить диагноз. Увеличение показаний для направленной прицельной биопсии печени, селезенки и других органов брюшной полости стало возможным в связи с широким внедрением в детскую практику лапароскопии.
При появлении лихорадки у ребенка следует прежде всего исключить наличие текущего инфекционного или какого-либо неинфекционного заболевания, для которого характерно повышение температуры тела. Однако существует определенный контингент детей, у которых лихорадка не является признаком заболевания, хотя и достигает иногда 38,1—39,1 °С.
Конституциональная лихорадка бывает достаточно постоянной. Самочувствие ребенка при этом практически не ухудшается, основной обмен не меняется. У этих детей часто обнаруживаются признаки невролабильности: они чувствительны к раздражениям, плаксивы, возбудимы, трудно адаптируются ко всему новому (к новой пище, появлению новых людей, осмотру врача и т.д.), характеризуются вегетативной неустойчивостью (холодные влажные руки, потливость шеи, вазолабильность). Повышение температуры тела у них может отмечаться после крика, усиленной физической нагрузки и обычно нормализуется после короткого отдыха (30 мин — 1 ч). В установлении диагноза помогает измерение у ребенка температуры каждые 3 ч во время отдыха, при нормальном режиме движений и усиленной физической нагрузке.
Разновидностью конституциональной лихорадки является повышение температуры, возникающее при определенных переживаниях (страх, возбуждение и т.д.). Психогенная лихорадка может быть вызвана интенсивным стрессовым воздействием. В этих случаях дети нередко склонны к продолжительной постинфекционной лихорадке, несмотря на ликвидацию очага инфекции, о чем свидетельствуют объективные исследования (клинико-лабораторные показатели).
Следует предостеречь врача от необоснованно частой диагностики прорезывания зубов как причины лихорадки, так как известно, что 99 % случаев повышения температуры у детей обусловлено другими причинами. Интенсивное прорезывание зубов, вызывая раздражение десен (воспаление), беспокойство (увеличение мышечного тонуса) и отказ от еды (дегидратация), может привести в отдельных случаях к повышению температуры тела, однако врачу не следует прибегать к такому объяснению лихорадки до исключения других ее причин. При установлении других причин повышения температуры тела потребуются иные способы ее коррекции.
Тепловые заболевания. Повышение температуры тела при тепловых заболеваниях связано с нарушением баланса теплопродукции и теплоотдачи. В одних случаях «нагревание» организма превышает возможности теплоотдачи, в других же при обычной теплопродукции отмечается значительное нарушение процессов потери тепла. Эндогенными факторами увеличения теплопродукции могут быть энергичные физические упражнения или работа, неврогенное или психогенное повышение мышечного тонуса, злокачественная гипертермия, связанная с внезапным нарушением метаболизма в мышцах (например, после применения препаратов для общего обезболивания), тиреотоксический криз, передозировка некоторых лекарственных средств (салициловая кислота, амфетамины, кофеин, эфедрин и др.). Повышение температуры тела иногда обусловлено усиленным поступлением тепла в организм извне — при высокой температуре окружающей среды (горячая ванна, сауна и др.), наличии радиации (инсоляция, рефлектор). Нередко причиной теплового удара является нарушение механизма отдачи тепла организмом. Последнее может быть вызвано высокими влажностью и температурой окружающей среды, слишком теплой одеждой ребенка, воздействием некоторых лекарственных средств (ангиохолинергические, препараты фенотиазинового ряда, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, диэтиламид лизергиновой кислоты, фенциклидин, амфетамины). Среди эндогенных причин нарушения теплообмена наибольшее значение имеют дегидратация, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение функции ЦНС, повреждение спинного мозга, отсутствие акклиматизации, ангидратическая эктодермальная дисплазия и др.
Основные симптомы: потеря сознания в условиях сильного теплового воздействия, повышение температуры тела более 40 °С при значительной физической активности, выраженных нарушениях функции ЦНС; нередко — появление ангидроза. Возможны коллапс, шок, нарушения свертывания крови, функций печени, почек, рабдомиолиз, метаболические и электролитные сдвиги.
При тепловых заболеваниях температура тела возрастает, а температура «установочной точки» гипоталамическое центра не изменяется, поэтому в этих случаях неэффективны антипиретики центрального действия (анальгин, парацетамол и др.). Нормализация температуры тела происходит под действием наружного охлаждения.
Лечение должно быть направлено на устранение основной причины заболевания. При тепловом ударе необходимо укрыть больного от солнца, вынуть из горячей ванны или вынести из сауны и т.д. При тиреоидном кризе теплопродукцию можно снизить с помощью антитиреоидных препаратов и анаприлина. Для лечения злокачественной гипертермии используют дантрилен, который вызывает снижение теплопродукции в мышечной ткани.
Церебральная гипертермия (нейрогенная лихорадка). Нарушения терморегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС. Причиной развития этого состояния, вероятно, является патология нейронов гипоталамуса или расстройство кровообращения в этом участке мозга. Церебральная гипертермия наблюдается у детей с тяжелыми поражениями мозга: гидро- и микроцефалией, последствиями энцефалита, травм и операций в области гипоталамуса и третьего желудочка мозга, опухолями и кровоизлияниями с той же локализацией. Такой вид гипертермии возможен при эпилептических приступах, мигрени.
Общее состояние ребенка практически не нарушается. Показатели сердечной деятельности повышаются незначительно и не соответствуют температуре тела, которая может достигать 41—43 °С. Характерным признаком нейрогенной гипертермии является большая разница между показателями аксиллярной и ректальной температуры, что свидетельствует о плохой теплоотдаче.
Таблица 3. Причины повышения температуры у детей и меры воздействия при этом


Основные типы повышения температуры

Механизм

Причина

Симптоматическое
лечение

Лихорадка

Повышение температуры «установочной точки» вследствие воздействия пирогенов

Инфекция,
травмы,
опухоли

Антипиретики
центрального
действия

При тепловых заболеваниях

Увеличение теплопродукции или снижение теплоотдачи

Перегревание, злокачественная гипертермия, отравление атропином

Наружное охлаждение, гипотермические препараты (аминазин)

Нейрогенная
гипертермия

Повреждение
ПОПГ

Травма и другие повреждения мозга

Наружное
охлаждение

Примечание. ПОПГ — преоптическая область переднего гипоталамуса.
Этот феномен свидетельствует о поражении не только центра терморегуляции, но и других вегетативных центров гипоталамуса. Высокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Неврологическую природу повышения температуры тела у таких больных подтверждает отсутствие нормального циркадного ритма и эффекта от терапии антипиретиками центрального действия. Длительная лихорадка (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о неинфекционной природе последней.
Повышение температуры «установочной точки» гипоталамуса у больных с нейрогенной гипертермией является следствием прямого повреждения нервной системы, а не результатом действия эндогенных пирогенов (простагландинов). Поэтому назначение таким больным ингибиторов простагландинсинтетазы (ацетилсалициловая кислота, парацетамол) не дает жаропонижающего эффекта. В этих случаях эффективно симптоматическое лечение — наружное охлаждение тела, физическое удаление тепла. Основные причины повышения температуры тела у детей и возможное симптоматическое лечение приведены в табл. 3.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Слюнные железы, увеличение »