Начало >> Болезни >> Диагноз >> Синдромная диагностика в педиатрии

Боли в области живота - Синдромная диагностика в педиатрии

Оглавление
Синдромная диагностика в педиатрии
Возрастное развитие ребенка
Астматический статус
Гипогликемическая и диабетическая комы
Дыхательная недостаточность
Нарушения кровообращения
Обмороки
Острая печеночная недостаточность
Острая почечная недостаточность
Отек мозга
Судороги
Шок
Лихорадящий ребенок
Особенности температурных реакций у детей раннего возраста
Водно-солевой обмен и особенности его регуляции у детей
Синдром дегидратации
Гиповолемический шок
Сыпи инфекционного происхождения
Характер экзантем при инфекционных болезнях
Пятнистая экзантема
Бугорковая экзантема
Везикулезная экзантема
Буллезная экзантема
Сыпи неинфекционного происхождения
Желтуха
Варианты желтухи у детей
Суставной синдром
Кровоточивость
Анемия
Гипогликемия
Экзогенная и гипогликемия органической природы
Ферментопатическая и гипогликемия при эндокринных заболеваниях
Неферментопатическая гипогликемия
Изменение скорости оседания эритроцитов
Заболевания сопровождающиеся увеличением СОЭ
Задержка роста
Надпочечниковая недостаточность
Хроническая недостаточность надпочечников
Основные неврологические синдромы
Минимальная спинальная недостаточность
Головная боль
Головная боль при внечерепных заболеваниях
Нарушения походки
Психологически травмированный ребенок
Боли в сердце
Нарушения сердечного ритма
Артериальная гипертензия
Апноэ
Кашель
Цианоз
Синдром дыхательных расстройств
Отделяемое из носа
Носовое кровотечение
Боль в горле
Боли в области живота
Рвота
Дисфагия
Желудочно-кишечное кровотечение
Кишечные и ректальные кровотечения
Запор
Энкопрез
Диарея
Хроническая диарея
Гепато- и спленомегалия
Дизурические расстройства
Лейкоцитурия
Энурез
Боль в яичках
Врожденные и наследственные синдромы
Обследование пациента при подозрении на генетическое заболевание
Хромосомные болезни
Генные болезни

ГЛАВА XII
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
-    Заболевания, сопровождающиеся болями в области живота.
-    Этиология и диагностическое значение рвоты и дисфагии у детей.
-    Дифференциальный диагноз кровавой рвоты и признаки кишечного кровотечения.
-    Причины и виды запоров у детей.
-    Заболевания, проявляющиеся острой и хронической диареей и синдромом мальабсорбции; дифференциальная диагностика.
- Синдром гепатоспленомегалии в детском возрасте.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА
Это распространенный симптом, отражающий разнообразную патологию детского возраста. Характер и локализация болей во многом зависят от нервных волокон, передающих импульсы. Боль, возникающая в органах брюшной полости, ощущается на уровне того сегмента, из которого иннервируется пораженный орган. Так, болевые импульсы, исходящие из печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, желудка и верхней части кишечника, воспринимаются как боли в эпигастрии; болевые импульсы из дистальной части тонкой кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, проксимальной части толстой кишки воспринимаются как боли в околопупочной области. При поражении дистального отдела толстой кишки, мочевых путей и органов малого таза боли ощущаются в надлобковой области.
В пищеварительном тракте главными факторами, провоцирующими боль, являются растяжение и сдавление органа. Вовлечение в патологический процесс висцеральной и париетальной брюшины, брыжейки характеризуется болевым синдромом.
Причиной возникновения болей у ребенка в области живота могут быть различные заболевания. При появлении острых болей требуется исключение хирургической патологии — инвагинации, перитонита, прободения полого органа, аппендицита. Постоянные ноющие или приступообразные, рецидивирующие боли чаще свидетельствуют о развитии хронического процесса.
Характер, локализация и восприятие болей ребенком в значительной мере определяются его возрастом. Так, в раннем детском возрасте возможна «абдоминальная колика». Это собирательный термин, означающий совокупность болей разного происхождения. Так называемые младенческие колики бывают обусловлены спазмом различных отделов кишечника и желудка, недоеданием или перееданием, аэрофагией, назначением неадекватной для данного ребенка пищи. В раннем возрасте абдоминальная колика проявляется плачем ребенка, двигательным беспокойством, особенно нижних конечностей. Ребенок «сучит» ножками, закрывает глаза, у него краснеет лицо, вздут живот, может быть срыгивание. Продолжительность колики от нескольких минут до нескольких часов.
При наличии длительной кишечной колики прежде всего надо исключить хирургические заболевания — инвагинацию, ущемление грыжи, аппендицит. При кишечной инвагинации наряду с появлением болевого синдрома наблюдается рвота и в первые 12 ч после начала болевых пароксизмов в кале обнаруживается кровь. Живот напряжен и увеличен в объеме. Пальпаторно может определяться продолговатое опухолевидное образование различной локализации по ходу кишечника. Наиболее часто инвагинат возникает в правой половине живота на уровне пупка. Во время приступа болей это образование увеличивается. Особенно четко оно определяется с помощью пальцевого исследования через прямую кишку, иногда при этом на конце пальца обнаруживается кровь. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование кишечника.
Болью в животе характеризуются ущемленные грыжи. Особенно болезненным является увеличенное в объеме и не вправляемое грыжевое выпячивание. В последнем случае необходимо немедленное хирургическое вмешательство.
При аппендиците дети после 2 лет отмечают вначале боль в околопупочной надчревной области, а затем в правом нижнем квадранте живота. Боль бывает постоянной или приступообразной. При этом появляются тошнота, рвота, возможны запоры или поносы. Типичными признаками острого аппендицита являются повышенная ригидность мышц передней брюшной стенки в области локализации боли (симптом мышечной защиты), усиление боли при надавливании пальцем на эту область, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга и Ровзинга. Иногда ребенок принимает вынужденное положение с притянутым к животу правым бедром. Возможны субфебрильная температура и лейкоцитоз с левым сдвигом. Важным в диагностике является также пальцевое исследование через прямую кишку с обнаружением резко болезненного воспалительного инфильтрата.
Острые боли в области живота у детей школьного возраста могут быть связаны с механической непроходимостью кишечника. В этих случаях появляются тошнота, рвота (иногда с примесью желчи), вздутие живота, отмечаются отсутствие отхождения газов, запоры. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования (характерный признак — наличие уровней жидкости в кишечнике).
Перитонит характеризуется различными болями в области живота, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, появлением гиперестезии кожи передней брюшной стенки живота (ребенок не дает до него дотронуться). При этом мышцы живота не участвуют в акте дыхания, присоединяются симптомы общей интоксикации (отсутствие интереса к окружающему, западение глаз, бледность кожи, частое поверхностное дыхание). Становится частым пульс, падает АД. При пальпации живота выявляется резкое напряжение его передней стенки. В анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ.
Локализация болей в животе, их иррадиация позволяют в известной степени судить о вовлечении в процесс тех или иных органов пищеварения. Так, боли в эпигастрии наблюдаются при заболеваниях кардиального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.
Схваткообразные боли в подложечной области могут быть обусловлены недостаточностью кардии (ахалазия кардии) — синдромом, возникающим при нарушении полного смыкания кардии. При этом наблюдаются также отрыжка (воздухом, кислым, горечью или пищей), изжога. Часто осложнением недостаточности кардии является эзофагит. В этих случаях в диагностике помогает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Основным симптомом острого экзогенного гастрита являются резкие боли в эпигастральной области. Причиной этого заболевания могут быть алиментарные погрешности или токсикоинфекция.
Клиническая картина развивается в течение 6—12 ч. У больных возникают чувство переполнения желудка, ощущение давления и тяжести в подложечной области, тошнота, слюнотечение, иногда головная боль, головокружение, озноб. На высоте схваткообразных болей появляется рвота, иногда повторная. Язык, как правило, обложен. Если у ребенка развивается картина тяжелой общей интоксикации, нужно проводить дифференциальную диагностику с кишечными инфекциями. Диагноз острого экзогенного гастрита обычно не вызывает трудностей, так как заболевание наступает непосредственно после погрешности в диете. В случае токсикоинфекции гастрит обычно сочетается с энтеритом.
При обострении хронического гастрита характерна боль в верхней половине живота, появляющаяся вскоре после приема пищи (сразу или через 10—15 мин). Сильная длительная боль обычно бывает при выраженной морфолитической форме экзогенного гастрита. При поражении желез и атрофических изменениях слизистой оболочки фундального отдела возможны отрыжка воздухом, пищей или «тухлым», неприятный запах изо рта, урчание в области живота. Клинические симптомы более выражены при антральном гастрите. В этих случаях фаза обострения сопровождается интенсивной ноющей болью в области живота, возникающей чаще спустя 1,5—2 ч после приема пищи (поздние боли), а иногда натощак. Часто отмечаются отрыжка кислым, изжога, наклонность к запорам. В диагностике хронического гастрита используют функциональные инструментальные, морфологические методы исследования. С внедрением ЭГДС дифференциально-диагностические возможности значительно расширились. При проведении ЭГДС в период обострения нередко определяются моторные нарушения: рефлюкс-эзофагит (иногда с пролабированием слизистой оболочки кардиальной части желудка в пищевод) или пилорит- рефлюкс с возможным пролабированием слизистой оболочки антрального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку. Диагноз уточняют с помощью гистологического исследования слизистой оболочки желудка (материал берут как минимум в двух местах — дуоденальном и антральном отделах). При атрофии слизистой оболочки в антральном и фундальном отделах желудка речь идет о поверхностном гастрите. Гастрит тела желудка и антрального отдела характеризуется изменениями покровного эпителия, дистрофией обкладочных клеток, мукоидных клеток желез, кистозным перерождением последних. В настоящее время рентгенологическому исследованию желудка у детей в диагностических целях отводится менее значительная роль.
Боли в животе, преимущественно в околопупочной области, возникающие натощак (спустя 1—2 ч после еды), а иногда ночью или сразу после еды, типичны для обострения хронического гастродуоденита. Эта патология встречается значительно чаще, чем изолированный дуоденит, характеризующийся поздними болями в правой половине живота. При хроническом гастродуодените наблюдается сочетание ранних и поздних болей. Это чаще отмечается в тех случаях, когда изменения в желудке более выражены, чем в двенадцатиперстной кишке, а также при терминальном эзофагите. При этом дети жалуются на боли и в эпигастральной области. При хроническом гастродуодените болевой синдром нередко носит сезонный характер (осень—весна), что обусловлено воздействием метеотропных факторов и метеозависимостью больных. Может выявляться мойнингановский ритм болей: боль — прием пищи — облегчение — боль. Боли бывают тупыми, ноющими, давящими или определяются как чувство «подсасывания» в эпигастрии. При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне в области проекции угла Трейтца (место перехода нижнего горизонтального колена двенадцатиперстной кишки в тощую, проецируется по наружному краю левой прямой мышцы живота на 4—5 см выше пупка).
Диагноз подтверждается с помощью ЭГДС, при необходимости путем прицельной биопсии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование показано в случаях стенозирования (признаки — повторная рвота, затруднения при введении эндоскопа в двенадцатиперстную кишку), а также при подозрении на возможные аномалии развития желудочно-кишечного тракта (дивертикулы, кольцевидная поджелудочная железа, эмбриональные перетяжки, мегадуоденум, незавершенный поворот кишечника). Для оценки функционального состояния желудка используется фракционное зондирование с последующей аспирацией содержимого до и после введения раздражителя.
Боли в области живота — типичное проявление язвенной болезни. По данным литературы, у детей в 90 % случаев наблюдается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Этиология язвенной болезни сложна. В развитии заболевания играют роль наследственные и конституциональные факторы, психологические и гормональные нарушения. Полагают, что центр психосоматических реакций находится в лимбической системе мозга, ответственной за поведение индивидуума в данной ситуации и связанной с неокортексом (тормозные реакции) и гипоталамусом — источником эмоций. Ребенок, особенно подросток, более раним по отношению к многочисленным стрессам окружающей среды. Он реагирует не только на реальную, но и на воображаемую, т.е. символическую опасность. Пусковым механизмом язвенной болезни может быть местное истощение этих регуляторных систем. Важную роль играет и эндокринная система, в частности гипоталамус, регулирующий вегетативные и нейросекреторные функции. Значительное место в патогенезе язвенной болезни отводится кишечно-пептическому фактору. Гиперсекреция у пациентов с язвенной болезнью встречается значительно чаще, чем у здоровых. По современным представлениям, желудочная гиперсекреция служит фоном для развития язвенной болезни, так как секреция хлористоводородной кислоты и пепсина является обязательным фактором язвообразования.
Клиническая картина. Дети предъявляют жалобы на возникновение болей в области живота через 2—4 ч после приема пищи и в ночное время. Имеется и мойнингановский ритм болей, причем прием пищи лишь временно облегчает последнюю, но не устраняет ее. У подавляющего большинства детей боли появляются внезапно и носят приступообразный характер. У 50 % больных они иррадиируют чаще в спину, поясничную и эпигастральную область. В этот период ребенок предпочитает находиться в горизонтальном положении, иногда вынужденном; некоторые больные беспокойны, мечутся в постели, отмечаются усиленное потоотделение, брадикардия, гипотензия. Болевой синдром сопровождается нарушением моторики (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, запоры).
Диагноз язвенной болезни у детей устанавливается на основании анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных, в частности на основании картины эндоскопического исследования, которое позволяет четко выявить дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Производится также исследование секрето- и кислотообразования у детей с помощью фракционного зондирования и рН-метрии внутрижелудочным зондом. По-прежнему сохраняет свое значение рентгенологическое исследование, выявляющее дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда нельзя провести эндоскопическое исследование.
Боли в правом подреберье, носящие постоянный характер, тупые, ноющие, давящие, иногда с чувством распирания в правом подреберье, сопровождающиеся снижением аппетита, горечью во рту, тошнотой, могут быть обусловлены дискинезией желчных путей. Указанные симптомы более типичны для гипомоторной дискинезии. При гипермоторной дискинезии боли в правом подреберье чаще носят приступообразный, схваткообразный колющий, режущий характер. В промежутках между приступами дети жалоб не предъявляют.
Этиология. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — нарушение моторики желчного пузыря и протоков без органических изменений. В развитии ДЖВП основная роль отводится состоянию желудка и двенадцатиперстной кишки. Хронический гастродуоденит практически всегда сопровождается ДЖВП. Это обусловлено нарушением физиологически координированной деятельности сфинктерных аппаратов, развития дуоденостаза, отека и спазма большого дуоденального соска и сфинктера Одди. Нельзя полностью отрицать роль микроорганизмов в развитии гепатобилиарной патологии у детей. При бактериологическом исследовании желчи в большинстве случаев обнаруживают кишечную палочку, кокковую, реже анаэробную флору, причем микробный состав желчи находится в корреляционной связи с микрофлорой кишечника. Однако следует учитывать, что желчь обладает выраженным бактерицидным воздействием, поэтому вирулентные микробы в содержимом дуоденального зондирования обнаруживаются редко. В двенадцатиперстной кишке могут вегетировать лямблии, играя известную роль в генезе дуоденита. Вследствие дуоденобилиарного рефлюкса они могут проникать в общий желчный проток, но доказательств их персистирования в желчных протоках и пузыре нет. Таким образом, ДЖВП у детей обусловлены преимущественно нарушениями пассажа желчи. Повышение интрадуоденального давления приводит к забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. Холедох расширяется, и при этом под влиянием ферментов дуоденального содержимого может сформироваться асептический холецистит. Желчный пузырь увеличивается, и развивается (более часто у детей) гипомоторный тип дискинезии. Выраженные нарушения гипомоторного типа могут возникнуть и в результате папиллита — воспаления и отека большого фатерова сосочка и спазма сфинктера Одди. Накапливающаяся вследствие этого в протоках и пузыре желчь начинает забрасываться во внутрипеченочные протоки, что вызывает явления холестаза, чаще в правой доле печени.

В диагностике дискинезий большое значение имеет фракционное дуоденальное зондирование с последующим химическим, физическим и бактериологическим анализом содержимого. Для гипокинетических дискинезий характерно замедленное опорожнение желчного пузыря (желчь порции В выделяется медленно, равномерно). При гиперкинетическом типе дискинезии, встречающейся реже, отмечается ускоренное выделение порции В, сопровождающееся болями. Важное диагностическое значение имеет ультразвуковое исследование желчевыводящих путей, при котором определяются тип дискинезии, форма и размер желчного пузыря. Рентгенологическое исследование с применением контраста используют при подозрении на калькулезный холецистит, хотя камни видны и при ультразвуковом исследовании.
Внезапно начавшиеся сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и правую часть поясницы, сопровождающиеся тошнотой и рвотой с примесью желчи, обычно обусловлены приступом острого холецистита. В этом случае возможны повышение температуры до 38 °С и более, вздутие живота, ограничение участия его правой половины в дыхании. Острый холецистит может быть обусловлен присоединением инфекции к имеющейся дискинезии, в особенности при различных аномалиях развития пузыря, его перегибах, заворотах, необычном положении в брюшной полости.
Диагноз острого холецистита ставится на основе совокупности клинических, лабораторных (лейкоцитоз) и инструментальных данных (эхография); а при необходимости проводят лапароскопию.
Хронический рецидивирующий холецистит характеризуется непостоянными ноющими болями в правом подреберье, обостряющимися при физической нагрузке, после алиментарной погрешности или стрессовой ситуации и сопровождающимися тошнотой, а иногда рвотой. Причины возникновения болей и принципы диагностики те же, что и при остром холецистите.
Внезапно возникающие боли в животе (схваткообразные, опоясывающие, иррадиирующие в спину и плечи) с локализацией в эпигастрии и в области пупка отмечаются при панкреатите. Их длительность от нескольких минут (типа колик) до нескольких суток. Иногда отмечается локализация болей в левом подреберье — реберно-позвоночном углу. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой (иногда многократной), их интенсивность после рвоты не уменьшается. При тяжелом течении острого панкреатита возможны коллаптоидное состояние, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Отмечается вздутие кишечника, в верхней половине живота может пальпироваться умеренная припухлость. Иногда определяются положительные симптомы: симптом Воскресенского (отсутствие пульсации аорты в поджелудочной области вследствие уплотнения поджелудочной железы), симптом Каллена (цианотический оттенок кожи вокруг пупка), симптом Грея — Тернера (цианотический оттенок кожи на боковых поверхностях живота). Причины острого панкреатита у детей разнообразны. Нередко к возникновению панкреатита приводят повышение интрадуоденального давления (затруднение оттока сока поджелудочной железы), заболевания билиарной системы, в частности калькулезный холецистит (нарушение пассажа панкреатического секрета), врожденный стеноз устья протока поджелудочной железы, острые вирусные заболевания (эпидемический паротит, Коксаки, В-инфекция, ветряная оспа, острый вирусный гепатит).
Зарубежные педиатры считают, что у 50 % больных острый панкреатит возникает вследствие травмы поджелудочной железы.
Решающее значение в диагностике острого панкреатита принадлежит исследованию ферментов поджелудочной железы. Характерно повышение содержания амилазы, липазы, трипсина в крови и амилазы в моче. Отмечаются также умеренная гипергликемия и глюкозурия. Помимо лабораторной диагностики, проводится ультразвуковое исследование, позволяющее выявить увеличение органа, его отек, нечеткость рисунка.
Острый панкреатит может трансформироваться в хронический. При этом боли в животе приступообразного характера, возможны их рецидивы. Клиническая картина такая же, как и при остром панкреатите. Значительно изменяется общее состояние ребенка: он теряет в массе, стул учащается до 3—4 раз в сутки, умеренно разжижен, с признаками мальабсорбции (стеаторея, креаторея, амилорея). В диагностике используются те же методы, что и при остром панкреатите, а также функциональные панкреатические пробы с секретином и панкреозимином. После введения секретина в панкреатическом соке уменьшается содержание бикарбонатов, увеличивается содержание амилазы, липазы, повышается активность трипсина в крови. Введение панкреозимина не вызывает увеличения содержания амилазы и липазы в крови, не повышает протеолитическую активность крови, что подтверждает внешнесекреторную функциональную недостаточность поджелудочной железы.
Схваткообразные боли в животе, часто локализующиеся в левой подвздошной области, типичны для поражения толстого кишечника — колита, в том числе неспецифического язвенного и гранулематозного, и болезни Крона. Болевой синдром не является ведущим в клинической картине этих заболеваний.
Резкие схваткообразные боли с многократной рвотой, задержка стула и газов, т.е. признаки непроходимости, могут быть обусловлены наличием дивертикула подвздошной кишки (Меккеля дивертикул). Он располагается на подвздошной кишке и является результатом неполной облитерации кишечной части желчного протока. Его слепой конец длиной от 1,5—2 до 20 см лежит свободно в брюшной полости. Обычно дивертикул не проявляет себя, его обнаруживают случайно.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Слюнные железы, увеличение »