Начало >> Болезни >> Диагноз >> Синдромная диагностика в педиатрии

Диарея - Синдромная диагностика в педиатрии

Оглавление
Синдромная диагностика в педиатрии
Возрастное развитие ребенка
Астматический статус
Гипогликемическая и диабетическая комы
Дыхательная недостаточность
Нарушения кровообращения
Обмороки
Острая печеночная недостаточность
Острая почечная недостаточность
Отек мозга
Судороги
Шок
Лихорадящий ребенок
Особенности температурных реакций у детей раннего возраста
Водно-солевой обмен и особенности его регуляции у детей
Синдром дегидратации
Гиповолемический шок
Сыпи инфекционного происхождения
Характер экзантем при инфекционных болезнях
Пятнистая экзантема
Бугорковая экзантема
Везикулезная экзантема
Буллезная экзантема
Сыпи неинфекционного происхождения
Желтуха
Варианты желтухи у детей
Суставной синдром
Кровоточивость
Анемия
Гипогликемия
Экзогенная и гипогликемия органической природы
Ферментопатическая и гипогликемия при эндокринных заболеваниях
Неферментопатическая гипогликемия
Изменение скорости оседания эритроцитов
Заболевания сопровождающиеся увеличением СОЭ
Задержка роста
Надпочечниковая недостаточность
Хроническая недостаточность надпочечников
Основные неврологические синдромы
Минимальная спинальная недостаточность
Головная боль
Головная боль при внечерепных заболеваниях
Нарушения походки
Психологически травмированный ребенок
Боли в сердце
Нарушения сердечного ритма
Артериальная гипертензия
Апноэ
Кашель
Цианоз
Синдром дыхательных расстройств
Отделяемое из носа
Носовое кровотечение
Боль в горле
Боли в области живота
Рвота
Дисфагия
Желудочно-кишечное кровотечение
Кишечные и ректальные кровотечения
Запор
Энкопрез
Диарея
Хроническая диарея
Гепато- и спленомегалия
Дизурические расстройства
Лейкоцитурия
Энурез
Боль в яичках
Врожденные и наследственные синдромы
Обследование пациента при подозрении на генетическое заболевание
Хромосомные болезни
Генные болезни

Диарея (понос) — однократное или повторное опорожнение кишечника с изменением характера стула от кашицеобразного до водянистого. Течение диареи может быть хроническим или острым, что обусловлено основной причиной и реакцией со стороны пищеварительной системы. Диарея как симптом может появляться в начале болезни или наблюдается в сочетании с другими. Чаще всего диарея отмечается при заболеваниях кишечника, печени, желчевыводящих путей, желудка, поджелудочной железы, инфекциях, эндокринной патологии и др. Острая диарея отмечается при острых кишечных инфекциях (см. ниже). Диарея, продолжающаяся более 2—4  нед. или имеющая рецидивирующее течение, называется хронической. Развитие хронического поноса может быть обусловлено различными органическими и функциональными нарушениями деятельности тонкой и толстой кишки, внекишечными заболеваниями, манифестирующими именно в первые годы жизни ребенка, но крайне редко приводящими к развитию типичного синдрома мальабсорбции. Основные причины поноса: ускоренное прохождение содержимого по кишке вследствие раздражения интрамуральных нервных сплетений или нарушения центральной регуляции ее моторики, замедление всасывания жидкости из просвета кишки, повышенное слизеобразование. Патогенетические механизмы диареи: повышение осмолярности кишечного содержимого, усиление интестинальной секреции, торможение активного транспорта ионов, изменение проницаемости слизистой оболочки кишечника и расстройства его моторики.
Механизмы развития диареи:

  1. кишечная гиперсекреция, обусловленная нарушением электролитного транспорта в кишечнике. Основные причины гиперсекреции и секреторной диареи: воздействие бактериальных экзотоксинов (энтеротоксинов), заселение тонкой кишки микроорганизмами и в связи с этим накопление желчных и жирных кислот, в том числе деконъюгированных, гидроксилированных и дегидроксилированных, желудочно-кишечных гормонов (секретин, ВИП и др.), простагландинов, серотонина, кальцитонина; применение слабительных средств;
  2. увеличение осмотического давления в полости кишечника наблюдается при нарушении переваривания и всасывания углеводов, а также при повышенном поступлении в кишечник активных веществ. Поскольку слизистая оболочка тонкой кишки свободно проницаема для воды и электролитов, устанавливается осмотическое равновесие между тонкой кишкой и плазмой. В толстой кишке натрий активно задерживается, поэтому при осмотической диарее потери калия выше, чем натрия;
  3. ускорение продвижения кишечного содержимого вследствие гормональной, фармакологической (серотонин, простагландины, секретин, холецистокинин — панкреозимин, гастрин) и неврогенной стимуляции транзита за счет усиления эвакуаторной деятельности кишечника (неврогенная диарея) и увеличения внутрикишечного давления (синдром раздраженной кишки);
  4. кишечная гиперэкссудация при воспалительных изменениях слизистой оболочки толстой кишки (дизентерия, сальмонеллез и др.).

Острая диарея

Острая диарея различной степени выраженности отмечается при острых кишечных инфекциях, представляющих собой разнородную по этиологии группу заболеваний. Чаще это бактериальные инфекции, вызванные грамотрицательными, устойчивыми к внешней среде бактериями, реже вирусами. К ним относятся шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез, энтероколиты, вызванные условно-патогенной флорой, кампилобактериоз, холера, рота-, адено-, энтеровирусная и другие инфекции.
Наиболее подвержены острым кишечным инфекциям новорожденные дети и младенцы, так как заболеваемость и тяжесть инфекционного процесса зависят прежде всего от состояния специфических и неспецифических факторов иммунной защиты.
Бактериальная дизентерия, или шигеллез, характеризуется симптомами дистального колита. Это заболевание чаще наблюдается у детей от 2 до 7 лет, возможно в любое время года, но чаще отмечается в летний период. Морфологические изменения при дизентерии определяются по всему пищеварительному тракту, но преимущественно в дистальном отделе толстой кишки — сигмовидной и прямой. На фоне их симптомов разной степени выраженности ведущим является частый стул, вначале довольно обильный каловый, затем слизисто-кровянистый, цвета «мясных помоев», с хлопьями слизи («ректальный плевок»). Боли постоянные, схваткообразные в области всего живота, сопровождаются частыми тенезмами; отмечается податливость ануса. Живот обычно вздут, пальпируется спазмированная болезненная сигмовидная кишка. В копрограмме отмечаются нейтральный жир, жирные кислоты, переваримая и непереваримая клетчатка, крахмал, в небольшом количестве слизь в виде тяжей со скоплением лейкоцитов и эритроцитов.
При стертой форме дизентерии у больных могут наблюдаться кратковременные кишечные расстройства: кашицеобразный стул, иногда с комочками или тяжами слизи.
Самый достоверный метод диагностики дизентерии — бактериологический.
Острой диареей сопровождается кишечная коли-инфекция, которая клинически проявляется энтеритом или энтероколитом. Коли-инфекцию вызывают три группы эшерихий, различающихся своими биологическими свойствами. При эшерихиозе патологические изменения в тонком и толстом кишечнике бывают очаговыми или распространенными. Начало заболевания острое. Развитию диарейного синдрома предшествует рвота. Обращают на себя внимание значительные потери жидкости и глубокие гемодинамические нарушения, постепенное развитие кишечного синдрома (нарастание кратности испражнений, стул становится обильным, водянистым, «брызжущим»), что при упорной рвоте или срыгивании приводит к развитию обезвоживания II—III степени, потере солей калия, вздутию живота, парезу кишечника. Нормализация испражнений и восстановление массы тела происходят медленно. Через 2—3  нед. стул становится густым, желтым и после всасывания воды в пеленку кажется нормальным. Однако в нем еще можно обнаружить грубые тяжи слизи. Преимущественно энтеритный характер поражения сопровождается нарушением процессов всасывания и переваривания. В кале обнаруживаются нейтральный жир, жирные кислоты.
Сальмонеллез проявляется острым гастроэнтероколитом, реже поражением других органов. Наиболее восприимчивы к этой инфекции дети первых 2 лет жизни. Подъем заболеваемости отмечается в летне-осенний период. Вспышки, как правило, регистрируются в зимнее время среди детей соматических стационаров, отделений новорожденных. Наибольший удельный вес среди клинических форм сальмонеллеза имеет желудочно-кишечная (70—80 %). Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до фебрильных цифр, повторной рвоты, болей в области живота и диареи. Стул жидкий до 10—15 раз в сутки с примесью слизи и зелени («болотная тина»), возможен гемоколит. В тяжелых случаях развивается токсикоз с эксикозом. Положительная динамика наблюдается обычно не ранее чем через 2—3 нед. Тифоподобная, септическая и гриппоподобная формы сальмонеллеза также сопровождаются патологическим стулом (выраженными кишечными симптомами). У детей старшего возраста при наличии повторной рвоты и болей в эпигастральной области стул жидкий, без примесей.
Манифестная форма брюшного тифа имеет выраженную летнеосеннюю сезонность. Дети болеют чаще, чем взрослые. Более значительные изменения в этих случаях обнаруживаются в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Стадии морфологических изменений в кишечнике по своему характеру и срокам возникновения у больных весьма условны. Происходит поражение не только кишечника, но и других органов и систем. За коротким продромальным периодом следует стадия нарастания клинических изменений. Появляются лихорадка (до 39—40 °С), анорексия, адинамия, головная боль, задержка стула, умеренный метеоризм. На 8—10-й день болезни появляются элементы розеолезной сыпи на коже живота, реже груди и плечах. Слизистые оболочки полости рта, языка становятся сухими, язык покрывается грязно-серым налетом с отпечатками зубов по краям. Стул учащается до 2—4 раз в сутки, но возможны задержка стула и метеоризм. Живот болезнен в правой подвздошной области, там же определяются урчание и укорочение перкуторного звука вследствие гиперплазии лимфатических узлов брыжейки (симптом Падалки). У детей раннего возраста преобладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: рвота, обильный водянистый стул с примесью зелени и слизи. Легко развивается токсикоз с эксикозом.
Острые энтероколиты — это большая группа фекально-оральных бактериальных инфекций, вызываемых условно-патогенной кишечной флорой. Дети болеют в 10 раз чаще, чем взрослые, причем 70 % заболеваемости приходится на первое полугодие жизни. Патологический процесс в организме ребенка начинается с момента адгезии возбудителей к эпителию слизистой оболочки тонкой кишки с последующей колонизацией микроба. Наиболее характерен острый катаральный энтерит с преимущественным поражением эпителия. Диарейный синдром при легкой форме острого энтероколита, вызванного условно-патогенной флорой, характеризуется нечастым жидким стулом со слизью и непереваренными комочками пищевых веществ. При среднетяжелой форме на фоне нарастания интоксикации, понижения аппетита, срыгиваний или рвоты дети теряют в массе. Понос учащается до 7—10 раз в сутки. Стул водянистый, с примесью слизи, зелени, к 4—7-му дню болезни становится необильным. При тяжелой форме болезни стул частый, обильный, водянистый, зеленой окраски, почти без каловых масс. На 5—7-й день заболевания стул становится менее водянистым, содержит большое количество патологических примесей с прожилками крови.
Для новорожденных нехарактерна высокая гипертермия, однако токсикоз может развиться очень быстро. Потеря массы тела за первые сутки болезни может достигать 200—400 г. Диарея водянистая, в первые часы без каловых масс, затем в стуле появляется слизь. У детей старше 1 года течение заболевания обычно легкое, по типу гастрита и гастроэнтерита. Через 2—3 ч от начала болезни на фоне тошноты, болей в животе появляются энтеритный стул, метеоризм. При копроскопии обнаруживают нейтральный жир, жирные кислоты, слизь, лейкоциты до 10-—30 и более в поле зрения.
Стафилококковый энтероколит является чаще всего вторичной инфекцией, возникающей на фоне гнойно-воспалительных заболеваний. Из неблагоприятных факторов преморбидного фона у детей со стафилококковыми энтероколитами следует особо отметить гнойно-воспалительные процессы у ребенка и матери. Имеют значение болезни матери до родов, в течение беременности. У большинства детей заболевание развивается постепенно, как правило, после выписки из родильного дома. Вначале появляются срыгивание, субфебрилитет, метеоризм, неустойчивый стул. Дисфункция кишечника носит волнообразный характер, периодически стул может нормализовываться, а затем длительное время бывает энтероколитным с примесями. У детей первых 2  мес. жизни стафилококковые гастроэнтериты и гастроэнтероколиты начинаются обычно остро, с повышения температуры тела, рвоты и водянистого стула до 5—10 раз в сутки и более. Причиной заболевания может быть поступление в пищеварительную систему инфицированной пищи. При этом появляются профузный понос с примесью слизи, фебрильная температура, наступает дегидратация, в тонкой кишке развивается нередко язвенный процесс.
Кампипобактериозы — бактериальная инфекция, клиническим проявлением которой может быть эрозивный гастрит или энтероколит. Заболевание вызывается бактериями рода Campylobacter, частота его увеличивается в теплые месяцы года. В наибольшей степени кампилобактериозу подвержены дети раннего возраста. Второй подъем заболеваемости отмечается в 20—25 лет. Возбудитель болезни в основном локализуется в тонкой кишке, но может быть обнаружен и в толстом кишечнике. Гистологически определяется картина острого воспалительного процесса. В период разгара болезни (от 2 до 10 дней) на фоне тошноты, рвоты и схваткообразных болей в области живота появляется понос от 8 до 10 раз в день, водянистого характера с зеленью и примесью слизи. У каждого третьего больного обнаруживается в кале кровь. Исчезновение диспепсических симптомов происходит в течение 3 нед. Иногда заболевание может осложняться острым аппендицитом.
Появлением диареи у большинства детей, особенно раннего возраста, сопровождается кишечный иерсиниоз. Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта. Возбудитель болезни Y. enterocolitica имеет антигенное сродство с некоторыми энтеробактериями: сальмонеллами, шигеллами, эшерихиями, протеем и др. Иерсиниозом могут болеть дети всех возрастов, но чаще дошкольники. Выраженной сезонности не отмечается, заболеваемость регистрируется в течение всего года, с некоторым повышением в октябре—ноябре. Обычно в желудке и кишечнике возникает катарально-десквамативный, катарально-язвенный гастроэнтерит или энтероколит. Появляются боли в области живота разной интенсивности с локализацией в эпигастрии или в около- пупочной области, повторная рвота, метеоризм и диарея. Стул от 4 до 15 раз и более в сутки, жидкий, зловонный, с патологическими примесями; у некоторых детей возможны тенезмы. По течению иерсиниоз может быть острым (выздоровление наступает через 1— 2 нед) или затяжным  (свыше 1 мес).
Диарея — характерный и основной симптом холеры. При этом стул частый, обильный, без слизи и крови, через 12—30 ч у большинства больных — в виде рисового отвара. С присоединением рвоты болезнь переходит в фазу острого холерного гастроэнтерита. У детей рвота и понос приводят к быстрому обезвоживанию и потере большого количества электролитов. Особенностью холеры у детей является электролитный состав стула с большой потерей калия, а следовательно, раннее развитие ацидоза. Наряду с клинико-эпидемиологическими данными большое диагностическое значение имеют бактериологические исследования.
Кроме бактериальных возбудителей, понос у детей может вызываться вирусами. Ротавирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением тонкого, реже толстого кишечника.
Ротавирусы представляют собой род семейства Reoviridae, который объединяет большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, вызывающих гастроэнтерит. Это высококонтагиозное заболевание с различными путями распространения. Структурные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки соответствуют картине энтерита с атрофией ворсинок, нередко носят очаговый или диффузный характер. Кишечные расстройства ротавирусной природы развиваются у детей преимущественно в среднетяжелой и легкой формах, хотя возможна и тяжелая форма заболевания. Отмечается подъем температуры до субфебрильных цифр, появляются рвота или срыгивания, нередко опережающие развитие кишечного синдрома. У новорожденного, как известно, и в норме (физиологическое состояние) может быть разжиженный стул и не 1 раз в день, поэтому при оценке последнего надо учитывать изменения кратности испражнений в течение суток, характера стула и появление воды в нем. При ротавирусных гастроэнтеритах стул жидкий, водянистый, желтый, возможны зеленоватое окрашивание испражнений и примесь в них небольших количеств слизи, перемешанной с каловыми массами. Кратность стула составляет 8—10 раз в сутки, при тяжелых формах порой не поддается подсчету. Стул в таких случаях напоминает бесцветную либо желтоватую воду с небольшим количеством слизи, гемоколита нет. Позывы к дефекации сопровождаются урчанием и болями в области живота. Наблюдаются значительная потеря массы тела, выраженные гемодинамические нарушения, возможен неблагоприятный исход. Обычно нормализация стула происходит в течение 1 нед. Ротавирусный гастроэнтерит не дает специфических осложнений, однако может вызвать обострение хронических заболеваний органов пищеварения.
При остром аппендиците у детей в начале заболевания наряду со рвотой появляется понос, затем нарастают боли в области живота и температурная реакция. В дальнейшем при усилении симптомов интоксикации жидкий стул сменяется задержкой дефекаций. Диагноз основывается на тщательном анализе клинической симптоматики и дополнительных данных лабораторно-инструментальных исследований.



 
« Пурпура - причины и диагностика   Слюнные железы, увеличение »