Начало >> Болезни >> Диагноз >> СОЭ, увеличение

СОЭ, увеличение

Оглавление
СОЭ, увеличение
Анамнез увеличения СОЭ
Обследования и исследования при повышении СОЭ
Оценка причины повышения СОЭ

Близкие понятия: повышение скорости оседания эритроцитов, ускорение реакции оседания эритроцитов

Феномен оседания эритроцитов был известен еще древним грекам, но не использовался в клинической практике до начала XX века. В 1918 г. Fahraeus обнаружил, что скорость оседания эритроцитов изменяется у беременных; в последующем он выявил, что СОЭ увеличивается и при многих заболеваниях. Westergren в 1926 г. и Wintrobe в 1935 г. разработали методы, наиболее часто используемые в клинической практике для опделения СОЭ. Простота, дешевизна этих методов, а также всеобщее убеждение в их достоверности в качестве скрининг-теста для выявления активного заболевания привели к их широкому распространению. Впрочем использование определения СОЭ ограничивается трудностью интерпретации ее результатов. Неясно, можно ли считать, что у больного с нормальной СОЭ нет активного заболевания. Трудно также оценить повышение СОЭ в случае, когда у больного нет никаких других симптомов заболевания. Хотя проба СОЭ технически весьма проста и дешева, интерпретация ее результатов остается сомнительной.

Факторы, определяющие СОЭ

Для правильной оценки изменений СОЭ необходимо знать факторы, которые влияют на СОЭ, и ориентироваться в изменении этих факторов при патологических процессах (табл. 1). Оседание эритроцитов происходит за счет того, что относительная плотность эритроцита больше относительной плотности плазмы. По мере того как эритроциты перемещаются вниз, они вытесняют плазму вверх. Таким образом, возникает вертикально направленная сила, тормозящая оседание эритроцитов. В норме восходящие и нисходящие усилия на эритроцит почти уравновешены, поэтому оседание эритроцитов минимально. При патологических процессах эритроциты могут агрегировать. Относительная плотность каждого агрегата в расчете на единицу его объема увеличивается. Поэтому агрегаты начинают опускаться вниз и СОЭ увеличивается. Как правило, факторы, вызывающие агрегацию эритроцитов, повышают и СОЭ, а в присутствии факторов; ингибирующих агрегацию или тормозящих оседание эритроцитов, даже в условиях болезни СОЭ будет нормальной.

1. Факторы, влияющие на интерпретацию СОЭ
Изменение размера и формы эритроцитов
Анемия
Полицитемия
Беременность или прием пероральных контрацептивов
Нестероидные противовоспалительные препараты
Повышение содержания липидов в крови
Повышение содержания желчных кислот в крови

Агрегация эритроцитов в норме не наблюдается. Поверхность каждого эритроцита имеет отрицательный заряд, что вызывает силы отталкивания между клетками. При заболеваниях на поверхности клетки образуется большое количество крупных асимметричных молекул белка, например фибриногена или γ -глобулина, которые ослабляют отталкивающие силы и способствуют агрегации. Многочисленные воспалительные заболевания, как острые, так и хронические, сопровождаются повышением концентрации фибриногена. Уровень γ-глобулина также может повышаться при многих воспалительных процессах. Значительные изменения СОЭ, вызванные избытком γ-глобулинов плазмы, обычно наблюдаются при лимфопролиферативных заболеваниях. Для агрегации эритроцитов необходимо не только наличие крупных асимметричных молекул белка, но и сохранение размера и формы эритроцита в норме. Нарушение размера и формы эритроцитов может помешать образованию «столбиков» эритроцитов. Отмечено, что анизоцитоз, пойкилоцитоз, сфероцитоз, акантоцитоз, гипохромия угнетают агрегацию эритроцитов. Полицитемия, повышение концентрации желчных солей в плазме, использование нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов могут создавать ложнонизкую СОЭ. Ложное увеличение СОЭ наблюдается при анемии, азотемии, повышении уровня холестерина в плазме.
Таким образом, нарушать результаты пробы СОЭ и затруднять ее интерпретацию могут не только методические ошибки, но и многие физиологические факторы.

Методика определения СОЭ

Прежде чем интерпретировать результаты исследования, важно знать, как проводится определение СОЭ и какие факторы влияют на его результаты. Как указано выше, для этой цели обычно используют метод Westergren или Wintrobe1*. Результаты и нормальные показатели для этих методов различны и невзаимозаменяемы.

*Также в России СОЭ определяется по методу Панченкова с использованием специальных стеклянных пипеток с делениями от 0 до 100 мм.

При определении СОЭ методом Westergren 2 мл венозной крови набирают в пробирку, содержащую 0,5 мл цитрата натрия. Цилиндрическую трубку Westergren заполняют кровью до уровня 200 мм и помещают вертикально в штатив. Через 1 ч измеряют расстояние от верхней границы столбика плазмы до верхней границы столбика эритроцитов. Это расстояние и является СОЭ, выраженной в мм/ч. При методе Wintrobe кровь не разводят, а после добавления антикоагулянта помещают в маркированную градуированную трубку длиной 100 мм и исследуют через 1 ч аналогичным образом, выражая СОЭ в мм/ч.

Метод Westergren более распространен и одобрен Международным комитетом стандартизации гематологических исследований. К недостаткам метода Wintrobe относятся низкая воспроизводимость результатов и искусственное ограничение крайних значений при патологии СОЭ. Длина трубки Wintrobe составляет только 100 мм, поэтому при СОЭ более 60 мм/ч результат становится недостоверным из-за закупоривания трубки осевшими эритроцитами. Кроме того, из-за малого сечения трубки Wintrobe может нарушаться воспроизводимость результатов исследования. Технические источники ошибок обоих методов описаны в специальной литературе. В некоторых лабораториях предприняты попытки корректировать результаты пробы СОЭ при анемии; впрочем целесообразность таких факторов коррекции остается противоречивой.

Нормальные значения СОЭ

Какую величину СОЭ следует считать патологической? Для правильного ответа на этот вопрос необходимо знать, каким образом выбраны границы нормы для СОЭ. Клиницисты часто полагают, что СОЭ помогает дифференцировать больных людей от здоровых. Однако границы нормы СОЭ определены статистически по исследованиям групп людей с предположительно хорошим состоянием здоровья. Для этого, в частности, выделяют и обследуют популяцию здоровых (нормальных) лиц. Верхнюю границу нормы обычно устанавливают так, чтобы 90—95% результатов, полученных у «здоровых», находились ниже этой границы. Таким методом удается разделить обычные (нормальные) результаты анализов от необычных (патологические), однако отличить на основании этой пробы здорового человека от больного, разумеется, нельзя. Даже если исходить только из методики определения нормальных границ СОЭ, оказывается, что у 5—10% здоровых лиц имеется ненормальная СОЭ, несмотря на отсутствие болезни.

Определение верхней границы «нормы» СОЭ еще более затрудняется тем, что даже среди популяции здоровых лиц в различных ее подгруппах «нормы» СОЭ различны. У женщин нормальный уровень СОЭ выше, чем у мужчин, а у пожилых людей — выше, чем у молодых. Более того, даже у отдельно взятого здорового индивида с возрастом увеличивается СОЭ. И наконец, выбор границ «нормы» СОЭ затрудняется индивидуальной вариабельностью этой величины. Выбранный априорно уровень «нормы» в лучшем случае может дать информацию о распространенности наблюдаемого у отдельного субъекта уровня СОЭ. Если предполагается использовать определение СОЭ для дифференцирования здоровых лиц, заболевших какой-то определенной болезнью, то, как правило, необходимы дополнительные исследования СОЭ с использованием соответствующих методов клинической эпидемиологии.

Клиническое применение

Определение СОЭ широко использовали в клинике для многочисленных скрининг-тестов, для диагностики и контроля состояния больного. Некоторые врачи, например, назначают эту пробу всем больным в надежде обнаружить скрыто протекающее заболевание. Другие определяют СОЭ только у больных с неспецифическими симптомами, рассчитывая с помощью этого теста дифференцировать функциональные нарушения от органических. Обычно клиницисты, использующие анализ СОЭ, независимо от цели исследования считают нормальный результат пробы обнадеживающим, а патологический результат воспринимают как основание для дальнейшего более подробного обследования. К сожалению, достоверность данных СОЭ при таком подходе не доказана. По данным литературы, оказывается, что у значительного числа больных с ограниченными и потенциально излечимыми злокачественными заболеваниями СОЭ может быть менее 20 мм/ч. С другой стороны, у некоторых людей с очень высокой СОЭ (100 мм/ч или более) даже ири тщательном и длительном обследовании можно не обнаружить признаков заболевания. Проблема чувствительности, специфичности и диагностических возможностей определения СОЭ в конкретных клинических ситуациях требует дальнейшего исследования.

Для того чтобы выяснить диагностические возможности анализа СОЭ, ряд исследователей изучали больных с крайними изменениями СОЭ. Zacharski и Kyle исследовали 263 больных с показателем СОЭ 100 мм/ч и более в клинике Мейо и у 58% из них обнаружили злокачественные заболевания. Согласно этим данным, определение СОЭ можно рассматривать как эффективный метод выявления больных со злокачественными заболеваниями. Однако если проанализировать всю популяцию амбулаторных и стационарных больных, то окажется, что среди лиц с очень высокой СОЭ лишь 11—23% страдают злокачественными опухолями (табл. 2). У большей части больных со злокачественными заболеваниями и значительным ускорением СОЭ наблюдались метастазы. У многих больных повышение СОЭ сопровождало инфекционный процесс или системное заболевание соединительной ткани. У небольшой части больных с высокой СОЭ не было обнаружено патологии. У большинства больных с высокой СОЭ оказалось заболевание, вполне поддающееся диагностике, хотя причинная связь их с увеличением СОЭ не всегда была ясна. Несмотря на результаты данной работы, целесообразность использования СОЭ в качестве скрининг-теста или диагностического метода продолжает оставаться предметом дискуссий.

Нередко СОЭ использовали для контроля течения заболевания и реакции на терапию. Например, у больных с остеомиелитом проводили серийные анализы СОЭ для выявления клинической реакции на лечение. Некоторые авторы предлагали контролировать активность ревматоидного артрита и других коллагеновых заболеваний по уровню СОЭ. Уменьшение СОЭ свидетельствовало, по их мнению, о наступлении клинического улучшения, а повышение — о рецидиве. В качестве метода контроля за течением заболевания СОЭ до сих пор находит довольно широкое применение.



 
« Снижение массы тела   Спленомегалия, диагноз »