Начало >> Болезни >> Диагноз >> Выделения из соска

Выделения из соска

Оглавление
Выделения из соска
Анамнез
Физикальное обследование
Диагностические исследования
Оценка и диагностический подход

Близкие понятия: галакторея, кровянистые выделения из соска

Молоко — это естественный секрет молочной железы, содержащий лактозу. Нередко по внешнему виду бывает трудно определить, являются ли выделения из соска молоком. Патологическая секреция молока называется галактореей. Кроме того, встречаются серозные, мутные, серозно-кровянистые и геморрагические выделения из сосков. Из свищей при хронических абсцессах молочной железы может выделяться гной. При поверхностных повреждениях соска или другой части груди выделяется экссудат.

Выделения, содержащие молоко (галакторея)

Галакторея, не прекращающаяся после рождения ребенка и сопровождающаяся аменореей, получила название болезни Фроммеля или синдрома Киари — Фроммеля. Синдром аменореи — галактореи может быть не связанным ни с беременностью, ни с гиперпролактинемией. Если галакторея не связана с родами, а сочетается с опухолью гипофиза, ее называют синдромом Форбса — Олбрайта. В случаях, когда нет указаний на опухоль гипофиза, она называется синдромом Аргонц—Дель-Кастильо. Эти описательные термины представляют главным образом исторический интерес. В настоящее время известно, что нарушения гипоталамической и гипофизарной функции могут проявляться по-разному, не следует путать клиническую картину с диагнозом заболевания.

Эпидемиология

Менингиомы области турецкого седла, краниофарингиомы и другие опухоли мозга могут сопровождаться галактореей . Галакторея также может быть вызвана диффузными поражениями мозга типа травматической энцефалопатии и туберозного склероза. Описаны случаи, когда галакторея, по-видимому возникала е связи с заболеваниями и поражениями кожи в области грудной клетки, таким как саркоидоз, опоясывающий лишай; после удаления татуировки, торакотомии, лапаротомии и даже вследствие раздражения подмышечной впадины костылем.

Галакторею обычно относят к заболеваниям эндокринной системы. Чаще всего среди опухолей гипофиза причиной галактореи считают пролактинсекретирующую аденому, однако имеются сообщения о связи галактореи с хромофобными аденомами, аденомами, секретирующими тиреотропный гормон (ТТГ) и с болезнью Кушинга. Галакторея может вызываться и другими эндокринными опухолями, такими как феминизирующие опухоли надпочечника и опухоли гранулезных клеток. Редкими причинами галактореи являются различные опухоли, продуцирующие гормонально-активные вещества или вещества, блокирующие рецепторы, например, овсяноклеточный рак, хориокарцинома, гипернефрома, пузырный занос, тератома яичника и миелома. Галакторея часто сопровождает синдром поликистоза яичников как клиническое проявление или как осложнение лечения медроксипрогестеронацетатом.

Функция щитовидной железы оказывает большое влияние на лактацию. Появление галактореи может помочь поставить диагноз спонтанного гипотиреоза у женщин в период перед наступлением менопаузы. Галакторея может вызываться и гипертиреозом, в частности гипофизарным ТТГ-тиреотоксикозом.
Галакторея у мужчин зловещий симптом. У мужчин с опухолями гипофиза галакторея маловероятна на ранних стадиях за болевания и поэтому при появлении этого симптома прогноз болезни неблагоприятен. У мужчин галакторея может быть первым признаком акромегалии, Галакторея может возникнуть при дисфункции яичек, как первичной, так и развившейся в результате химиотерапии. В сущности галакторея у мужчин не вызывает опасений только, если она развивается в период восстановления после голодания (иногда на фоне переедания) или в связи с приемом лекарственных препаратов (табл.).

Лекарственные препараты, способные вызывать галантерею

Общее название

Торговое название

Механизм действия

Фенотиазиновые  и  прочие  антипсихотические
препараты

 

Блокада допаминергиче-
ских рецепторов

Хлопромазин

Торазин, Промапар, Аминазин

Прохлорперазин

Компазин

Трифтазин

Стелазин

Фторфеиазин

Проликсин,     Пермитил,

 

Тримепразин

Флуфеназин

 

Темарил

Тиоридазин

Мелларил

Галоперидол

Галдон

Молиндон

Мобая

Антидепрессанты

 

 

Имипрамин

 

Тофранил,      Жанимин, СК-промин

 

Не изучен

Амексапин

Асендин

Возможно,  блокада  допаминергических     рецепторов

Амитриптилин

Элавил, Эндеп, Амитид,

Не изучен

 

Доксепин

Триптизол

 

 

Синекван, Адалин

Не изучен

Бензодиазепины

Либриум,        СК-лиген,

 

Не изучен

Хлордиазепоксид

Либриум,        СК-лиген,
А-поксид, Элениум

 

Хлордиазепоксид

 

 

Диазепам

Валиум, Седуксен, Реланиум

Не изучен

Амфетамины

 

 

Амфетамин

 

Бензедрин

 

Не доказан в отношении
галактореи, но вызывает гинекомастию

Декстроамфетамин

Декседрин

 

Метамфетамин

Дезоксин

 

Амфетамин-комплекс

Бифетамин

 

Гипотензивные

 

 

Метилдопа

Альдомет

Не изучен

Резерпин

Серпазил,  Сандрил, Резерпоид

Истощение  запасов  допамина

Раувольфия

Раудиксин, Раунатин

Истощение   запасов допамина

Гормональные препараты

 

 

 

Эстрогены

Премарин, Оген

 

 

Премарин, Оген

 

У мужчин   стимулирует
синтез и секрецию про-
лактина

Тамоксифен

Нольвадекс

Не изучен, наблюдается
у   женщин,    больных
раком молочной желе-зы перед менопаузой

Контрацептивы

 

 

 

 

Различные таблетирован-
ные препараты

Не   изучен,   встречается
на фоне и после курсов
приема

Медроксипрогестерон

Депо-Провера

 

Не изучен

 

 Прочие препараты Метоклопрамид
Мепробамат    (анксио-литик)
Верапамил      (блокатор кальциевых каналов)
Циметидин      (блокатор Н2-гистаминорецепто-ров)
Изониазид     (противотуберкулезный препарат)

 

Реглан, Церукал
Экванил, Мильтаун, СК-бамат
Изоптин, Финоптин, Калан
Тагамет
Нидразид, Никонил

 

Блокада  допаминергиче-
ских рецепторов
Не доказан
Возможно, внутриклеточная гипокальциемия
Не изучен
Не изучен

 

Галакторея у детей указывает на серьезное эндокринное заболевание. Секреция молока у детей до полового созревания возможна в случае значительного увеличения уровня эстрогенов и пролактина. У грудных детей это явление получило название «ведьмино молоко» (hexen-milch — нем.). Через несколько недель после рождения этот кратковременный эффект, вызванный воздействием гормонов материнского организма и плаценты, исчезает.

Физиология

Молочную железу справедливо называют зеркалом эндокринной системы [23]. Основной гормон, действующий на ткань молочной железы, пролактин, филогенетически самый древний среди полипептидных гормонов. Его можно было бы назвать «гормоном жизни», так как он существовал и управлял вскармливанием и размножением еще до филогенетического развития молочных желез, у земноводных пролактин участвует в адаптации к водной и наземной среде обитания, у рыб — в регуляции нереста.

У человека пролактин обладает тонким, многообразным и, иногда, разнонаправленным действием. Уровень секреции пролактина варьирует в течение суток, например он значительно повышается во время сна в фазу быстрых движений глазных яблок (REM-фаза) и также увеличивается под влиянием стресса. Содержание пролактина выше в начале лактации, однако по мере продолжения лактации часто снижается до нормы. Его влияние на ткань грудной железы определяется действием других гормонов, в частности эстрогенов. Беременность вызывает значительную активацию лактотропных механизмов гипофиза, тем же действием обладают противозачаточные препараты и другие хронические стимуляторы гипофизарной системы. Пока еще не ясно, способствует ли подобная стимуляция развитию пролактин-секретирующих аденом и насколько обратим этот процесс.

Большинство исследователей связывают причину галактореи с гипоталамусом, в особенности когда обычные причины галактореи обнаружить не удается. Действительно, гипоталамус — основной регулятор тройных функций гипофиза. Нейроэндокринный медиатор допамин оказывает на секрецию пролактина парадоксальное действие, предположительно за счет стимуляции выделения пролактин-ингибирующего фактора (ПИФ) в гипоталамусе; этот фактор затем переносится в гипофиз по воротной системе кровообращения гипофиза. Повышение уровня пролактина при пролактин-непродуцирующих опухолях гипофиза, а также при краниофарингиомах, синдроме «пустого турецкого седла» и в прочих сложных случаях, вероятно, можно объяснить нарушением секреции или переноса ПИФ. Лекарственные препараты производные фенотиазина и трициклических аминов блокируют рецепторы допамина в гипоталамусе и приводят к появлению галактореи. Резерпин и его аналоги истощают запасы допамина в головном мозге. Продукты метаболизма некоторых препаратов, например дигиталиса, могут блокировать рецепторы допамина.

Считается, что появление галактореи после родов и лактации, а также в результате стресса или кожной стимуляции обусловлено нарушением нейроэндокринного равновесия гипоталамо-гипофизарной системы. Часто она самопроизвольно исчезает или устраняется с помощью бромокриптина или других средств, стимулирующих допаминергические рецепторы гипоталамуса.

Выделения, не содержащие молоко

Выделения из соска, не содержащие молоко, обычно указывают на доброкачественный характер заболевания. Для постановки правильного диагноза в данном случае необходимо тщательное обследование больного. Основными заболеваниями молочных желез, при которых больных беспокоят выделения из соска, являются кистозная мастопатия, расширение протоков, внутрипротоковый папилломатоз и рак. Если судить по специально подобранным группам больных с выделениями из соска, количество злокачественных новообразований составляет 10% и более. Однако большая часть таких сообщений страдает тенденциозностью, так как они исходят либо из учреждений, специализирующихся на лечении рака, либо содержат сведения о больных с явными опухолями молочной железы, при которых наблюдались выделения из соска. Если в эту группу включить также большое количество женщин с выделениями из соска, получающих лечение только у терапевта, то частота рака в качестве причины выделений составит менее 1%. Поэтому не следует заниматься гипердиагностикой и гипертерапией, просто нужно всегда помнить о возможности рака и тщательно обследовать каждую больную
с выделениями из соска с тем, чтобы полностью исключить этот диагноз.

Гнойные выделения

Настоящие гнойные выделения из самого соска обычно нетипичны. Мутные, густые выделения из соска, как правило, содержат не гной, а загустевшие продукты распада клеток, образующиеся при расширении молочных протоков. Выделение гноя чаще бывает заметно у края ареолы, где обычно располагается дренажное отверстие эпителизированного хронического абсцесса небольшого размера. В любом месте молочной железы, чаще в складке под грудью, могут возникать аденомы сальных желез, которые инфицируются, вскрываются и образуют хронические наружные гнойные свищи.

Экссудаты

Как правило, экссудат выделяется из поверхностных повреждений кожи молочной железы, которые ничем не отличаются от аналогичных повреждений другой локализации. Особое место занимает болезнь Педжета, при которой нарушается целостность эпителия соска вследствие инвазии злокачественными клетками и экссудат выделяется всей поверхностью соска. Основную опухоль, обычно внутрипротоковый рак, иногда клинически бывает трудно обнаружить.



 
« Боль в животе острая   Гастростаз »