Начало >> Статьи >> Документация >> Оформление истории болезни стационарного больного в педиатрии

Оформление истории болезни стационарного больного в педиатрии

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ И ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни является основным документом, отражающим состояние больного, проводимую ему терапию, а также всю работу врача, направленную на его лечение.
Первая страница истории отражает паспортную часть. В день поступления больного должны быть заполнены все графы. Клинический диагноз должен быть выставлен не позже, чем через 3 дня с момента поступления больного в отделение. Ему предшествует предварительный диагноз в день поступления. В дальнейшем все изменения и дополнения в клиническом диагнозе должны быть датированы.
Заключительный диагноз выставляется при выписке больного из отделения. Формулировка диагноза должна соответствовать основной номенклатуре заболеваний. При этом должен быть выделен основной диагноз заболевания, обуславливающий тяжесть состояния ребенка, осложнения этого заболевания и диагноз, сопутствующий заболеванию, определяющий фон для лечения основного заболевания.
При приеме ребенка в отделение врач собирает анамнез у матери, при этом использует сведения, представленные в выписке из больницы или поликлиники.
В дальнейшем у матери ребенка собираются дополнительные сведения, необходимые для правильной оценки состояния ребенка и оформления диагноза. Статус заполняется по принятой в больнице схеме, при этом должно быть четко описано состояние всех органов и систем.
Первичное заключение должно быть написано после данных первичного осмотра, в нем должно быть проведено обоснование диагноза на основании данных анамнеза и данных осмотра, намечен план обследования и лечения больного.
Дневник ежедневно заполняется в истории болезни. В нем динамично должны быть отражены все изменения в состоянии больного.
При описании систем и органов необходимо фиксировать патологические изменения и их динамику.
Если в состоянии больного происходят изменения, особенно в тех случаях, когда нарастает тяжесть состояния, после дневника должно быть написано заключение с объяснением причин ухудшения в состоянии ребенка.
Текущие замечания должны быть написаны при внесении изменений в патогенетическую терапию, при назначении сильнодействующих средств.
Изменения в трактовке диагноза должны быть оформлены соответствующим заключением.
Этапный эпикриз, подводящий итог всем изменениям в состоянии больного, а также всем проведенным лечебным мероприятиям, должен быть написан врачом в конце недели.
Расчет литания с определением необходимого объема пищи и проверкой нормы всех ингредиентов проводится 1 раз в 10 дней детям первого года жизни.
Осмотр с зав. отделением или ассистентом должен быть проведен в первые три дня пребывания ребенка в больнице с соответствующим оформлением в истории болезни. Подобные осмотры должны быть оформлены в истории при ухудшении состояния больного.
Консультации специалистов, а также совместные консультации врачей должны быть оформлены в истории болезни в день их проведения.

Передаточный эпикриз оформляется при передаче больного от одного врача к другому.
Выписной эпикриз должен быть оформлен в день выписки больного из больницы. При этом должна быть оформлена выписка из истории болезни для поликлиники.
Все внутривенные вливания, проводимые больному, должны быть записаны на специальном трансфузионном листе истории болезни. Врач должен вести их строгий учет.
График, отражающий все изменения в состоянии больного, проводимую терапию, вес, температуру, четко записывается врачом в каждой истории болезни, в температурном листе.
Все назначенные больному медикаменты и различные процедуры, а также назначения лабораторных исследований оформляются в специальном листе (лист врачебных назначений). Выполнение назначений четко отмечается мед. сестрой. Врач ежедневно должен работать с листом назначений и проводить строгий учет всем лечебным мероприятиям.
Вскармливание назначается также в специальном листе мед. сестры. Врач должен ежедневно контролировать его соответствие для данного больного.
Сведения мед. сестры об основных изменениях в состоянии ребенка за сутки (вес, температура, рвота, аппетит, срыгивание, стул) ежедневно вносятся в температурный лист. Врач должен использовать эти данные при ежедневном заполнении дневника

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

  1. Жалобы больного (или его родителей, если ребенок раннего возраста).
  2. Анамнез болезни (Anamnesis morbi), начало заболевания (острое или постепенное), первые клинические симптомы (боли, кашель, насморк, снижение аппетита, вялость, утомляемость, температурная реакция). Если превалирует болевой синдром, то дается его подробная характеристика (локализация, иррадиация, продолжительность, чем снижается). День обращения за медицинской помощью. Какой был выставлен диагноз, проводилось ли лабораторное обследование, данные анализов, какое проводилось лечение и его эффективность. Если ребенок болен давно, неоднократно обследовался и лечился стационарно, дается краткое описание всех обострений и ухудшений состояния. Чем вызвано последнее ухудшение.

Если ребенок болен инфекционным заболеванием — эпид. анамнез, предполагаемый источник заражения, контакты с больными или реконвалесцентами.

  1. Анамнез жизни (Anamnesis vitae).

Дородовый период: беременность (которая по счету), течение беременности (без токсикоза, с токсикозом, угроза прерывания, лежала на сохранении, с какого срока ....).
Роды срочные (патологические, методом Кесарева сечения, с ранним отхождением околоплодных вод), закричал сразу (после методов оживления, каких).
Ранний послеродовый период: к груди приложили ....; сосал активно (вяло); вес при рождении ...., длина тела ....; пуповина отпала на .... сутки, пупочная ранка не кровила, не гноилась; сделано БЦЖ ....; из роддома выписан на .... сутки.
Период новорожденности протекал (гладко), кожа (чистая), сон, стул, беспокойство, тремор конечностей, подбородка во время пеленания, купания. Прикорм введен.... (в срок). Если смешанное или искусственное вскармливание, то с какого возраста, чем.
Были ли аллергические реакции на смеси, соки, прикормы, каши.
Посещает ли дошкольные (школьные) учреждения. Поведение в коллективе, адаптация к новым условиям, общительность, замкнутость, доброта, агрессивность.
Профилактические прививки. Перенесенные заболевания, в каком возрасте, их течение, лечение.
Наследственные факторы, аллергические реакции на медикаменты, туб. контакты, были ли переливания крови, плазмы.
Настоящий статус больного (Status presens)

  1. Оценка состояния ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).
  2. Реакция на осмотр и окружающую обстановку. Положение, сознание.
  3. Состояние кожных покровов и слизистых (цианоз, акроцианоз, венозная сосудистая сеть, наличие сыпей, гнойничков, мацераций).
  4. Состояние подкожно-жировой клетчатки, ее равномерность, эластичность кожи, тургор тканей, влажность.
  5. Мышечная система, степень ее развития, оценка мышечной силы, тонус мышц, двигательная активность.
  6. Лимфоузлы, их величина, болезненность, подвижность, консистенция.
  7. Костная система. Суставы, их форма, объем движений. Форма головы (для детей первого года — размеры родничка, состояние швов). Зубы, их количество (состояние). Грудная клетка: форма, положение ребер, грудина, реберные четки, нижняя апертура. Позвоночник, конечности (искривления, какие).
  8. Органы дыхания. Ритм дыхания, частота, участие вспомогательной мускулатуры, глубина дыхания. Соотношение фаз вдоха и выдоха Пальпация грудной клетки (эластичность, ригидность, болезненность). Перкуссия (звук легочный, притупления, коробочный оттенок, тупость, тимпанит). Аускультация (дыхание пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, не проводится). Наличие хрипов (их тембр — низкотональные, высокотональные, крепитация; влажные, их калибр — мелко-, средне-, крупнокалиберные).
  9. Сердечно-сосудистая система. Область сердца (не изменена, выбухает). Патологическая пульсация сосудов. Верхушечный толчок, его сила, площадь. Границы относительной сердечной тупости (верхняя, правая, левая). Аускультация: звучность тонов, их соотношение на верхушке, нижней трети грудины, на основании сердца; ритм сердечных тонов; наличие систолического (диастолического) шума, его локализация, зона проведения; изменение тембра шума в зависимости от положения тела и физической нагрузки. Пульс, артериальное давление.
  10. Органы пищеварения. Аппетит, тошнота, рвота (срыгивание). Форма живота, размеры, участие в акте дыхания. Пальпация поверхностная, глубокая (болезненная, безболезненная, кожная гиперестезия). Мышечная защита во время пальпации. Симптом Менделя. Пальпация печени, ее размеры по Курлову, симптомы Ортнера, Кера, Лепине. Язык, десны. Частота и консистенция стула.
  11. Органы мочевыделения. Пальпация почек. Симптом Пастернацкого. Диурез. Цвет мочи, кратность мочеиспусканий, дизурические расстройства.
  12. Центральная нервная система Сознание, адекватность, рефлексы. Слух, зрение.
  13. Вегетативная нервная система (потливость, дермографизм, сухость кожи, мраморность рисунка кожи, похолодание конечностей, сон, температурная реакция на инфекции, переносимость душных помещений, физическая и умственная активность, склонность к тахикардии, брадикардии).
  14. Оценка полового созревания: МеМа 0 (0, 1, 2).
  15. Предварительное заключение (или обоснование предварительного диагноза).

На основании жалоб на .... (перечисляются основные жалобы), длительности заболевания (заболел остро или болен .... месяцев, лет), объективных данных (основные патогномоничные симптомы), принимая во внимание лабораторные, рентгенологические и др. данные (если они проводились), складывается впечатление, что имеет место .... (DS)
В то же время, на основании наличия (увеличенных лимфоузлов, гипертрофии миндалин, изменений в сердце, на ЭКГ .... и т.д.) выставлен сопутствующий диагноз: ....
Если есть еще какие-либо субъективные и объективные данные, не относящиеся к основному заболеванию, производится обоснование второго (третьего) сопутствующего диагноза.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Анализ крови (клинический в динамике, биохимический: АЛТ, ACT, билирубин).
  2. Анализ мочи (общий, по Нечипоренко, проба по Зимницкому).
  3. ЭКГ, ФКГ.
  4. ФГДС (по показаниям).
  5. УЗИ почек, печени (по необходимости).
  6. Копрограмма.

и т.д.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

  1. Антибактериальная терапия.
  2. Дезинтоксикационная терапия.
  3. Гипосенсибилизирующая терапия.
  4. Нестероидные противовоспалительные препараты.
  5. Иммунозаместительная терапия.

СХЕМА ДНЕВНИКА

Состояние, его тяжесть, чем обусловлена. Изменения за сутки. Спокоен, беспокоен, какой аппетит.
Съедает ли суточную норму.
Срыгивает или нет. Наличие рвоты.
Состояние верхних дыхательных путей.
Частота дыхания. При наличии одышки указать ее характер.
Данные о перкуссии, аускультации легких.
Границы сердца следует отмечать при врожденных пороках сердца.
Состояние зева. Пальпация органов брюшной полости.
Характеристика стула.
Характеристика мочеиспускания.
Состояние нервной системы (описывается динамически, при возникновении или исчезновении тех или иных патологических симптомов и физиологических рефлексов).
Один раз в неделю должен быть описан развернутый статус ребенка
Дневник должен быть написан динамически, в основном должна быть прослежена динамика патологических симптомов.
В дневнике обязательно отражаются лабораторные исследования, их интерпретация, а также обоснование смены препаратов в листе врачебных назначений. В конце дневника обосновывается необходимость консультации узких специалистов или консилиума.

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ КОНСУЛЬТАЦИИ

Запись консультации проводится либо непосредственно консультантом, либо лечащим врачом.
В записи отражается степень тяжести ребенка, объективные данные с подробным описанием патологических симптомов и их интерпретация, трактовка лабораторных анализов и результатов инструментальных исследований. Четко записывается высказанное мнение по диагнозу и лечению. Если диагноз окончательный, то он расписывается соответственно классификации. Затем четко расписываются рекомендации по лечению и дальнейшему клиническому обследованию.
Подпись консультанта

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Клинический диагноз должен быть обоснован не позже 3-4 дней пребывания ребенка в стационаре. В обосновании наиболее четко и кратко отражаются жалобы больного на день поступления, давность заболевания и динамика основных симптомов, результатов лабораторно-инструментальных исследований, которые четко подтверждают данное заболевание. Диагноз ставится с учетом принятых классификаций.
Обоснование сопутствующих заболеваний и осложнений проводится аналогично, после основного диагноза.
Если результаты лабораторных анализов по какому-либо заболеванию задерживаются, то обосновывается предварительный диагноз.

СХЕМА ЭТАПНОГО ЭПИКРИЗА

Ребенок .... (фамилия, имя), возраст .... находится на лечении с ....
числа в .... отделении. Поступил с жалобами ......................  Заболел .... При
поступлении объективно было обнаружено (перечисляются патогномоничные симптомы)...., при лабораторно-инструментальном обследовании обнаружено
в анализах крови......... мочи ...., биохимическом анализе крови ...., УЗИ
...., что позволило выставить клинический диагноз: ....
На основании дополнительных исследований (каких) выявлено сопутствующее заболевание.
За время пребывания в отделении проведено лечение (перечислить препараты без дозы). На фоне лечения наступила положительная динамика (или ее нет). Ребенок консультирован (кем).
Остается в отделении для дальнейшего курса лечения.
Подпись.

СХЕМА ВЫПИСНОГО ЭПИКРИЗА

  1. Ф.И.О.....
  2. Возраст ....
  3. С какого по какое число, месяц находится в данном отделении
  4. Диагноз направившего учреждения ....
  5. Диагноз клинический:

а)   основной ....
б)   сопутствующий ....,
в)   осложнения ....

  1. Проведенные обследования: анализы при поступлении и при выписке, бак.анализы, контрольные бак.авализы после лечения. Если они не проведены, указать причину.
  2. Проведенное лечение: с точным указанием дозы и продолжительности (в числах) курсов антибактериальных средств и гормонов и указанием других средств лечения (подробно — в справке, основные принципы лечения — в эпикризе).
  3. Динамика состояния больного на фоне проводимого лечения.
  4. Состояние на день выписки или перевода.
  5. Рекомендации в лечении и обследовании (анализах).
  6. Наличие контактов.

Лечащий врач
Зав. отделением

ПРИМЕЧАНИЕ

Содержание эпикриза должно включать в себя основные положения:

  1. Поступление больного в стационар (дата заболевания, дата направления в стационар, диагноз направившего учреждения, откуда направлен ребенок и в каком состоянии).
  2. Порядок установления диагноза и окончательная его трактовка.
  3. Описание клинической симптоматики заболевания при поступлении и в день выписки. Форма болезни, осложнения. Лабораторные данные в динамике.
  4. Вторичные инфекции.
  5. Терапия (конкретно: какие препараты, в какой дозе, сколько дней).
  6. Исход заболевания и состояние больного на день выписки.
  7. Рекомендации для участкового врача (педиатра).
 
« Оснащение процедурного кабинета   Предстерилизационная очистка медицинских изделий »