Начало >> Статьи >> Литература >> Анестезиологические аспекты перинатальной физиологии

Почки - Анестезиологические аспекты перинатальной физиологии

Оглавление
Анестезиологические аспекты перинатальной физиологии
Контроль дыхания, его работа
Сердце и кровообращение
Контроль температуры
Гематология
Нервная система
Почки
Изменения КОС, экстраренальные факторы влияния на метаболизм
Нормальный обмен воды и электролитов
Обменные процессы
Эндокринный и метаболический ответ на операционную травму
Лекарственные препараты, кислотно-основное состояние

Почки плода

Хотя экскреторные и регуляторные потребности плода полностью обеспечиваются плацентой, тем не менее, к 3 месяцу внутриутробного развития почки плода начинают выделять дилюированную мочу. Известна только одна функция почек плода — поддержание объема амниотической жидкости. При ренальной агенезии нередко развивается олигогидрамнион и компрессионные деформации. При дефиците амниотической жидкости, в случаях отсутствия почек, может иметь место нарушение созревания легких, с последующим развитием пневмоторакса или легочной гипоплазии. Собственно, «больших требований» плод к почкам не предъявляет, поскольку дети, родившиеся без почек, имеют нормальную мочевину. И только после рождения почки становятся органом, осуществляющим выведение азотистых шлаков и начинают играть важную роль в стабилизации объема, осмолярности и химического состава внеклеточной жидкости.
Почки новорожденных, несмотря на свою некоторую незрелость, выполняют те же задачи, что и почки взрослых. Определенный отпечаток на их функцию накладывают высокие темпы роста ребенка в течение первого года. Примерно 50% пищевого азота у новорожденных инкорпорируется во вновь синтезируемые ткани и клетки, поэтому почки, как бы, работают наполовину от своей экскретной возможности. Почки достаточно хорошо справляются со своими функциями в режиме нормальной работы, но запаса функционального резерва при стрессовой ситуации (тяжелая дегидратация, перегрузка водой или солями, травма, ацидоз) явно недостаточно.
В раннем неонатальном периоде клубочки почек новорожденного по своим размерам уступают таковым у взрослых, однако их фильтрационная поверхность по отношению к массе тела одинакова. Канальцы недостаточно развиты анатомически и могут не достигать медуллярной части органа.

Скорость гломерулярной фильтрации и почечного плазмотока

Достаточно сложно дать сравнение этих почечных функций у новорожденного и взрослого. Если оценивать указанные показатели, выражая их на м2 поверхности тела, поскольку это в большей степени приближается к основному обмену веществ, то скорость гломерулярной фильтрации (СГФ) снижена и достигает взрослого уровня лишь на втором году жизни. Скорость почечного плазмотока (СПП) со 150 мл/1,73 м2мин в период новорожденности к году жизни достигает взрослых показателей — в среднем 600 мл/1,73 м2 мин. Анализируя эти показатели, можно было бы думать о явно функциональной недостаточности почек новорожденных, что никак не вяжется с практикой. Поскольку соотношение поверхность-масса тела у новорожденного в три раза больше, чем у взрослого, можно думать о том, что брать в основу сравнения просто поверхность тела не совсем корректно в данном случае. Мочевина распределяется во всех секторах организма равномерно и, очевидно, она может лучше выражать клиренс на единицу общей воды организма и одновременно функцию СГФ, от которой зависит клиренс. Проведя несложные расчеты, мы получим, что только в первую неделю жизни клиренс мочевины несколько ниже, чем у взрослых. К 1-2 мес жизни клиренс мочевины такой же, как и у взрослых, а к 2 годам значительно выше. Дело в том, что в 2 года ребенок для своего полноценного развития получает белка на 1 кг общей воды организма в 2-3 раза больше, чем взрослый. Сравнительно небольшое количество белка идет на рост и развитие, остальное в виде шлаков выводится с мочой и отсюда такой активный клиренс мочевины.
Независимо от сравнительных характеристик, следует иметь в виду, что в течение первой недели жизни СГФ, СПП и тубулярная реабсорбция развиты недостаточно. Кортикальная перфузия снижена, сосудистое сопротивление почек повышено. В связи с этим, очевидно, связаны венозные почечные тромбозы у новорожденных на фоне тяжелой дегидратации или асфиксии новорожденных. Почки новорожденных плохо реабсорбируют аминокислоты и бикарбонат. С другой стороны, низкая СГФ предохраняет почки от гиперперфузии, потерь воды и натрия, особенно при водной нагрузке.

Концентрационная функция и разведение

Способность концентрировать мочу в ответ на водные ограничения у новорожденных развита в меньшей степени, чем у взрослых. Концентрационная способность почек в первую неделю жизни достигает лишь 600 мосм/л, и даже при ограниченном поступлении воды в период первых трех дней жизни осмолярность мочи не превышает 500 мосм/л. Это в большей степени зависит от низкой скорости экскреции мочевины по отношению к растворителю, чем от дефекта тубулярной реабсорбции. Концентрация растворов, не содержащих мочевину, протекает идентично, как и у взрослых.
В первые 48 часов жизни новорожденные не отвечают диурезом на водную нагрузку.

Натрий

Почки новорожденного, особенно недоношенного, плохо задерживают натрий. Они теряют в три раза больше натрия, чем доношенные. Вот почему гипонатриемия у них встречается весьма часто.
При натриевой нагрузке экскреция его также недостаточна. Она растет с 1,5 ммоль/1,73 м2 час при рождении, достигая нормального взрослого уровня 15-16 ммоль/1,73 м2 час к годовалому возрасту.

Калий

Калий плазмы повышен при рождении, но новорожденные его хорошо толерируют. Даже такой высокий уровень, как 10 ммоль/л может не вызывать изменений на ЭКГ и не требует специального лечения. В течение 48 часов после рождения калий постепенно снижается в основном за счет перемещения в клеточный сектор при нормализации КОС, а не в связи с ренальной экскрецией.



 
« Анемии   Аритмии сердца (1) »