Хронические лейкозы - Гемобластозы

Оглавление
Гемобластозы
Острые лейкозы
Особенности различных форм острого лейкоза
Хронические лейкозы
Лечение острых лейкозов

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Хронический миелоидный лейкоз составляет около 7-15% всех лейкозов. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание развивается обычно в возрасте 30-50 лет, в детском и юношеском возрасте хронический миелоидный лейкоз встречается редко (среди всех больных хроническим миелолейкозом лица в возрасте от 5 до 20 лет составляют лишь 10%). Частота хронического миелоидного лейкоза среди детей составляет 1 случай на 1 млн. детского населения (О. О. Никитин, С. А. Мягкова, 1999).
Течение хронического миелолейкоза можно подразделить на три периода: начальный, период выраженных явлений и терминальный период.
Начальный период определить трудно. Заболевание развивается исподволь, скрыто, нередко обнаруживается случайно при исследовании крови.
Вместе с тем у многих больных «начало» миелолейкоза проявляется более заметно: отмечаются быстро развивающаяся адинамия, необыкновенная утомляемость после физической работы, потливость при малейшем напряжении, субфебрильная температура, боли в левом подреберье (от растяжения капсулы селезенки при сравнительно быстром росте этого органа). Реже невралгические симптомы (инфильтративные радикулиты, ишиальгии).
Увеличение селезенки в начале миелолейкоза скорее исключение, а не правило. Селезенка увеличивается сравнительно медленно; лишь к 2-3-му году болезни она достигает значительных размеров, выступая из подреберья на 6-7 см. Быстрое увеличение селезенки является неблагоприятным признаком болезни с худшим прогнозом.
Период выраженных явлений характеризуется прогрессирующим развитием всех симптомов, связанных с необычайным усилением процессов новообразования и распада лейкоцитов. Происходит гиперплазия селезенки и печени, значительно реже - лимфатических узлов, развивается анемия и прогрессирующий упадок питания.
Спленомегалия - характерный симптом хронического миелолейкоза. Увеличение селезенки часто сопровождается постоянными тупыми болями, возникающими в связи с растяжением капсулы и торпидно текущим ее воспалением. Иногда боли приобретают очень острый характер, иррадируют в живот, левый бок, левое плечо, сопровождаются коллапсом, повышением температуры. Часто в этих случаях аускультативно определяется шум трения селезеночной капсулы, что может встречаться при обширном инфаркте селезенки, кровоизлиянии и спленотромбозе.
Лимфатические узлы в ранних стадиях болезни не увеличены. В период выраженных явлений при некоторых вариантах миелолейкоза наблюдается значительное увеличение узлов, особенно шейных, подмышечных и паховых. Лимфатические узлы при миелолейкозе в отличие от лимфолейкемичских характеризуются значительной плотностью.
Дыхательная система.
В миндалинах и гортани наблюдаются лейкемические инфильтраты. В легких отмечаются лейкемические инфильтрации мелких лимфатических узлов, а в некоторых случаях значительные или обширные инфильтраты напоминающие прикорневую пневмонию.
Желудочно-кишечный тракт.
Анорексия, отрыжка и боли, геморрагические поносы как проявления инфильтрации слизистого и подслизистого слоя желудка и кишечника (чаще при лимфолейкозе).
Мочеполовая система
Иногда первые симптомы болезни проявляются гематурией, метроррагией, меноррагией или, напротив, аменореей.
Кости и суставы.
Уже в начале болезни у половины больных возникают тупые боли в костях (оссалгии). Описываются различные костно-суставные проявления  лейкозов: артралгии, периостальные инфильтраты, субпериостальные кровоизлияния и лейкемические периодонтиты. Последние приводят больных к стоматологу. Вслед за экстракцией зуба развивается кровоточивость из лунки удаленного зуба. Исследование крови, произведенное по этому поводу, впервые устанавливает лейкоз.
Температура.
Повышенная температура при лейкозе является результатом пирогенного действия извращенного метаболизма и распада патологических клеток. Иногда она является единственным ранним симптомом болезни. Температура чаще всего субфебрильная. Она может оставаться такой и в выраженной стадии болезни, если последняя протекает не тяжело. При тяжелых, прогностически неблагоприятных, формах температура приобретает циклический или септический тип. Однако надо иметь в виду, что появление высокой температуры может быть обусловлено присоединением вторичной инфекции (сепсис, туберкулез, пневмония, язвенно-некротические процессы в слизистых оболочках).
Картина крови.
Гематологический диагноз представляет трудности лишь в начальных стадиях болезни. Обращает внимание нейтрофильный лейкоцитоз (12-15 тысяч)  не связанный с какой-либо инфекцией или другой видимой причиной. Уже на ранних этапах болезни при умеренном лейкоцитозе у 25% больных отмечается важный гематологический симптом, а именно заметное увеличение базофилов (до 3-5%) - единственный случай патогомоничного значения базофилии. Как известно, ни при одном патологическом состоянии процент базофилов не увеличивается до таких цифр. Еще более характерно для начала миелолейкоза одновременное увеличение базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Диагноз становится наиболее вероятным при обнаружении в крови миелоцитов.
В период выраженных явлений хронический миелолейкоз характеризуется высоким лейкоцитозом: до 20-40 тысяч, но бывают подъемы до 80-150 тысяч. Лейкограммы при хроническом миелолейкозе могут быть самые разнообразные. Обычно сегментоядерные нейтрофилы составляют от 35 до 70%, метамиелоциты и миелоциты колеблются  от 20 до 40%, промиелоциты - от 10 до 15%, миелобласты - от 2 до 5%.
Как принято считать, известную гематологическую характеристику хронического миелолейкоза дает преобладание зрелых или незрелых лейкоцитарных форм. В типичных случаях (лейкоцитоз до 20-50 тысяч) периферическая кровь почти повторяет состав костного мозга. При тяжелом течении заболевания или терминальном его обострении нарастает число гемоцитобластов, миелобластов и промиелоцитов. Число тромбоцитов обычно увеличено до 300-400 тысяч, причем отмечается высокий процент функционально неполноценных клеток.
Морфология лейкоцитов при хроническом миелолейкозе имеет следующие особенности: часто отмечается либо обильная, либо, напротив, очень скудная зернистость промиелоцитов и миелоцитов. Цитоплазма миелоцитов крайне разнообразна по своим тинкториальным свойствам, нередко она проявляет признаки недозрелости, отличаясь базофилией.
Прогноз. Прогноз при хроническом миелоидном лейкозе зависит от многих факторов. В первую очередь имеет значение, разумеется, фаза заболевания, в которой находится больной. При диагностировании заболевания в начальной или стабильной хронической фазе прогноз значительно лучше по сравнению с фазой акселерации и бластным кризом. Самый неблагоприятный прогноз при развитии бластного криза.
Критерии неблагоприятного прогноза у больных с хроническим миелоидным лейкозом:

  1. спленомегалия (селезенка выступает больше,  чем на 15 см из-под края  реберной  дуги);
  2. гепатомегалия (печень больше, чем на 6 см ниже реберной дуги);
  3. тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 150 х 109/л);
  4. тромбоцитоз (количество тромбоцитов > 500 х 109/л);
  5. лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 100 х 109/л);

• количество бластов в крови больше 1% или количество бластов и
промиелоцитов в крови больше 20%.
Пациенты, имеющие более 4 названных факторов из 6, относятся в группу «плохого» прогноза и продолжительность жизни у них достоверно ниже, чем у тех, кто имеет только один фактор. Плохими прогностическими факторами считаются также базофилия в периферической крови > 15-20% и количество бластов в костном мозге > 5%.
Современная терапия дает возможность на протяжении всей развернутой стадии сохранить хорошее состояние больных и их трудоспособность. В этой стадии они не нуждаются в  госпитализации, а часто и в освобождении от работы. Даже в терминальной стадии на протяжении месяцев некоторые больные сохраняют трудоспособность. Средняя продолжительность жизни больных  ХМЛ составляет сейчас 2,5 года, а у отдельных больных достигает 10-12 лет.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Заболевание встречается почти исключительно у лиц пожилого возраста (55-70 лет). В более молодом возрасте лимфолейкоз встречается исключительно редко, а в детском возрасте вообще не встречается. Мужчины болеют в 2,2 раза чаще, чем женщины.
В течении как ХЛЛ, так и хронического миелолейкоза можно выделить 3 стадии: начальную,  стадию выраженных клинических проявлений и терминальную стадию.
Начальная стадия не имеет патогомоничных клинических признаков. Болезнь часто подкрадывается незаметно, без выраженной клинической симптоматики. В течение долгих месяцев, а иногда и лет больной не предъявляет жалоб. Постепенно появляются слабость, повышенная утомляемость, потливость, похудание. Основным симптомом болезни является увеличение лимфатических узлов, которые при лимфолейкозе эластично-тестоватые, несколько расплывчатые, безболезненные, не спаянные между собой и с кожей, не дают изъязвлений и нагноений. Размеры их в диаметре варьируют от 1 до 5-10 см и более. Аденопатии, как правило, бывают двусторонними, симметричными. Чаще всего поражаются шейные, подмышечные лимфатические узлы, далее в процесс вовлекаются лимфоузлы средостения, брюшной полости и паховые. Медиастинальные лимфатические узлы, выявляемые рентгенологически, появляются к концу болезни почти у всех больных и могут вызвать симптомы компрессии средостения — одышку, кашель, застой в системе верхней полой вены.
Вторым по частоте встречаемости симптомом является умеренно увеличенная селезенка. Она подвижная, гладкая и лишь в 10-20 % случаев имеет громадные размеры (спленомегалическая форма). В терминальной стадии болезни может возникнуть периспленит и инфаркт селезенки. Печень умеренно увеличена. В сердце и легких чаще, чем при миелолейкозе, появляются очаговые пролифераты с соответствующей их локализацией и клинической симптоматикой. К лейкемической инфильтрации нередко присоединяется вторичная инфекция, что объясняется дефицитом иммунной системы. Лейкемическая инфильтрация пейеровых бляшек и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта вызывает поносы, кровотечение вследствие изъязвления кишечной стенки. Иногда, в результате лимфоидной инфильтрации желудка, размеры последнего увеличиваются, а вывернутая слизистая оболочка напоминает поверхность головного мозга с его извилинами. Лимфоидная инфильтрация ограниченного участка слизистой оболочки желудка может имитировать рак желудка.
При поражении мочеполовой системы наиболее частым признаком является гематурия вследствие тромбоцитопении или лимфоцитарной инфильтрации, которая встречается часто, но остается клинически латентной.
Среди гемобластозов хронический лимфолейкоз протекает с самым высоким коэффициентом кожных поражений. По морфологическому составу их делят на специфические, так называемые лейкемиды, и неспецифические. Неспецифические лейкемиды проявляются в виде генерализованной экземы, парапсориаза, пузырчатки, почесухи, herpes zoster (3/4 случаев опоясывающего лишая при лейкозах относятся к лимфолейкозу). К специфическим поражениям относятся лимфоидные инфильтраты кожи и эритродермии. Лимфомы кожи — это округлые эластические болезненные образования. Если они расположены на коже лица, то создают впечатление «львиного лица» и напоминают лепру. Эритродермия характеризуется сухостью кожи; последняя шелушится и зудит, имеет красную окраску, которая держится в течение всей болезни (отсюда, возможно, и французское название таких больных — hommе rouge — красный человек).
Одной из клинических особенностей хронического лимфолейкоза является понижение резистентности больных к бактериальным инфекциям. Склонность к инфекциям объясняется преимущественно недостаточной выработкой антител и лишь в небольшой степени — нейтропенией, которая появляется лишь в конечной стадии болезни.
Клинически иммунная несостоятельность проявляется частыми инфекционными осложнениями: пневмонии с тяжелым, упорным течением; ангины, абсцессы, септические состояния, пиелиты и пиелонефриты.
В последних стадиях болезнь осложняется аутоиммунными процессами, обусловленными появлением антител против антигенов собственных клеток крови. В результате появляется аутоиммунная гемолитическая анемия, могут возникать также аутоиммунные тромбоцитопении.
Ввиду многообразия клинических проявлений  при хроническом лимфолейкозе, принято выделять следующие его варианты:
1. Типичная доброкачественная форма характеризуется генерализованным увеличением лимфатических узлов, умеренной гепатоспленомегалией, лейкемической картиной крови при сохранном состоянии эритроидного и тромбоцитарного ростков, умеренно выраженными инфекционными осложнениями.

  1. Злокачественный вариант. Отличается тяжелым течением ,наличием конгломератов из лимфатических узлов, высоким лейкоцитозом, угнетением тромбоцитарного и эритроцитарного ростков. Часто протекаете инфекционными осложнениями. Наблюдается в сравнительно молодом возрасте.
  2. Спленомегалический вариант. Протекает без увеличения лимфатических узлов. Количество лейкоцитов в норме или понижено в начале болезни, а далее достигает высоких цифр. Сопровождается быстро нарастающей анемией.
  3. Костномозговая форма. Протекает с тотальной лимфатической инфильтрацией костного мозга и характеризуется быстро прогрессирующей анемией и тромбоцитопенией. Лимфатические узлы и селезенка не увеличены.
  4. Кожная форма (синдром Сезари). Характеризуется лимфомами и генерализованной лимфодермией. Протекает с умеренным Т-имфоцитозом (до 35 % в лейкограмме).
  5.  Форма с изолированным увеличением отдельных групп лимфатических узлов (шейных, медиастинальных, брюшных). Протекает с соответствующей клинической симптоматикой.
  6.  Вариант с изолированным поражением слюнных и околоушных желез в сочетании со спленомегалией и геморрагическими осложнениями.

Изменение крови характеризуется высоким содержанием лейкоцитов (до 100x109/л и более). Иногда количество лейкоцитов может быть незначительно выше нормы, а совсем редко — ниже нормы. В лейкоформуле лимфоциты составляют обычно 80-90 % форменных элементов (в основном это зрелые формы лимфоцитов и лишь в 5-10 % — пролимфоциты и лимфобласты). При тяжелом течении лимфобласты нарастают до 50-60 %. При алейкемических формах лейкограмма может быть абсолютно нормальной. Хотя в лейкоформуле нейтрофилы составляют всего 5-10 %, тем не менее и абсолютное количество нередко повышено. Характерным для хронического лимфолейкоза является появление большого количества полуразрушенных ядер лимфоцитов с остатками нуклеол — тени Гумпрехта-Боткина. Количество эритроцитов и тромбоцитов при отсутствии аутоиммунных осложнений сохраняется на нормальных и субнормальных цифрах. При развитии же аутоиммунного гемолиза наблюдается анемия нормохромного типа, ретикулоцитоз.  Может развиться также тромбоцитопения.
В миелограмме больных хроническим лимфолейкозом резко увеличен процент зрелых лимфоцитов, иногда доходящий до тотальной лимфоцитарной метаплазии костного мозга. В сыворотке крови отмечается снижение гамма глобулинов.
Прогноз.  Для хронического лимфолейкоза характерно циклическое течение болезни: периоды ухудшения клинического состояния и картины крови сменяются периодами спонтанной ремиссии. По наблюдениям И.А. Кассирского, примерно 30 % больных, не получая никакой активной терапии, и течение 5-10 лет продолжают свою профессиональную деятельность. Продолжительность жизни у больных этой группы в среднем равна 12-18 годам, некоторые из них прожили 20-30 лет. Средние и более тяжелые формы болезни характеризуются неуклонным прогрессированием, сопровождаются инфекционными осложнениями (сепсис, пневмония, туберкулез и т.д.). В этих случаях течение заболевания тяжелое, обычно без ремиссий; продолжительность жизни больных этой группы составляет в среднем 2-3 года.
Причинами смерти при хроническом лимфолейкозе являются инфекционные осложнения, выраженная  анемия, кровоизлияние в жизненно важные органы и интоксикация, трансформация болезни в гематосаркому. При рациональной терапии, возможно, сохранить трудоспособность этих больных в течение довольно длительного времени



 
« Врожденные пороки сердца   Гипертонические кризы »